代謝減重手術治療肥胖癥患者阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的研究進展

蔣理立，陳億，袁祥，程中*

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）是由于人體在睡眠過程中上氣道阻塞造成氣道阻力增加，使得呼吸開始變得緩慢或者暫停，進而導致反復的缺氧、高碳酸血癥等癥狀。肥胖癥是體內(nèi)脂肪，尤其是三酰甘油積聚過多而導致的一種身體狀態(tài)。體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）是用于評估肥胖癥的良好指標，對于中國人的體型，正常BMI為18.5～24.9 kg/m2，BMI 25.0～29.9 kg/m2為超重，BMI≥ 30.0 kg/m2為肥胖癥，

BMI≥35.0 kg/m2為重度肥胖體型［1］。肥胖癥嚴重威脅著人類健康，包括血脂異常、高尿酸血癥、血液高凝狀態(tài)、高胰島素血癥及糖代謝異常、高血壓、微量清蛋白尿等。伴隨著我國社會經(jīng)濟的快速發(fā)展以及人民生活水平的不斷提高，OSAHS和肥胖癥導致疾病的發(fā)病率呈逐年上升趨勢。代謝減重手術治療肥胖癥和2型糖尿病的臨床療效已得到國際認可，有著良好和持久的減重效果，并且顯著治療代謝紊亂綜合征和控制血糖，由肥胖癥引起的相關并發(fā)癥也能得到顯著的緩解。術前伴發(fā)OSAHS的肥胖癥患者接受代謝減重手術，術后OSAHS癥狀得到有效改善甚至治愈，但具體機制不詳，本文就目前代謝減重手術治療肥胖癥患者OSAHS的相關研究做一綜述。

1 肥胖癥與OSAHS

1.1 肥胖癥 據(jù)2015年國家衛(wèi)生和計劃生育委員會公布的中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報告數(shù)據(jù)顯示，2002—2012年，我國成年人超重和肥胖癥比例已分別由22.8%和7.1%增至30.1%和11.9%，增幅高達近50%。在6～17歲的兒童青少年中，超重和肥胖癥的比例由4.5%和2.1%增至9.6%和6.4%，增幅超過2倍［2］。肥胖癥已被定義為一種疾病，并被認為與2型糖尿病、冠心病、高血壓、腦卒中等一系列代謝性疾病和心腦血管疾病密切相關，如肥胖癥是糖尿病重要的風險因素之一［3］。中國肥胖癥和代謝綜合征調(diào)查結(jié)果顯示，中國BMI≥27.5 kg/m2的人群2型糖尿病患病率為18.5%，其中成年男性為13.7%，成年女性為10.7%，2型糖尿病患者平均BMI為25.0 kg/m2［4］。肥胖癥及其并發(fā)癥為我國醫(yī)療資源帶來了巨大的負擔，已經(jīng)成為亟待解決的社會問題。

1.2 肥胖癥增加OSAHS風險 OSAHS是肥胖癥引起的常見并發(fā)癥之一。已有研究顯示，在肥胖癥患者中，OSAHS患病率可達60%～90%［5-6］。肥胖癥增加OSAHS的風險主要是與咽喉部脂肪增加、舌頭脂肪增加和舌頭體積增大有關。由于肥胖癥患者有著更為嚴重的上呼吸道狹窄，腹部及胸廓部脂肪堆積，使胸壁適應性下降，進而導致肺容量進一步下降，因此隨著體質(zhì)量增加，肥胖癥患者有可能伴隨著OSAHS程度加重的情況［7-10］。根據(jù)其發(fā)生機制不同可分為阻塞型、中樞型和混合型3種類型，其中以阻塞型最為常見，約占90%。根據(jù)我國現(xiàn)有流行病學調(diào)查，OSAHS在成年人中的患病率為3.62%～4.81%，是睡眠呼吸障礙中最常見的疾病之一［11-14］。OSAHS患者睡眠質(zhì)量嚴重降低，患者睡眠結(jié)構紊亂，夜間睡眠大部分時間處于微覺醒狀態(tài)，日間嗜睡情況嚴重。目前國內(nèi)外對于肥胖癥和OSAHS關系的研究顯示，隨著BMI升高，OSAHS患病率升高，并且OSAHS癥狀越嚴重［5］。有研究按OSAHS嚴重程度對患者進行分組，發(fā)現(xiàn)中重度OSAHS患者組平均BMI高于輕度OSAHS患者組［15］。對678例不同肥胖程度OSAHS患者的研究也顯示，OSAHS的嚴重程度隨BMI的增加而增加，在BMI較高的人群中，單純的改變睡眠體位并不能緩解OSAHS癥狀［16］。因此對于肥胖癥合并OSAHS患者，采取更為積極的減重措施來降低OSAHS風險甚至治療OSAHS很有必要。

1.3 OSAHS對肥胖癥的影響 睡眠障礙增加肥胖癥風險的同時，肥胖癥也會增加睡眠障礙的風險。OSAHS是指在睡眠期間氣道梗阻所致的呼吸暫停、低通氣量、低血氧飽和度睡眠結(jié)構改變而導致的睡眠呼吸疾病。若不及時治療，OSAHS同時會顯著增加心腦血管疾病、糖尿病以及猝死等風險［17-18］。2008年的一項涉及60萬成年人和3萬兒童的系統(tǒng)評價指出，睡眠時間不足在成年人中可能增加55%的肥胖癥風險，在兒童中則可能增加89%的肥胖癥風險［19］。

2 代謝減重手術治療OSAHS的研究進展

2.1 代謝減重手術 代謝減重手術治療肥胖癥和2型糖尿病的臨床療效已得到國際認可。我國微創(chuàng)胃減容手術總例數(shù)已由2008年的110余例迅速增至2015年的5 000余例，并且呈現(xiàn)逐年快速增長的趨勢［20］。代謝減重手術經(jīng)過幾十年的發(fā)展和驗證，逐漸趨于統(tǒng)一和規(guī)范，目前臨床常用的手術方式主要為腹腔鏡胃袖狀切除術（laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG）和腹腔鏡胃旁路術（laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass，LRYGB）。代謝減重手術危險性低，病死率＜1%，術后并發(fā)癥發(fā)病率＜10%，術后患者可能會出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹、反流性食管炎等癥狀，但術后通過積極干預以及生活方式的改變，這些并發(fā)癥均能得到有效地緩解和治愈，患者生活質(zhì)量顯著提高［21］。

通過代謝減重手術治療肥胖癥有以下優(yōu)勢：（1）能有效減輕體質(zhì)量，減重效果持久，不易反彈；（2）有效控制血糖，甚至完全治愈，避免了2型糖尿病的終身治療，不需要堅持飲食控制、鍛煉和藥物治療；（3）減輕肥胖癥患者的負擔，減少了醫(yī)療衛(wèi)生資源消耗；（4）長期穩(wěn)定的血糖控制，2型糖尿病的致殘率和病死率顯著降低；（5）患者術后的生活質(zhì)量得到顯著提高［20-21］。

中國代謝外科起步較晚，近年來代謝外科手術例數(shù)逐年迅速增長，但此種減重方法并沒有在中國肥胖癥和糖尿病人群中普及開來，代謝減重手術在中國有著光明的前景。

2.2 代謝減重手術治療OSAHS 代謝減重手術有著良好和持久的減重效果，并且顯著治療代謝紊亂綜合征和控制血糖，由肥胖癥所引起的相關并發(fā)癥也能得到顯著的緩解。適合代謝減重手術條件的肥胖癥患者OSAHS的患病率也更高。在一項針對342例接受代謝減重手術的肥胖癥患者的調(diào)查中，患者術前多導睡眠監(jiān)測儀（PSG）檢測結(jié)果顯示，OSAHS患病率為77.2%，重度OSAHS占27.2%，中度OSAHS占19.3%，輕度OSAHS占30.7%；在所有男性肥胖癥患者中，OSAHS患病率達到93.6%，女性患者中OSAHS患病率達73.5%［22］。一項研究針對101例亞洲肥胖癥患者（男41例，女60例），PSG檢測和Epworth嗜睡量表（ESS）評估結(jié)果顯示，101例肥胖癥患者中共83例患者存在OSAHS，其中重度OSAHS占32.7%，中度OSAHS占17.8%，輕度OSAHS占31.5%，只有18.5%的肥胖癥患者沒有檢測出OSAHS［23］。目前臨床常用PSG的相關指標來診斷OSAHS，也常用ESS評估患者日間嗜睡情況以及嗜睡與生活質(zhì)量量表（FOSQ）等來進行睡眠質(zhì)量的評估。重度OSAHS患者中大多數(shù)為男性肥胖癥患者，其有著更高的BMI、血壓、頸圍以及腰圍，同時ESS評分也更高［23］。對于中度和重度OSAHS患者，及時行持續(xù)正壓通氣（continuous positive airway pressure，CPAP）治療，可有效緩解OSAHS。

而對于重度肥胖癥患者，代謝減重手術治療OSAHS更顯優(yōu)勢［24］。已有研究表明，肥胖癥患者代謝減重手術后OSAHS癥狀可以得到有效緩解，術后睡眠質(zhì)量較術前有顯著進步，部分患者OSAHS癥狀甚至得到治愈，也無須再進行CPAP治療［25］。RASHEID等［26］通過對100例接受胃轉(zhuǎn)流術的肥胖癥患者的研究顯示，在接受胃轉(zhuǎn)流術前后，通過PSG檢測及ESS問卷和呼吸紊亂指數(shù)（RDI）評估OSAHS情況和睡眠質(zhì)量，結(jié)果顯示術后OSAHS癥狀均得到顯著緩解，術后所有患者睡眠質(zhì)量均較術前提高。VARELA等［27］通過對56例確診患有睡眠障礙（主要為OSAHS）的接受胃轉(zhuǎn)流術的肥胖癥患者的研究中，其中包含29例嚴重OSAHS患者，其在術前已接受了3個月及以上的CPAP治療；手術1年后，平均多余體質(zhì)量減少率（EWL）為（73±3）%，術后1個月時ESS評分由術前的13.7分降至5.3分，且在術后1年的隨訪中ESS評分均維持在較低水平（＜7分），在術后3個月，只有4例仍需接受CPAP治療，術后9個月，所有患者不再需要CPAP治療；術后1個月時，患者的睡眠障礙已得到有效緩解。針對283例接受代謝減重手術（胃轉(zhuǎn)流術、胃袖狀切除術和胃束帶術）的肥胖癥患者的研究結(jié)果也顯示，術前先用ESS評估睡眠呼吸障礙（OSA）風險，對于ESS評分＞10分的患者，接受PSG監(jiān)測；78.5%的肥胖癥患者ESS評分＞10分，52例肥胖癥患者被診斷為重度OSA，且其術前已接受3個月以上CPAP治療，在術后1年的隨訪中，只有22.5%的肥胖癥患者ESS評分＞10分，PSG檢測陽性率為19.7%［28］。以上研究結(jié)果顯示，代謝減重手術后OSAHS均出現(xiàn)較為顯著的緩解，有的甚至治愈。

3 代謝減重手術治療OSAHS的相關機制

關于代謝減重手術后肥胖癥患者OSAHS狀況得到緩解甚至治愈的機制尚未完全明確，主要原因是術后伴隨體質(zhì)量的下降，上呼吸道狹窄情況得到緩解，咽部、舌頭以及胸腹部脂肪明顯減少，呼吸功能較術前顯著進步。也有研究認為，高血壓、糖尿病等代謝紊亂疾病也是導致OSAHS的獨立危險因素，而肥胖癥患者多患代謝紊亂綜合征；代謝減重手術能有效治療代謝紊亂，因此代謝減重手術后OSAHS的緩解不僅是體質(zhì)量下降的結(jié)果，也與代謝紊亂綜合征得到有效治療有關［29-30］。一項關于代謝減重手術對睡眠影響的研究中，研究者在2009年6月—2012年7月對接受代謝減重手術的167例患者手術前后定期采用呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）和 Functional Outcomes of Sleep Questionnaires Scores（FOSQ）量表對OSAHS風險和睡眠情況進行評估。術前55%的患者被判斷為OSAHS，在OSAHS患者中有54%的患者需要進行CPAP治療；在術后（6.6±2.7）個月，患者BMI下降（12.2±4.5）kg/m2，所有肥胖癥患者術后呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）和FOSQ量表得分與BMI下降程度呈正相關［31］。

但也有研究表明，體質(zhì)量的降低不是OSAHS得到緩解的一個確定因素［32］。關于代謝紊亂綜合征與OSAHS緩解的聯(lián)系，SALORD等［33］針對31例接受代謝減重手術的肥胖癥患者的研究顯示，OSAHS患者有著更高的空腹血糖和血脂水平及糖尿病患病率；對于BMI在同一水平的肥胖癥患者，患有代謝紊亂綜合征的患者比不患代謝紊亂綜合征的患者OSAHS患病率更高。對于238例接受代謝減重手術的肥胖癥患者的研究結(jié)果也顯示，嚴重OSAHS患者有著更高的血脂和BMI水平。在代謝減重手術后，代謝紊亂得到迅速恢復和緩解，術后1個月，血糖、血脂及其他代謝情況短期內(nèi)恢復正常［14］，這也可以解釋為什么有研究發(fā)現(xiàn)在術后1個月時，ESS評分由術前的13.7分迅速降至5.3分［27］。SPANNELLA等［34］對一組接受CPAP治療和不接受CPAP治療的肥胖癥男性OSAHS患者的研究顯示，接受CPAP治療3個月后的肥胖癥男性血壓較對照組降低，胰島素敏感性及其他代謝指標均有明顯變化，這說明代謝情況與OSAHS間確實存在某種聯(lián)系。因此，術后肥胖癥患者代謝的正常也可能是OSAHS癥狀得到緩解甚至治愈的一個重要原因。

4 總結(jié)與展望

代謝減重手術對OSAHS有著顯著的治療作用，術后短時間內(nèi)肥胖癥患者OSAHS癥狀即可得到顯著緩解，術前需接受CPAP等治療的中重度OSAHS患者，術后也可以無需再進行相關治療，長期隨訪顯示OSAHS甚至最終可以治愈。除此以外，肥胖癥患者術后睡眠質(zhì)量也較術前有顯著提高，精力較術前更加充沛，患者術后生活質(zhì)量較術前顯著提高。目前，肥胖癥患病率在我國呈現(xiàn)逐年上升趨勢，且適宜接受代謝減重手術的肥胖癥患者，有著更高的OSAHS風險，但在臨床上并沒有得到足夠的重視。

肥胖癥與睡眠障礙的關系很復雜，如作息不規(guī)律、睡眠時環(huán)境光線過強和夜食癥等，均可引起肥胖癥［35-36］。因此，監(jiān)測接受代謝減重手術的肥胖癥患者手術前后睡眠情況，可以更好地保證患者術后恢復情況和持久有效的減重效果。對于肥胖癥合并OSAHS患者，可以建議及時進行OSAHS治療、保證充足的睡眠均可以對肥胖癥患者的減重效果起到一定程度的輔助作用。目前我國的相關研究還處于起步階段，需要更多的系統(tǒng)性工作提供基礎臨床資料，對代謝減重手術和OSAHS的關系做進一步的研究和探討。

本文文獻檢索策略：

中文數(shù)據(jù)庫：萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺、中國知網(wǎng)，英文數(shù)據(jù)庫：PubMed；中文關鍵詞：阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、肥胖、代謝減重手術、減肥手術，英文關鍵詞：obstructive sleep apnea、obesity、bariatric surgery。

作者貢獻：陳億進行文章的構思與設計，論文的修訂；蔣理立、袁祥進行研究的實施與可行性分析，文獻收集；袁祥進行文獻整理；蔣理立撰寫論文；程中負責文章的質(zhì)量控制及審校；陳億、程中對文章整體負責，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。