冠心病合并心肌肌橋的鑒定及分析

劉創(chuàng)棠 佘延峰

1.廣東省佛山市公安局高明分局，廣東 佛山 528000；2.廣東通濟(jì)檢測(cè)鑒定技術(shù)有限公司，廣東 佛山 528000

一、案情簡(jiǎn)述

某男在與人糾紛時(shí)被刀刺傷；半小時(shí)后到達(dá)醫(yī)院宣布死亡。法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所見(jiàn)，右背部肩胛線與腋后線之間平第4肋處見(jiàn)一個(gè)1.9cm×0.6cm的單刃梭形創(chuàng)口，創(chuàng)道斜向前下深達(dá)肌層，創(chuàng)腔深6.3cm。解剖所見(jiàn)，腦重1650g，肉眼觀及鏡下觀無(wú)明顯異常。心明顯增大，重575g，右心室后壁見(jiàn)3.8cm×2.5cm灰白色腱斑，左、右心室壁和室間隔明顯增厚、分別厚1.6cm、0.8cm和1.8cm；各心腔未見(jiàn)明顯異常。左、右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口未見(jiàn)畸形，左主干長(zhǎng)0.6cm，各主要分支均見(jiàn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊狹窄病變，其中左主干II級(jí)，左旋支和右主支III級(jí)，左前降支近段III級(jí)、距分支2.5cm處起見(jiàn)2.8cm長(zhǎng)的心肌橋，肌橋內(nèi)的左前降支管腔閉塞。冠狀動(dòng)脈心肌肌橋處左前降支的內(nèi)膜顯著增厚，管腔幾乎閉塞，狹窄程度約為96%；右主支內(nèi)膜呈偏心性增厚，斑塊內(nèi)見(jiàn)較多的無(wú)定形壞死物質(zhì)、少量的泡沫細(xì)胞和膽固醇結(jié)晶。左、右肺分別重400g和500g，肉眼觀及鏡下觀無(wú)明顯異常。肝重1900g，大小為21cm×12.5cm×7cm，肉眼觀表面及切面觀未見(jiàn)異常。脾重200g，大小為11.5cm×7.5cm×5cm，肉眼觀表面未見(jiàn)異常，切面見(jiàn)淤血。肉眼觀表面及鏡下觀未見(jiàn)異常。一側(cè)腎臟見(jiàn)三個(gè)小囊腔，最大者直徑為3cm，最小者直徑為1cm。鏡檢見(jiàn)腎重度淤血，近曲小管上皮細(xì)胞輕度自溶，有的腎小球纖維化。胰腺重100g，肉眼觀表面及切面未見(jiàn)異常。

二、法醫(yī)學(xué)鑒定及分析

法醫(yī)病理學(xué)是醫(yī)學(xué)的重要分支。法醫(yī)工作者應(yīng)該堅(jiān)持公平、公正的態(tài)度進(jìn)行法醫(yī)學(xué)解剖檢驗(yàn)。在尸檢之前要了解死者生前的病歷，死者的臟器應(yīng)進(jìn)行保存，待無(wú)異議后再進(jìn)行處理尸檢時(shí)需要當(dāng)事人雙方在場(chǎng)，保障公正性、透明性。死者的重要的臟器需要提取組織進(jìn)行病理檢查，避免遺漏。應(yīng)秉承高度負(fù)責(zé)的態(tài)度對(duì)待毎個(gè)案例。

冠狀動(dòng)脈肌橋是指冠狀動(dòng)脈行于心肌內(nèi)，心肌收縮時(shí)冠狀動(dòng)脈被壓迫，該段冠狀動(dòng)脈稱為肌橋。造影發(fā)現(xiàn)肌橋的發(fā)生率為0.5%-7.5%，與尸檢相比，發(fā)生率較低。冠狀動(dòng)脈肌橋多發(fā)生于左前降支中段，肌橋引起缺血的原因：心率快，使心肌耗氧量增加；肌橋能引起心室收縮期冠狀動(dòng)脈血流減少，肌橋除冠狀動(dòng)脈痙攣導(dǎo)致心肌灌注不足可誘發(fā)心絞痛及心肌缺血，伴發(fā)心肌梗死的案例較為少見(jiàn)。也有人認(rèn)為孤立的冠狀動(dòng)脈肌橋是良性的。研究表明，冠狀動(dòng)脈肌橋處的心肌對(duì)血管壓迫導(dǎo)致血流中斷延長(zhǎng)至舒張期，導(dǎo)致心肌缺血。心肌肌橋近端的冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜易發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化[1]。冠心病危險(xiǎn)因素的存在加速了肌橋近端動(dòng)脈粥樣硬化的形成，也使動(dòng)脈粥樣硬化極為不穩(wěn)定，導(dǎo)致心肌缺血的發(fā)生。冠狀動(dòng)脈肌橋是冠狀動(dòng)脈發(fā)育過(guò)程中原始的小梁動(dòng)脈網(wǎng)向外移動(dòng)失敗，使動(dòng)脈或者一部分被心肌層覆蓋所致。心肌肌橋累及的冠狀動(dòng)脈區(qū)域遠(yuǎn)端極少發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化，而冠心病合并心肌橋的法醫(yī)鑒定仍存在不少的問(wèn)題。同時(shí)本案例存在外在創(chuàng)傷，但該創(chuàng)傷尚未致命，且出血量未引起休克。故本例的死因?yàn)楣谛牟『喜⑿募〖蛑滤繹2]。

聯(lián)合死因是指兩個(gè)以上的致人死亡的原因。在同一案例中聯(lián)合在一起引起死亡而共同構(gòu)成死因。包括：病與病聯(lián)合致死，病與暴力聯(lián)合致死，暴力與暴力聯(lián)合致死。這要求法醫(yī)檢驗(yàn)人員在鑒定時(shí)注意[3]。死因鑒定是一種派生性證據(jù)，通過(guò)確定死亡原因、死亡方式及死因參與度。是法醫(yī)鑒定中的一種，是司法鑒定人運(yùn)用法醫(yī)學(xué)理論及科學(xué)技術(shù)手段進(jìn)行檢驗(yàn)、鑒別及判斷，最終得出鑒定結(jié)論。死因鑒定具有法律性、中立性及實(shí)證性。在基層法醫(yī)學(xué)實(shí)踐中，大部分案件的死亡原因及方式比較明確，而對(duì)于有些案件，存在多種因素之間相互作用，此類案件的死因較為復(fù)雜，需要經(jīng)過(guò)詳細(xì)的尸體解剖檢驗(yàn)綜合起來(lái)進(jìn)行分析。在本例中冠心病為主要死因，而心肌肌橋?yàn)榇我酪?。法醫(yī)病理工作者在日常鑒定工作中遇到此類案件時(shí)需要全面分析死者死亡時(shí)周?chē)h(huán)境及結(jié)合尸體檢驗(yàn)表現(xiàn)得出死亡原因。