電擊傷致雙上肢缺損伴瘢痕遺留法醫(yī)鑒定1例

張忠慶 王玉丹 陳宗溢 劉 勇

1.遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，貴州 遵義 563000 2.遵義醫(yī)學(xué)院，貴州 遵義 563000

作者簡介：張忠慶(1988-)，男，漢族，貴州人，碩士，遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，研究方向：法醫(yī)臨床，司法鑒定；通訊作者：劉勇(1973-)，漢族，遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，碩士，研究方向：法醫(yī)病理，法醫(yī)臨床。

一、案例

(一)簡要案情

羅某某，男，51歲。2017年1月18日因電壓器燒傷致雙上肢缺損及體表多處瘢痕遺留。傷后在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院手術(shù)治療。傷后約10個(gè)月，要求對(duì)其進(jìn)行傷殘?jiān)u定。

(二)體格檢查

自主步入檢查室，神清語暢，對(duì)答切題，查體合作。羅某某現(xiàn)身高170cm，體重65kg；胸前壁見大片增生性瘢痕遺留，范圍39cm×29cm，左大腿見增生性瘢痕遺留，范圍30cm×20cm，右大腿見植皮后淺表瘢痕遺留；左上臂1/3以遠(yuǎn)缺失，右前臂1/3以遠(yuǎn)缺失，余未見明顯異常。經(jīng)計(jì)算前胸壁及左大腿瘢痕總面積為0.1731m3。

結(jié)論：致左上臂1/3以遠(yuǎn)缺失、右前臂1/3以遠(yuǎn)缺失評(píng)定為三級(jí)傷殘；致體表瘢痕遺留評(píng)定為十級(jí)傷殘。

二、討論

目前，法醫(yī)司法鑒定中對(duì)于皮膚瘢痕形成在人體損傷殘程度分級(jí)中，鑒定級(jí)別從為十級(jí)到二級(jí)(皮膚瘢痕形成達(dá)體表面積跨越度為4%-90%)；瘢痕面積與體表面積的比可采用手掌法、九分法和計(jì)算機(jī)多種方法。若采用計(jì)算方法需分別測出瘢痕面積與體表面積，體表面積測算采用許文生氏公式(體表面積(m2)=0.0061×身高(cm)+0.0128×體重(kg)-0.1529)，此案例瘢痕面積測量采用格子法進(jìn)行測算。

本案例比較特殊，患者羅某某一次損傷同時(shí)造成左上臂1/3以遠(yuǎn)缺失、右前臂1/3以遠(yuǎn)缺失及體表多處瘢痕遺留，對(duì)于這種情況，存在兩個(gè)方面的分歧，一是體表面積是按照傷前體表面積還是采用傷后體表面積進(jìn)行計(jì)算(人體損傷致殘程度分級(jí)適用指南中未有明確規(guī)定)；其次，如果按照傷前體表面積進(jìn)行計(jì)算，那么該采用何種方法進(jìn)行計(jì)算。

本案例中被鑒定人羅某某，雙上肢部分缺損及體表散在多處瘢痕遺留，針對(duì)瘢痕遺留所占體表面積的百分比進(jìn)行評(píng)殘。若按照傷后體表面積進(jìn)行計(jì)算，帶入公式，體表遺留瘢痕面積為0.1731m3，傷后體表面積為1.7161m3，瘢痕面積所占傷后體表面積百分比為10.09%，應(yīng)評(píng)為九級(jí)傷殘；若按照傷前體表面積進(jìn)行評(píng)殘，瘢痕面積一定，傷前體表面積為1.9336m3，據(jù)計(jì)算瘢痕面積所占傷前體表面積百分比為8.95%，瘢痕傷殘等級(jí)維持十級(jí)標(biāo)準(zhǔn)；由于雙上肢部分缺損已經(jīng)按照相應(yīng)條款就行評(píng)殘，對(duì)于瘢痕遺留評(píng)殘部分，考慮運(yùn)用傷后體表面積，雙上肢缺損又被納入進(jìn)行計(jì)算，瘢痕面積和雙上肢缺損評(píng)殘相互矛盾。因此，本案例體表面積采用傷前體表面積進(jìn)行計(jì)算。

采用傷前體表面積進(jìn)行評(píng)殘，瘢痕與傷前體表面積的百分比可采用兩種方法，一采用九分法，分別測出被鑒定人羅某某瘢痕面積，在測出瘢痕所在區(qū)域的面積，按照公式S瘢痕/S區(qū)域×Y(Y=區(qū)域所占體表面積的百分比)，根據(jù)公式可以分別得出散在瘢痕所占體表面積的百分比，最后進(jìn)行累加，可得出總瘢痕面積百分比，采用九分法不用考慮雙上肢缺損面積，但是單一采用九分法計(jì)算過于粗糙并且誤差比較大，計(jì)算繁雜，不便于精簡；二是采用九分法和許文生氏公式聯(lián)合應(yīng)用，瘢痕所占體表面積本案例采用S傷前=S傷后/1-R(R=缺損百分比)，S傷后面積為1.7161m3，R采用九分法得出缺損部分占傷前體表面積百分比(R=11.25%)，被鑒定人羅某某雙上肢缺失百分比(R)是根據(jù)比照挑選10名身高在170cm，體重約65kg的中年男子，在相同部位模擬缺失，并計(jì)算缺失部分面積占整個(gè)雙上肢面積的百分比；據(jù)計(jì)算S傷前面積為1.9336m3，最后應(yīng)用S瘢痕/S傷前，可得出結(jié)果；因此采用聯(lián)合公式，有利于減少計(jì)算中的誤差，人為測量誤差，操作方便、利于計(jì)算等優(yōu)點(diǎn)。

筆者認(rèn)為本案例采用傷前體表面積進(jìn)行計(jì)算，對(duì)被鑒定人在臨界標(biāo)準(zhǔn)情況下不利，但有利于司法鑒定公正性，對(duì)于同一處損傷避免重復(fù)鑒定。因此，針對(duì)類似情況(肢體缺損伴瘢痕遺留)均應(yīng)參照傷前體表面積進(jìn)行評(píng)定。關(guān)于缺損面積百分比(R)，如果對(duì)側(cè)肢體存在，那么可以以對(duì)側(cè)肢體為參照物，測量相應(yīng)的缺損面積；如果與本案例類似，雙側(cè)肢體都有缺損的情況，應(yīng)考慮肢體結(jié)構(gòu)，上臂、前臂近心端至遠(yuǎn)心端周徑在減小，所占面積變小，應(yīng)采取樣本統(tǒng)計(jì)，固定身高、體重測出對(duì)應(yīng)缺失部分所占面積百分比，類似四肢關(guān)節(jié)活動(dòng)度有一個(gè)參考值范圍。

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