精神科暴力風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表在降低住院患者暴力傷人事件中的應(yīng)用分析

羅頻

【摘要】 目的：探討精神科暴力風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表在降低住院患者暴力傷人事件中的應(yīng)用效果。方法：選取2016年1月-2017年5月期間在本院進(jìn)行住院治療的精神疾病患者158例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，各79例。對(duì)照組按照精神科常規(guī)方案進(jìn)行護(hù)理與治療，試驗(yàn)組在對(duì)照組干預(yù)方法的基礎(chǔ)上使用暴力風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表進(jìn)行指導(dǎo)性干預(yù)，比較兩組在干預(yù)過(guò)程中發(fā)生暴力事件、約束，以及監(jiān)護(hù)人滿意度情況。結(jié)果：對(duì)照組在干預(yù)過(guò)程中發(fā)生各類暴力事件情況均明顯高于試驗(yàn)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=9.234、7.976、5.773，P=0.002、0.005、0.016）。試驗(yàn)組在干預(yù)過(guò)程中使用約束情況和約束時(shí)間均明顯少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。對(duì)照組監(jiān)護(hù)人的總滿意率為74.68%，試驗(yàn)組為89.87%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=6.251，P=0.012）；試驗(yàn)組監(jiān)護(hù)人的滿意度明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-5.481，P<0.05）。結(jié)論：對(duì)精神科住院患者使用暴力風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，可以有效地預(yù)防患者出現(xiàn)暴力行為，降低暴力事件發(fā)生率，縮短患者約束時(shí)間，值得在臨床工作中推廣。

【關(guān)鍵詞】 精神科； 暴力； 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估； 身體傷害

【Abstract】 Objective：To explore the application effect of psychiatric violence risk assessment scale in reducing violent casualties in hospitalized patients.Method：A total of 158 patients with mental illness who were hospitalized in our hospital from January 2016 to May 2017 were selected as the study objects.According to the random number table method，they were divided into control group and experimental group，79 cases in each group.The control group was given nursing and treatment according to the routine psychiatric regimen，the experimental group was guided by the violence risk assessment scale on the basis of the intervention methods of the control group.The violence incident and restraint during intervention and guardian satisfaction between the two groups were compared.Result：All kinds of violent incidents in the control group was significantly higher than those in the experimental group，the differences were statistically significant （字2=9.234，7.976，5.773；P=0.002，0.005，0.016）.The use of restraint and restraint time in the experimental group were significantly less than those in the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The total satisfaction rate of guardians in the control group was 74.68%，and that in the experimental group was 89.87%， the difference was statistically significant（字2=6.251，P=0.012）；the satisfaction degree of guardians in the experimental group was significantly better than that in the control group，the difference was statistically significant（Z=-5.481，P<0.05）.Conclusion：The use of violence risk assessment for psychiatric inpatients can effectively prevent the occurrence of violent behavior，reduce the probability of violence incidents，shorten the time of the patients' restriction and be worth promoting in clinical work.

【Key words】 Psychiatric； Violence； Risk assessment； Physical injury

First-authors address：Jiujiang Fifth Peoples Hospital，Jiujiang 332000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.31.024

精神疾病患者目前在我國(guó)人群中的數(shù)量和比例呈現(xiàn)出逐漸增多的趨勢(shì)[1-2]。該種疾病的患者由于受到各種因素的影響，比如癥狀支配、環(huán)境改變和護(hù)理人員的評(píng)估能力不足等，可能在無(wú)法預(yù)料的時(shí)間突然發(fā)生暴力傷人行為[3-5]。盡管目前對(duì)于住院治療的精神疾病患者已經(jīng)采用了極為嚴(yán)格的管理措施，但是仍然無(wú)法杜絕暴力行為的出現(xiàn)，這就會(huì)對(duì)其他患者以及醫(yī)務(wù)人員的安全構(gòu)成直接的威脅[6]。該種行為目前被定義為精神科暴力，具體就是指精神科工作的醫(yī)務(wù)人員遭受到的語(yǔ)言暴力、身體傷害和脅迫、恐嚇等[7]。流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，精神疾病患者在住院期間暴力行為的發(fā)生率超過(guò)1/3[8-9]。該種行為的發(fā)生不僅會(huì)對(duì)周圍人群的安全和財(cái)產(chǎn)構(gòu)成影響，而且也會(huì)直接導(dǎo)致該患者的住院時(shí)間加長(zhǎng)。近些年以來(lái)，精神科暴力攻擊行為已經(jīng)成為全球精神衛(wèi)生工作者所必須面對(duì)的一個(gè)嚴(yán)重問(wèn)題，而如何防范精神科暴力也成為醫(yī)學(xué)重點(diǎn)課題之一[10]。遺憾的是目前我國(guó)對(duì)于此方面的研究較為落后，對(duì)于精神疾病患者的危險(xiǎn)程度評(píng)估大多停留在以傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)和靜態(tài)評(píng)估為主的階段，相反的情況是，國(guó)外學(xué)者針對(duì)該項(xiàng)目的研究從20世紀(jì)80年代就已經(jīng)開(kāi)始，通過(guò)多年調(diào)查研究，已經(jīng)開(kāi)發(fā)出一系列的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具對(duì)患者的暴力攻擊行為進(jìn)行分析。美國(guó)及若干歐洲國(guó)家甚至還制定了諸多繼續(xù)教育項(xiàng)目提升護(hù)理人員防范患者暴力攻擊行為的技術(shù)[11]。而我國(guó)范圍內(nèi)尚沒(méi)有對(duì)精神疾病患者的暴力風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估進(jìn)行統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。因此在對(duì)該種疾病患者的護(hù)理過(guò)程中，既需要護(hù)理人員具有較為良好的評(píng)估能力，又需要通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估強(qiáng)化自我保護(hù)意識(shí)，提升自身對(duì)于醫(yī)療行為執(zhí)行過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)區(qū)分能力，提高工作質(zhì)量，較少醫(yī)療糾紛。有鑒于此，本研究選取2016年1月-2017年5月期間在本院進(jìn)行住院治療的精神疾病患者158例作為研究對(duì)象，對(duì)精神科暴力風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表在降低住院患者暴力傷人事件中的應(yīng)用效果進(jìn)行探討，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月-2017年5月期間在本院進(jìn)行住院治療的精神疾病患者158例作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）按照中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)ICD-10的標(biāo)準(zhǔn)，均被診斷為精神疾病[12]；（2）智能系統(tǒng)均完好，在本院進(jìn)行住院治療；（3）所有患者及監(jiān)護(hù)人均接受本院給予的方案并簽署知情同意書(shū)，依從性良好，所需要的各類數(shù)據(jù)完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：狀態(tài)不穩(wěn)定，無(wú)法完成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；合并有嚴(yán)重疾病，可能對(duì)本研究的結(jié)果產(chǎn)生影響；住院治療過(guò)程短于1個(gè)月。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，各79例。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 對(duì)照組按照精神科常規(guī)方案進(jìn)行護(hù)理與治療，具體如下：患者入院后按照精神科護(hù)理常規(guī)與分級(jí)護(hù)理制度護(hù)理，首先將患者安排在特護(hù)病房，要求每天24小時(shí)內(nèi)任意活動(dòng)均需要在值班護(hù)士的視線之內(nèi)，護(hù)理人員根據(jù)醫(yī)囑與工作經(jīng)驗(yàn)對(duì)患者的病情進(jìn)行實(shí)時(shí)觀察，對(duì)于重點(diǎn)患者要嚴(yán)格管理，嚴(yán)格交班，一般在入院10 d左右，患者病情穩(wěn)定后改為二級(jí)護(hù)理，并將其轉(zhuǎn)移至常規(guī)病房?jī)?nèi)。

試驗(yàn)組在對(duì)照組干預(yù)方法的基礎(chǔ)上使用暴力風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表進(jìn)行指導(dǎo)性干預(yù)，具體如下：患者入院之后，值班護(hù)士根據(jù)患者的病史情況與當(dāng)時(shí)的病情對(duì)患者的暴力風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估。如果患者的得分低于

5分，則進(jìn)行每周的動(dòng)態(tài)觀察，如果得分≥5分，則每天進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，根據(jù)患者的評(píng)分變化情況進(jìn)行護(hù)理措施的調(diào)整，連續(xù)使用2周。研究中所用的評(píng)估表為本科室工作人員根據(jù)以往工作經(jīng)驗(yàn)所制定，從暴力行為，口頭暴力威脅，藥物酒精濫用史，近期明顯的與被害有關(guān)的幻覺(jué)、妄想、猜疑、激越、興奮等精神病性癥狀，有明顯的社會(huì)心理刺激，治療依從性幾個(gè)維度對(duì)患者進(jìn)行評(píng)分，其中暴力行為一項(xiàng)按照嚴(yán)重程度得分0～4分，口頭暴力威脅一項(xiàng)按照嚴(yán)重程度得分0～3分，精神病性癥狀根據(jù)有或者無(wú)，給予2分或0分，其余項(xiàng)目均根據(jù)有或者無(wú)，給予1分或0分，如果患者得分1～3分則判定為低風(fēng)險(xiǎn)，4～7分為中度風(fēng)險(xiǎn)，8分及以上為高度風(fēng)險(xiǎn)。所有患者均需將評(píng)估結(jié)果登記在床頭卡上，并給予分級(jí)護(hù)理的方案，簡(jiǎn)略介紹如下：低風(fēng)險(xiǎn)患者多為病情相對(duì)穩(wěn)定的對(duì)象，對(duì)于所患疾病具有一定的認(rèn)知，可以按照常規(guī)護(hù)理方案進(jìn)行正常治療，建議停醫(yī)囑。中度風(fēng)險(xiǎn)患者具有潛在的暴力風(fēng)險(xiǎn)，需要較長(zhǎng)時(shí)間安排在特護(hù)病房?jī)?nèi)，要求每15分鐘左右值班護(hù)理人員要對(duì)其巡視一次，保證患者的行為均發(fā)生在工作人員的視線內(nèi)。高度風(fēng)險(xiǎn)患者則使用一級(jí)護(hù)理，應(yīng)采用保護(hù)性約束方法，安排在重癥監(jiān)護(hù)病房?jī)?nèi)，設(shè)專人24 h看護(hù)，清除周圍一切危險(xiǎn)物品，保證環(huán)境的安全。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察兩組在干預(yù)過(guò)程中發(fā)生暴力事件的情況，包括暴力言語(yǔ)、暴力攻擊物體和暴力攻擊人三種情況，以及干預(yù)過(guò)程中使用約束的情況。比較兩組患者的監(jiān)護(hù)人滿意度情況，采用本院自行設(shè)計(jì)的滿意度調(diào)查表進(jìn)行評(píng)估，該調(diào)查表共20個(gè)問(wèn)題，每個(gè)問(wèn)題的得分

0～5分，總分0～100分，非常滿意≥85分，75分≤滿意≤84分，60分≤一般≤74分，不滿意≤59分四個(gè)級(jí)別，由患者的監(jiān)護(hù)人進(jìn)行調(diào)查問(wèn)卷填寫(xiě)，醫(yī)務(wù)人員收回并統(tǒng)計(jì)，收回率100%。總滿意=非常滿意+滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件，對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)中的Wilcoxon檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組患者的性別、年齡、疾病類型、病程等一般資料，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

2.2 兩組在干預(yù)過(guò)程中發(fā)生暴力事件情況比較 對(duì)照組在干預(yù)過(guò)程中發(fā)生各類暴力事件情況均明顯高于試驗(yàn)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=9.234、7.976、5.773，P=0.002、0.005、0.016），見(jiàn)表2。

2.3 兩組在干預(yù)過(guò)程中使用約束情況比較 試驗(yàn)組在干預(yù)過(guò)程中使用約束情況和約束時(shí)間均明顯少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者監(jiān)護(hù)人的滿意度比較 對(duì)照組監(jiān)護(hù)人的總滿意率為74.68%，試驗(yàn)組為89.87%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=6.251，P=0.012）；試驗(yàn)組監(jiān)護(hù)人的滿意度明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-5.481，P<0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

3.1 通過(guò)暴力風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表的使用顯著降低患者的暴力事件發(fā)生 在精神科住院治療的患者中，由于其受到了各類精神癥狀的影響，非常容易出現(xiàn)各類怪異癥狀，其中暴力事件就屬于較為嚴(yán)重的一種[13]。在精神科病房?jī)?nèi)出現(xiàn)暴力傷人和毀物行為，不僅意味著周邊環(huán)境和人群的風(fēng)險(xiǎn)增高，同時(shí)也提示該患者的病情波動(dòng)，需要進(jìn)行延長(zhǎng)治療時(shí)間、更換藥物甚至約束的處理[14-16]。因此對(duì)于暴力行為的早期發(fā)現(xiàn)和早期預(yù)警，甚至可以早期對(duì)患者的行為進(jìn)行預(yù)判、防止惡性事件發(fā)生就具有重要的意義。但是在傳統(tǒng)方式上，大多以護(hù)理人員的感覺(jué)或者經(jīng)驗(yàn)對(duì)患者的狀態(tài)進(jìn)行判斷，該種方法依賴于工作人員的經(jīng)驗(yàn)，實(shí)用性不高，而且也難免出現(xiàn)因?yàn)橹饔^上的判斷失察導(dǎo)致各類意外出現(xiàn)[17-18]。其出現(xiàn)惡性結(jié)果后往往致使醫(yī)療糾紛發(fā)生。而在本研究中，利用本科室工作人員根據(jù)多年工作經(jīng)驗(yàn)自行編寫(xiě)的精神科暴力風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表對(duì)試驗(yàn)組患者進(jìn)行了使用，從患者入院至出院的過(guò)程中，使用分級(jí)評(píng)估的方法，對(duì)發(fā)生暴力的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行全面的評(píng)估，不僅做到了橫向同其他患者的比較，也完成了縱向?qū)颊咦≡褐芷诘淖兓枋觥Ｔ谠u(píng)估結(jié)果的指導(dǎo)下，可以盡量做到在暴力事件發(fā)生之前采用積極有效的措施進(jìn)行干預(yù)，把風(fēng)險(xiǎn)維持在萌芽狀態(tài)，導(dǎo)致暴力事件的發(fā)生率出現(xiàn)較為明顯的下降，與對(duì)照組發(fā)生暴力事件的比例比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3.2 暴力風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估成為精神科患者風(fēng)險(xiǎn)管理基礎(chǔ) 通過(guò)使用自行設(shè)計(jì)的精神科暴力風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，護(hù)理人員需要從患者的諸多方面了解情況，并根據(jù)表中的標(biāo)準(zhǔn)給予客觀的分?jǐn)?shù)。最后根據(jù)結(jié)果可以對(duì)存在有或者可能存在暴力風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行篩選，整個(gè)評(píng)估過(guò)程不僅是對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理的第一個(gè)步驟，也是最為基礎(chǔ)的步驟。完成評(píng)估后，護(hù)理人員對(duì)于被判定為具有暴力風(fēng)險(xiǎn)或者可能暴力風(fēng)險(xiǎn)的患者，需要給予特別的關(guān)注，做到對(duì)其行為心中有數(shù)。而且聯(lián)系反復(fù)的評(píng)估，追蹤和記錄過(guò)程在客觀上使護(hù)理人員對(duì)于患者的情況有了更加深刻的記憶，這也從一個(gè)角度提升力護(hù)理人員對(duì)于具有暴力風(fēng)險(xiǎn)的患者的關(guān)注度與預(yù)見(jiàn)性干預(yù)水平[19-20]。假如在出現(xiàn)突發(fā)事件的情況下，其處理的速度更快，而且所采用的措施也會(huì)更加具有針對(duì)性。

3.3 準(zhǔn)確的暴力風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估可以對(duì)患者的病情進(jìn)行定位并為治療方案提供一定依據(jù) 良好的暴力風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不僅可以對(duì)精神疾病患者的病情進(jìn)行明確定位，而且對(duì)于該患者后續(xù)治療方案的確定也具有重要意義，完善的治療方案又是患者控制病情、回歸社會(huì)的基礎(chǔ)[21-22]。常規(guī)在精神疾病患者入院后，醫(yī)務(wù)人員均需要在一定時(shí)間內(nèi)協(xié)助患者熟悉病房?jī)?nèi)環(huán)境，建立比較和諧的醫(yī)患關(guān)系，消除由于疾病或者環(huán)境更換而導(dǎo)致的不良情緒反應(yīng)等，在此常規(guī)操作的基礎(chǔ)上，對(duì)于患者暴力行為的控制也是關(guān)鍵點(diǎn)之一。一般認(rèn)為對(duì)于患者暴力行為控制的關(guān)鍵在于可以及時(shí)地執(zhí)行正確醫(yī)囑，尤其對(duì)于強(qiáng)制住院和既往史中有暴力行為的患者，應(yīng)采用多個(gè)人員協(xié)同治療的方法。提醒在對(duì)患者進(jìn)行勸說(shuō)過(guò)程中，需要保持一定的安全距離。通過(guò)對(duì)患者暴力評(píng)估的過(guò)程，了解其產(chǎn)生暴力行為的原因，避免影響因素再次出現(xiàn)。如果患者最終還是出現(xiàn)了暴力行為，即刻進(jìn)行保護(hù)性約束，在約束過(guò)程中主要對(duì)患者皮膚完整性的維護(hù)，而且將肢體約束于功能位?；颊咔榫w穩(wěn)定后，需要告知其該種方法是最為有效的治療，并不是一般人意識(shí)中的捆綁，指導(dǎo)患者可以有效地配合該種治療，并給予一定的支持與鼓勵(lì)。從本研究結(jié)果中可見(jiàn)，試驗(yàn)組患者的約束時(shí)間明顯短于對(duì)照組，使用約束情況也明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說(shuō)明護(hù)理人員對(duì)于暴力行為的預(yù)防效果明顯，并且在出現(xiàn)約束后，對(duì)于患者的說(shuō)明和解釋更加具有針對(duì)性，導(dǎo)致約束的情況出現(xiàn)明顯緩解。在患者監(jiān)護(hù)人的滿意度評(píng)比上，也是試驗(yàn)組結(jié)果更優(yōu)，當(dāng)患者被給予的護(hù)理具有針對(duì)性之后，不僅使醫(yī)務(wù)人員的人力配置更加科學(xué)，而且患者所得到的干預(yù)也最為有效，治療結(jié)果更好，監(jiān)護(hù)人的滿意度自然更高。但是本研究由于條件所限，納入的樣本量較少，希望將來(lái)有機(jī)會(huì)進(jìn)行更大規(guī)模的隨機(jī)對(duì)照研究，對(duì)本研究的結(jié)果進(jìn)行深入驗(yàn)證。

綜上所述，對(duì)精神科住院患者使用暴力風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，可以有效地預(yù)防患者出現(xiàn)暴力行為，降低暴力事件發(fā)生率，縮短患者約束時(shí)間，值得在臨床工作中推廣。

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（收稿日期：2018-07-26） （本文編輯：李瑩瑩）