大病醫(yī)療保險制度及其發(fā)展策略分析

曲敬東

中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司廊坊市分公司個貸部，河北 廊坊 065000

自從我國大力調(diào)整醫(yī)藥衛(wèi)生體制過后，便努力基于城鎮(zhèn)職工和居民醫(yī)療保險、新興農(nóng)村合作醫(yī)療、醫(yī)療救助與商業(yè)保險等補充條件，建立起完善性的醫(yī)療保障制度。截止到2017年為止，該類體制已經(jīng)成功覆蓋到將近9.5成的人口，尤其是當中的城鄉(xiāng)參保人員數(shù)量已經(jīng)高達20多億，已然順利構(gòu)建國際范圍內(nèi)規(guī)模最大的基礎(chǔ)性醫(yī)療保障安全體系。而透過保障程度觀察，有關(guān)上述三類醫(yī)療保險最高支付數(shù)額都可以達到個體年平均收入的6倍以上，同時不會低于5萬元，這就令以往廣大居民看病難等問題得到很好地處理。不過群眾看病就醫(yī)的需求始終處于快速增長的趨勢，如若日后持續(xù)沿用以普惠報銷水平為基準的保障體制，勢必會和居民重大疾病醫(yī)療保障的需求產(chǎn)生強烈沖突。所以說，選擇盡快理清大病醫(yī)療保險制度日后科學性的發(fā)展策略，的確顯得十分關(guān)鍵。

一、我國大病醫(yī)療保險的有關(guān)形式

實際調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我國現(xiàn)階段推行的大病醫(yī)療保險體制涉獵內(nèi)容相對豐富一些，包含新農(nóng)合保障、城鄉(xiāng)居民保險、商業(yè)大病補充保險等三種項目。

(一)新農(nóng)合大病醫(yī)療保障

其要求不同鄉(xiāng)鎮(zhèn)區(qū)域的衛(wèi)生、民政、財政等機構(gòu)，在積極落實新農(nóng)合體制要求的前提下，利用按病種付費、提升報銷水平等途徑，來輔助參合個體處理特定重特大疾病的治療問題，屬于基礎(chǔ)性的醫(yī)療保障機制。

(二)城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險

強調(diào)配合新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保等基金向商業(yè)保險部門購置大病保險服務(wù)，一旦說參保的城鎮(zhèn)職工、居民等出現(xiàn)須大額支付醫(yī)療費用的狀況，便針對他們提供一定數(shù)量的醫(yī)保補償，使得一些需要患者方承擔的合規(guī)醫(yī)療費用就此得以保障。

(三)商業(yè)大病補充醫(yī)療保險

所謂商業(yè)大病醫(yī)療保險，即刨除基礎(chǔ)性醫(yī)療保險之后，借助所在單位與憑借個人意愿參與的一類保險模式。其要求基于個體患病的風險狀況進行保費繳納，一旦說參保人員突發(fā)大病之后，就能夠透過保險公司獲得特定數(shù)額的醫(yī)療費用。而在此期間，為了穩(wěn)固部分行業(yè)職工既有的醫(yī)療消費水準，亦有必要考慮在基本醫(yī)療保險之上創(chuàng)建企業(yè)補充醫(yī)療保險制度，這樣一來，超出最高支付限額的醫(yī)療費用，就能夠利用商業(yè)醫(yī)療保險等途徑加以及時性補充。

二、我國大病醫(yī)療保險的具體屬性

(一)針對基礎(chǔ)醫(yī)療保險內(nèi)容予以補充

所謂補充保險，實際上就是針對特定主體醫(yī)療保險提供的一系列補充內(nèi)容。須知對于廣大城鄉(xiāng)居民來講，包括城鎮(zhèn)職工、居民、新農(nóng)合等社會保險在內(nèi)，都可視為主體保險，而基于此自愿參與的其余補充形式，便可納入到補充醫(yī)療保險隊列之中。補充保險既可以是非營利的醫(yī)療保險組織模式，諸如社會性和企業(yè)互助類醫(yī)療保險，又可以是營利性商業(yè)醫(yī)療保險。不過歸根結(jié)底，其核心存在意義就是透過適當?shù)幕I資方式來滿足廣大城鎮(zhèn)職工各類醫(yī)療服務(wù)要求基礎(chǔ)上，與參保主體共同承擔醫(yī)療費用風險，并努力克制相關(guān)道德?lián)p害現(xiàn)象的發(fā)生。而和傳統(tǒng)的主體醫(yī)療保險相互對比，補充醫(yī)療保險更加傾向于提升衛(wèi)生服務(wù)的實效性，因此其應(yīng)該大力提倡自愿性和選擇性等規(guī)范守則，保證合理篩選需求方并參與到激烈的市場競爭過后，快速地貫徹衛(wèi)生服務(wù)可及性等指標。而城鎮(zhèn)職工群體的補充醫(yī)療保險，以及商業(yè)大病保險，則能夠確保很好地迎合補充醫(yī)療保險的屬性特征。

(二)進行基礎(chǔ)醫(yī)療保險深層次的延伸拓展

在新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保機制之下大力開拓大病保險服務(wù)，需要依靠政府及時創(chuàng)建實用的籌資標準、合理的報銷范疇和最低的補充比例，以及制定就醫(yī)、結(jié)算管理等方面的指導政策，之后憑借政府招標途徑確認開辦大病保險業(yè)務(wù)的商業(yè)保險單位。透過該類保險的建立基礎(chǔ)層面審視，其主張由基礎(chǔ)性醫(yī)療保險基金內(nèi)部劃分出適當比例或是數(shù)額的資金，用于辦理大病保險，整個過程并非參保個體自愿進行的，而是憑借合同契約模式構(gòu)建起的保險基金；而經(jīng)由參保對象角度解析，任何參與基礎(chǔ)性醫(yī)療保險的個體都必須辦理大病保險，并不需要事先詢問參保者是否自愿或是能否積極履行相關(guān)合同條款；經(jīng)過自愿來源方面觀察，大病補充保險的資金主要源自于國家基礎(chǔ)性醫(yī)療保險，這是其和普通補充保險最為明顯的差異現(xiàn)象。歸結(jié)來講，借助新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保機制組織的大病保險服務(wù)項目，仍舊屬于我國基礎(chǔ)性醫(yī)療保險體系中的關(guān)鍵性結(jié)構(gòu)單元。

三、各類大病保險模式對應(yīng)的政策要點

大病保險由于本身類型差異，在對應(yīng)的實施主體、大病判定標準、實際操作等細節(jié)上也不盡相同。

(一)保障主體范疇方面

城鄉(xiāng)居民大病保險通常會直接針對所有城鄉(xiāng)居民群體予以全面性覆蓋落實，而相比之下，新農(nóng)合大病保障則基本限定為已經(jīng)參合的農(nóng)村居民群體，至于商業(yè)大病保險則主要針對那些愿意選擇該類險種的參保個體提供服務(wù)。

針對大病的判定標準方面

新農(nóng)合在進行大病保障期間習慣于將病種作為核心切入點，即透過流行病學、臨床醫(yī)學等各類專業(yè)視角，篩選一些患病率和費用都相對較高的疾病，之后配合按病種付費、增加報銷比例等途徑完成費用控制任務(wù)；而城鄉(xiāng)居民大病保險與商業(yè)保險，則主張以大額醫(yī)療費用作為判定標準。

(二)報銷的比例和實施的時機有所差異

新農(nóng)合大病保障會預先判定患病者病癥能否達到參保標準，確認達到要求的則基于國家最新大病保障政策進行定額亦或是限額支付，對應(yīng)的報銷比例通常會高于7%以上，而剩余那些費用則由患者自行支付；城鄉(xiāng)居民大病保險主張參保個體依照已經(jīng)參與的醫(yī)療保險險種和相關(guān)政策予以補償，其間如若出現(xiàn)超出補償標準的費用，則由大病保險服務(wù)部門依照不超過5%的比例標準額外予以補償。需要注意的是，不同類型大病保險彼此間亦存在深切的關(guān)聯(lián)，具體就是制度銜接層面上，如在已經(jīng)布置拓展大病保險試點的區(qū)域，須預先將兩類重大疾病納入到大病保險范疇當中，其間如若發(fā)現(xiàn)自付部分超出城鄉(xiāng)居民大病保險標準，則須及時配合相關(guān)政策提供至少5%的補償，借此更加有效地幫助患者承擔大病風險。

四、大病醫(yī)療保險常用的管理經(jīng)辦方式

如今我國大力推行的大病醫(yī)療保險，特別是保留社會醫(yī)療保險屬性的大病保險，主要包含基礎(chǔ)性醫(yī)療保險單位直接經(jīng)辦、商業(yè)保險企業(yè)承辦兩種模式。其中前者不僅僅可以保障基金的安全性，同時更有助于延續(xù)一些實用的醫(yī)療保險政策；而后者則能夠配合精準性定價和服務(wù)網(wǎng)絡(luò)等優(yōu)勢創(chuàng)建獨立性的財務(wù)核算體系，順勢提供更多的業(yè)務(wù)、財務(wù)和信息技術(shù)支持條件。

一方面，結(jié)合國際經(jīng)驗觀察解讀，任何經(jīng)辦單位都有權(quán)承辦補充醫(yī)療保險，部分國家還會采取政府直接舉辦、非營利性部門舉辦、商業(yè)保險公司舉辦等方式。不過歸根結(jié)底，大病醫(yī)療保險經(jīng)辦選擇結(jié)果，始終要依靠大病醫(yī)療保險自身性質(zhì)和今后發(fā)展前景等予以綜合性確認。

另一方面，仍有一些個體認定現(xiàn)階段的大病醫(yī)療保險并未凸顯出補充醫(yī)療保險的自愿選擇特征，如若說附加醫(yī)療保險基金暫且無法和基礎(chǔ)性醫(yī)療保險基金進行獨立核算，那么勢必會令補充醫(yī)療保險基金的抗風險能力持續(xù)下降，為了避免今后基礎(chǔ)性醫(yī)療保險基金出現(xiàn)收支失衡的危機，則須及時督促有關(guān)商業(yè)機構(gòu)進行獨立性經(jīng)營監(jiān)管。不過不論是經(jīng)由哪種部門予以經(jīng)辦監(jiān)管，實際保費結(jié)果始終都要同步依靠社會保障和經(jīng)辦機構(gòu)標準、費用風險、增長趨勢等關(guān)鍵性指標，予以細致性界定確認。因此，為了維持成本管理的安全性基礎(chǔ)上，大幅度提升保障效率，如今我國許多區(qū)域仍舊延續(xù)由政府基礎(chǔ)性醫(yī)療保險經(jīng)辦部門直接管理大病醫(yī)療保險基金的方式。

五、日后帶動我國大病醫(yī)療保險體制健全性、可持續(xù)性發(fā)展的策略

客觀角度分析，大病醫(yī)療保險體制在我國推行時間并不是十分久遠，包括其具體的保障范疇、本質(zhì)屬性、管理經(jīng)辦方式等有待進一步改進，這樣才能在全國內(nèi)及時確立統(tǒng)一的補償標準，從而更加高效率地組織不同區(qū)域予以高水平的實踐應(yīng)用。

(一)樹立起健全性的大病保障體制

具體就是針對大病保險予以明確性定位，確保平衡我國基礎(chǔ)性保險的惠普、共濟和補充保險的自愿、選擇特性。如今我國推行的城鄉(xiāng)居民大病保險，屬于和基礎(chǔ)性醫(yī)療保險彼此配套的公共性產(chǎn)品，能夠發(fā)揮出對基礎(chǔ)性醫(yī)療保險服務(wù)功能的延展作用。這就要求相關(guān)工作人員積極遵循政府主導的原則前提下，基于當?shù)厝丝诜植紶顩r、醫(yī)療價格上漲動態(tài)、經(jīng)濟實力等實際要素合理選擇籌資路徑和產(chǎn)品價格，進一步沿用理想化的補償和招標機制。而隨著我國基礎(chǔ)性醫(yī)療保障體制補償能力的增強，工作人員亦可以考慮將大病保障的某些內(nèi)容融入到基礎(chǔ)性醫(yī)療保障體系當中，同時要求政府加大這方面的監(jiān)督管理力度，確保順利減少社會保險和商業(yè)保險單位的補償經(jīng)營成本、增加社會平均利潤，并且提升對廣大參保者的保障水準、減少患者的經(jīng)濟壓力之后，促成國家社會全范圍的互助共濟和可持續(xù)競爭發(fā)展結(jié)果。

(二)強化專業(yè)保險經(jīng)辦部門的綜合性服務(wù)能力

具體就是盡快設(shè)置愈加專業(yè)可靠的保險經(jīng)辦部門、創(chuàng)建素質(zhì)高超的保險專業(yè)團隊，保證就此提供愈加精確的財務(wù)數(shù)據(jù)和方便快捷的信息技術(shù)服務(wù)之后，維持后續(xù)理賠服務(wù)的安全和高效率特性。在此期間，一些條件優(yōu)越的區(qū)域還須爭取加大內(nèi)部保險經(jīng)辦和醫(yī)療服務(wù)等部門的互動合作力度，隨后積極創(chuàng)建合格的服務(wù)團隊、完善管理服務(wù)內(nèi)容，輔助參保人員持續(xù)提升健康水準、減少基金支出過后，帶動基金管理向健康管理的轉(zhuǎn)化進程。

(三)創(chuàng)造理想化的大病保險政策環(huán)境

首先，借助信息公開、政策門檻降低等途徑，針對各類保險經(jīng)辦部門開創(chuàng)愈加公平和公正的競爭環(huán)境，借此令我國保險基金管理質(zhì)量得以大幅度提升。

其次，作為政府等有關(guān)機構(gòu)，須實時性針對保險、醫(yī)療機構(gòu)，以及參保人員等行為予以細致性監(jiān)管，并在其中設(shè)置嚴格的服務(wù)質(zhì)量、隊伍建設(shè)水平提升標準。如建立起嚴明的大病醫(yī)保準入和退出機制，爭取盡快樹立起以保障水準和參保人員滿意度為基礎(chǔ)的商業(yè)保險單位考核條例之后，全面加大對所有違約和違規(guī)行為的懲處力度，最終成功提升醫(yī)療和商業(yè)保險等部門的服務(wù)質(zhì)量。

六、結(jié)語

綜上所述，關(guān)于大病醫(yī)療保險體制的屬性特征、業(yè)務(wù)經(jīng)辦方式，以及日后的發(fā)展策略等內(nèi)容，著實繁瑣，希望日后相關(guān)工作人員能夠在積極借鑒筆者意見的同時，結(jié)合最新實踐成果予以有機補充完善。長此以往，令我國大病醫(yī)療保險服務(wù)效率和質(zhì)量變得愈來愈理想，順勢提升我國在國際舞臺中的綜合競爭實力。