法醫(yī)學鑒定糾正骨折診斷案例分析

李 磊

山東金劍司法鑒定中心，山東 棗莊 277100

一、一般資料

(一)致傷原因：交通事故、傷害。

(二)誤診原因：陳舊性損傷誤診為新鮮骨折5例(22.7%)，骨折的正常結構被誤診為骨折7例(31.8%)，正常解剖變異被誤診為骨折4例(18.2%)，肺紋理影被誤診為骨折1例(4.5%)，偽影被誤診為骨折5例(22.7%)。

(三)分布情況：顱骨3例(13.6%)，鼻骨1例(4.5%)，肋骨8例(36.4%)，肩峰1例(4.5%)。胸、腰椎錐體4例(18.2%)，腰椎橫突1例(4.5%)，尾骨1例(4.5%)，橈骨莖突1例(4.5%)，脛骨1例(4.5%)，跖骨1例(4.5%)。

二、討論

從上述案例來看，骨折的誤診現(xiàn)象可發(fā)生于各個年齡組，其中以男性的誤診數(shù)量為多，這與鑒定中男性受害人較多的情況成正比。在所有的誤診之中，尤以肋骨骨折的誤診率為最高，這主要是因為肋骨呈弓形，成像后有重疊現(xiàn)象，且受心、肺、膈肌、肝、腎的影像，增加了閱片難度。從案例誤診的分布情況來看，誤診可發(fā)生于人體各個部位，甚至于一些成像效果比較好的部位如四肢長骨也有發(fā)生誤診的現(xiàn)象，究其原因，存在多方面的因素?？陀^方面有檢查設備的陳舊，膠片的沖洗質量差，技師操作失誤，閱片醫(yī)生經驗不足、不細致，以及受害人夸大癥狀誤導臨床醫(yī)生等；主觀方面有臨床醫(yī)生的不負責任，更有在受害人索賠心理作用下引發(fā)的臨床醫(yī)生故意誤診即偽證等等，作為鑒定人絕不能盲從于醫(yī)院的診斷，而應對其診斷反復推敲、論證。在長期的工作實踐中，有如下幾點體會：

(一)要詳細了解案情，全面掌握外傷史

對于那些臨床雖診斷骨折，但外傷史不明確或受傷部位與骨折處不相符合的案例，要仔細鑒別，以防誤診。也應避免先入為主這一誤區(qū)。

(二)要分析致傷機制

人體不同部位、不同性質的骨折，其形成機制也有所不同。一般而言，多數(shù)骨折是在強大暴力直接打擊、扭曲、剪切等作用下而形成，稱為直接骨折，如顱骨粉碎性骨折、肋骨骨折等。也有少部分骨折是在間接暴力作用下而形成，稱為間接骨折，如胸、腰椎的壓縮性骨折，肌腱附著點的撕脫性骨折等。還有些骨折直接暴力、間接暴力均可形成，如髕骨骨折直接暴力撞擊可以形成，股四頭肌劇烈收縮在髕骨上的瞬時應力即間接暴力也可以形成，但直接暴力作用下形成的髕骨骨折多為粉碎性骨折，而間接暴力作用下形成的骨折多為橫形骨折。因此，通過對致傷機制的分析，也可以有效的鑒別醫(yī)院診斷的骨折是否成立。腰、背部為木棍打擊，屬直接暴力，從致傷機制分析，此種暴力形式不能形成椎體的壓縮性骨折，在通過CT檢查進一步鑒別，便正確的得出了結論，糾正了原來的錯誤診斷。

(三)要注意結合臨床癥狀

X線片、CT片固然是診斷骨折的關鍵，但也要注意結合臨床癥狀。通常情況下，骨折的患者，其癥狀、體征都會比較明顯。對于那些疼痛點與影像所顯示的骨折部位不吻合的被鑒定人要認真鑒別。

(四)要全面收集有關的影像學檢查照片，反復對比

對于骨折的鑒定，X線片、CT片，甚至于MRI片都是主要的依據(jù)，作為鑒定人一定要親自閱片，特別是原始片對于骨折的認定更是意義重大。在閱片中要注意觀察骨折處形態(tài)、結構的細微特征，一般新鮮骨折的骨折端比較銳利，對于那些影像模糊的骨折，要進行必要的復查。

(五)要不斷更新知識，善于總結經驗

在骨折的鑒定中，鑒定人運用的是影像學、臨床醫(yī)學、力學、法醫(yī)學等多學科的知識。這就要求鑒定人不僅要熟練掌握骨折的結構、正常解剖及變異，把握副骨、籽骨、骨島等的形態(tài)特征及位置，熟悉骨骺出現(xiàn)和愈合的時間，還要善于把外傷史、癥狀體征、放射學影像、致傷方式做到有機結合，綜合分析，并善于區(qū)別骨折線與血管影、神經溝、肺紋理影、偽影的界限，還要多借鑒典型案例?？傊?，只有全面掌握鑒定知識，善于總結經驗，工作中認真負責，才能把握好鑒定標準，使鑒定結論準確無誤。