對《2017年美國成人主動脈瓣狹窄患者行經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)臨床決策路徑專家共識》的認(rèn)識

王媛，田艷蒙，牛冠男，吳永健

美國心臟病學(xué)會（ACC）發(fā)布的《2017年成人主動脈瓣狹窄患者行經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)（TAVR）臨床決策路徑專家共識》（以下簡稱“共識”）[1]，是以《2014美國心臟協(xié)會（AHA）/ACC瓣膜病患者管理指南》[2]為依托，結(jié)合TAVR治療領(lǐng)域新進(jìn)展、新理念，并優(yōu)化補充《2012年美國心臟病學(xué)會基金會（ACCF）/美國胸外科學(xué)會（AATS）/美國心血管造影和介入學(xué)會（SCAI）/美國胸外科醫(yī)師學(xué)會（STS）經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置入術(shù)專家共識》[3]而成的系統(tǒng)化流程與建議。該專家共識規(guī)范了術(shù)前綜合評估、伴鈣化主動脈瓣葉的重度主動脈瓣狹窄（D期）成人患者的操作流程及術(shù)后管理策略，強調(diào)了心臟瓣膜病專家、瓣膜病影像學(xué)專家、結(jié)構(gòu)性心臟病介入醫(yī)生、心臟外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、護(hù)理人員、康復(fù)及老年醫(yī)學(xué)醫(yī)生等構(gòu)建的多學(xué)科瓣膜病團隊協(xié)作的重要性。

1　綜合評估

共識建議，評估患者時，可根據(jù)“基礎(chǔ)評估－功能評估－風(fēng)險評估”的順序來綜合分析?；A(chǔ)評估包括評估主動脈瓣狹窄（AS）癥狀及嚴(yán)重程度、基礎(chǔ)情況、主要心血管合并癥及非心血管合并癥。鑒于TAVR患者合并冠狀動脈病變的比例較高（40%～75%）[4]，而TAVR術(shù)前血運重建也不增加術(shù)后兩年死亡及卒中的發(fā)生風(fēng)險[5]，故共識強調(diào)了術(shù)前造影評估冠狀動脈病變情況的重要性。

對于功能評估，依據(jù)最新臨床研究結(jié)果及臨床實踐，共識指出包括以下內(nèi)容：（1）虛弱及營養(yǎng)狀態(tài)評估：建議從獨立生活能力、認(rèn)知水平、慢走速度開始評估。5 m步行試驗步速＞0.83 m/s且認(rèn)知水平與獨立生活能力良好為非虛弱狀態(tài)；體重指數(shù)（BMI）＜ 21 kg/m2或白蛋白＜ 3.5 g/dl、微型營養(yǎng)評價法（MNA）評分≤11分、體重1年內(nèi)下降超過10磅則評估為營養(yǎng)不良狀態(tài)[6,7]。（2）運動機能評估：參考6分鐘步行試驗。（3）認(rèn)知功能評估：包括應(yīng)用簡易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）評估認(rèn)知狀態(tài)（評分＜24分為認(rèn)知缺失）和抑郁狀態(tài)評估。（4）無效性評估：對于預(yù)期壽命＜1年及2年生存獲益概率[提升紐約心臟協(xié)會（NYHA）心功能分級≥1級、改善≥1項加拿大心血管病學(xué)會（CCS）分級心絞痛癥狀、改善生活質(zhì)量或延長預(yù)期壽命]＜25%的患者，建議著重人文關(guān)懷及康復(fù)保守治療。

這份新共識對量化性評估指標(biāo)的詳細(xì)闡述，彌補了既往TAVR領(lǐng)域相關(guān)權(quán)威指南及文件的空白。共識在提出多角度功能評估的同時，還具體到評估要點、評估量表及相關(guān)域值參考，這在一定程度上提升了TAVR術(shù)前篩查的有效性及可行性。但其中對虛弱狀態(tài)程度的分級僅粗略分為“不虛弱－亞虛弱－虛弱”三級[8]，仍有待細(xì)化。

在風(fēng)險評估方面，共識建議參考《2014年AHA/ACC瓣膜病患者管理指南》四級式AS風(fēng)險分級，即綜合STS評分、虛弱程度、主要器官系統(tǒng)功能、手術(shù)高危因素（如胸廓畸形等）行風(fēng)險評估。其中低、中、高風(fēng)險主要基于STS評分量化區(qū)分，同時分級體系納入了瓷化主動脈、虛弱、嚴(yán)重胸部畸形、重度肝臟疾病、重度癡呆、重度慢性阻塞性肺病等多個高危因素。共識還提出過高風(fēng)險分級，即1年時死亡率或主要并發(fā)癥發(fā)病率＞50%，危及≥3個重要臟器，嚴(yán)重衰竭或合并多種手術(shù)高危因素。這一風(fēng)險分級雖然比傳統(tǒng)STS風(fēng)險評分有所突破，但一定程度上還缺乏針對TAVR手術(shù)風(fēng)險評估的特異性。近年已有旨在預(yù)測患者院內(nèi)死亡率的TAVR特定風(fēng)險評分系統(tǒng)出現(xiàn)[9]，雖然其可靠性獲STS/ACC證實，但仍欠缺運動能力、認(rèn)知功能等的參考評估指標(biāo)。

2　影像學(xué)評估應(yīng)用

影像學(xué)評估在TAVR術(shù)前主動脈根部及入路評估、術(shù)中操作指導(dǎo)以及術(shù)后隨訪管理中均發(fā)揮重要作用。評估手段包括經(jīng)胸超聲心動圖（TTE）、經(jīng)食道超聲心動圖（TEE）、多排螺旋計算機斷層攝影術(shù)（MDCT）、造影、心臟磁共振成像（CMR）等。

在術(shù)前的影像評估中，共識建議以TTE為主，計算機斷層攝影術(shù)（CT）、磁共振成像（MRI）為輔，主要評估主動脈瓣血流動力學(xué)功能、形態(tài)及運動情況、左心室及其他心臟結(jié)構(gòu)。共識同時強調(diào)CT在主動脈根部測量及入路評估中的主導(dǎo)地位，其中根部測量要點包括：（1）瓣環(huán)的測量（選取30%～40%RR間期測量長短徑、周長、面積）；（2）主動脈竇部的測量（據(jù)瓣環(huán)高度、徑線、最大徑線處周長及面積）；（3）左/右冠狀動脈開口距瓣環(huán)平面高度的測量；（4）測量根部中心軸與左心室中心軸角度及估算術(shù)中最佳透照角度。

較大的輸送瓣膜鞘管內(nèi)徑對TAVR入路提出較高要求，此共識對入路評估亦給出詳盡建議：完成主動脈各層面徑線測量（包括竇管交界平面、最大徑線平面、近頭臂干平面、弓部中段、降主動脈峽部及肺動脈、膈肌、腎動脈、髂動脈分叉各層面）；頸動脈、鎖骨下動脈、頭臂干、椎動脈、髂動脈、股動脈等主要周圍血管的管徑及鈣化迂曲情況；排除腹主動脈、腸系膜上動脈、腎動脈狹窄可能；完成股動脈分叉處到穿刺點距離的測量。綜合入路評估結(jié)果，對于股動脈入路內(nèi)徑狹窄、伴環(huán)形及馬蹄形鈣化或嚴(yán)重迂曲患者，可考慮髂動脈、腋動脈、經(jīng)心尖、升主動脈、頸動脈或經(jīng)靜脈入路可能。

共識還對2012年專家共識術(shù)前評估內(nèi)容進(jìn)行了更細(xì)致的優(yōu)化，對低流速低壓差、瓣下梗阻及合并冠狀動脈病變等情況做出評估建議，提出經(jīng)腋動脈、頸動脈等非常規(guī)入路可能，不過評估對象局限為三葉式主動脈瓣。二葉式主動脈瓣瓣葉形態(tài)不對稱、竇部橢圓率較大、常伴中重度鈣化及升主動脈擴張等特殊解剖學(xué)結(jié)構(gòu)特點，決定了其評估區(qū)別于三葉瓣，且評估難度較高。中國人群二葉式主動脈瓣比例較高[10]，目前對二葉式主動脈瓣評估規(guī)范亟待完善，迂曲鈣化的定義及分級標(biāo)準(zhǔn)也有待補充。

共識強調(diào)了透視下造影及TEE在圍術(shù)期評估中的重要性，并給出以下建議：通過造影預(yù)測術(shù)中最佳瓣膜輸送角度，以保證同軸置入（置入瓣膜中心軸與主動脈根部中心軸基本水平）；預(yù)擴張球囊同時行主動脈根部造影，以再次確認(rèn)瓣環(huán)大??；置入后即刻造影評估，用于評估瓣周漏或中心性反流的發(fā)生與否，瓣周漏程度需借助TTE或TEE（全麻）輔助評估。

術(shù)后長期隨訪，推薦TTE評估為主，如主動脈瓣反流量化評定等?？山Y(jié)合MDCT以評估瓣膜解剖學(xué)結(jié)構(gòu)及瓣膜血栓。

3　手術(shù)操作

3.1　術(shù)前準(zhǔn)備

心臟瓣膜病團隊協(xié)作完成TAVR術(shù)前準(zhǔn)備，包括瓣膜選擇、入路選擇、雜交手術(shù)室（配備有數(shù)字減影血管造影系統(tǒng)、心臟超聲設(shè)備、麻醉設(shè)備、體外循環(huán)機等）準(zhǔn)備、麻醉方式確定及可能并發(fā)癥處理。

瓣膜選擇至關(guān)重要，型號過大或過小都會造成瓣環(huán)破裂、瓣膜移位、瓣周漏等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。對于瓣膜種類，現(xiàn)階段多用自膨脹型瓣膜與球囊擴張型瓣膜兩款，雖然二者對應(yīng)的瓣膜規(guī)格及輸送系統(tǒng)內(nèi)徑存在差異，但一項頭對頭大樣本隨機對照研究顯示，應(yīng)用這兩種瓣膜的患者組在術(shù)后1年死亡率、卒中發(fā)生率及心力衰竭致再入院率方面相似[11]。

共識建議，選擇瓣膜時需參考瓣環(huán)直徑、主動脈根部與左心室流出道結(jié)構(gòu)、瓣葉情況、冠狀動脈開口高度、鈣化程度及分布等。對于特殊根部形態(tài)，共識也提出優(yōu)選建議，比如瓣環(huán)或左心室流出道鈣化較重時，瓣膜置入后瓣環(huán)破裂可能性大，可優(yōu)選自膨脹型瓣膜；對于股動脈內(nèi)徑范圍為5.0～5.5 mm者，考慮球囊擴張型瓣膜無小尺寸鞘管，首選自膨脹型；冠狀動脈開口低的患者，可優(yōu)選第三代自膨脹瓣膜（CoreValve Evolut R），這種瓣膜未完全釋放前可回收再釋放，能有效避免冠狀動脈閉塞等并發(fā)癥發(fā)生[12]；升主動脈＞43 mm或主動脈與左心室成角＞70度及經(jīng)心尖TAVR的患者，可選用球囊擴張型瓣膜。

在入路選擇方面，主要依據(jù)粥樣斑塊量和分布狀況、脈管內(nèi)徑及彎曲度及有無附壁血栓等來確定。其中經(jīng)頸動脈、腔靜脈、順行大動脈對TAVR術(shù)者經(jīng)驗及實施中心硬件要求較高，故不作為常規(guī)選擇。

麻醉方式主要包括全麻及鎮(zhèn)靜配合局麻兩種，具體可綜合各中心經(jīng)驗及患者個體化因素選擇。一項回顧性觀察性研究顯示，鎮(zhèn)靜方式可以降低強心藥、血管升壓藥使用率，縮短在院時間及手術(shù)時長，有助于術(shù)后患者提早下床活動[13,14]。

對于TAVR可能的并發(fā)癥，術(shù)前規(guī)劃、瓣膜器械的不斷改進(jìn)和革新，以及為特殊根部及入路情況患者針對性進(jìn)行優(yōu)化選擇等均能有效降低其發(fā)生率。此外，血管支架的使用、外科醫(yī)生的協(xié)助也在處理血管并發(fā)癥中發(fā)揮重要作用。

總體看來，在麻醉方式選擇、新型器械安全有效性等方面，有待更多隨機對照研究結(jié)果提供更為令人信服的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

3.2　操作流程

鑒于高齡高?；颊呗樽頋撛陲L(fēng)險較高，術(shù)中肺動脈壓、中心靜脈壓監(jiān)測及超聲評估對保證術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定至關(guān)重要。

就股動脈入路方式的建立，若不伴有股動脈粥樣硬化、鈣化斑塊或不存在愈合障礙患者可行血管穿刺，隨后透視下行擴張以滿足置入鞘管直徑。經(jīng)心尖入路穿刺點選擇左心室尖處，借助TEE輔助定位。經(jīng)升主動脈入路穿刺部位逾瓣上水平5 cm，穿刺前行部分胸骨切開或建立2～3肋間隙右側(cè)切口。

豬尾導(dǎo)管－竇底接觸面（自膨脹瓣膜置于無冠竇，球囊擴張瓣膜置于右冠竇）為術(shù)中瓣環(huán)水平確定提供參考，瓣膜置入最佳操作視角可通過術(shù)中造影、術(shù)前造影-CT影像重疊分析及三維造影重建新技術(shù)確定[15]?？绨晖瓿珊蟾鼡Qstiff導(dǎo)絲，形成股動脈－左心室導(dǎo)引軌道，為預(yù)擴張球囊及瓣膜支架系統(tǒng)的推送定位提供支持引導(dǎo)。球囊到位后，快速右心室條件下行預(yù)擴張，球囊充盈時推送造影劑，該操作旨在再次確定冠狀動脈開口高度及與瓣葉位置關(guān)系、輔助邊界瓣膜型號選擇等。為規(guī)避擴張后大量反流可能造成的不良后果，建議擴張后盡快完成瓣膜置入。其中置入深度、置入起搏與否，不同瓣膜類型間存在差異，共識推薦球囊擴張型瓣膜行160～220次/min起搏并控制收縮壓下降＜70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、脈壓下降 ＜20 mmHg，自膨脹型瓣膜必要時可行100～120次/min起搏。

瓣膜支架釋放后評估主要依靠造影、心臟超聲，評估內(nèi)容包括二尖瓣、左心室功能及撤出導(dǎo)絲后主動脈瓣反流情況（中心性反流與瓣周漏），術(shù)中并發(fā)癥主要有瓣周漏、冠狀動脈閉塞等。共識就各并發(fā)癥給出了詳盡處理建議。置入瓣膜支架功能良好，則撤出輸送系統(tǒng)，行入路造影排除血管并發(fā)癥，予抗凝劑后閉合穿刺口。經(jīng)升主動脈、經(jīng)心尖關(guān)閉入路時可輔助快速起搏（120次/min）。

4　術(shù)后管理

對于術(shù)后管理，共識再次強調(diào)了心臟瓣膜病團隊各成員在術(shù)后管理中協(xié)作的重要性，并提出了管理總則：（1）瓣膜功能定期監(jiān)測；（2）合并癥管理；（3）監(jiān)測心律失常及心肌梗死事件；（4）改善生活方式及減少不良心血管事件因素；（5）合理抗栓治療；（6）口腔管理及預(yù)防性應(yīng)用抗生素；（7）患者宣教及綜合護(hù)理；（8）心臟康復(fù)及適量運動。

具體建議指導(dǎo)，分為術(shù)后院內(nèi)即刻管理與術(shù)后院外長期管理。術(shù)后即刻管理包括鎮(zhèn)靜中蘇醒、術(shù)后檢測、疼痛管理、及早活動及出院計劃。值得注意的是，有研究顯示，術(shù)后3天內(nèi)出院未增加術(shù)后30天死亡率及出血、植入起搏器、再入院事件發(fā)生率[16]，故可考慮適量縮短在院時間可能。

TAVR患者術(shù)后院外的長期管理多參考外科主動脈瓣置換術(shù)（SAVR）術(shù)后管理，同時兼顧TAVR患者高齡高危特點。具體規(guī)劃如下：心臟瓣膜病團隊完成術(shù)后30日管理工作后，轉(zhuǎn)于心內(nèi)科主管介入醫(yī)生完成后續(xù)6個月及每年常規(guī)隨訪，隨訪重點評估瓣周漏、再狹窄、瓣葉鈣化、瓣葉血栓等可能。此外，老年醫(yī)學(xué)專家及康復(fù)專家也全程參與術(shù)后長期管理，并要求在術(shù)后3個月內(nèi)給予康復(fù)指導(dǎo)。

對于術(shù)后抗栓，共識建議終身服用阿司匹林75～100 mg，同時在一定時間內(nèi)結(jié)合氯吡格雷75 mg（自膨脹型瓣膜服用至術(shù)后3個月，球囊擴張型瓣膜服用至術(shù)后6個月）。對于術(shù)后抗凝治療，雖已有小型臨床研究證實抗凝治療組瓣葉活動度降低發(fā)生率低于抗血小板組，且指南給出SAVR患者術(shù)后行3個月抗凝治療的Ⅱb類推薦，但該療法的有效性仍待將來更多的大型隨機對照研究來證實?？紤]到術(shù)前合并心房顫動及術(shù)后新發(fā)心房顫動比例較高（分別為25%、1%～8.6%）[17]，共識建議個體化平衡風(fēng)險與獲益，給予術(shù)后3個月抗凝（維生素k拮抗劑），可同時持續(xù)使用阿司匹林，但合并其他抗栓藥物要謹(jǐn)慎以免增加出血風(fēng)險。

5　小結(jié)

共識著重強調(diào)心臟瓣膜病團隊在圍手術(shù)期各階段協(xié)作的重要性，規(guī)范了臨床決策流程化路徑，并搭建了TAVR患者術(shù)后管理框架。雖然隨著瓣膜、輸送系統(tǒng)等器械的革新及TAVR入選患者向中低危患者過渡的趨勢，各部分流程細(xì)節(jié)將相應(yīng)優(yōu)化調(diào)整，但該共識提出的路徑總則具有長期指導(dǎo)作用。

另外，雖然共識提出的關(guān)于TAVR評估治療管理策略，滿足了一定的臨床工作需求，但在術(shù)后抗栓治療等多個方面仍有待大規(guī)模隨機臨床試驗研究的開展與明確。此外，共識也指出，對于框架性建議，各中心可根據(jù)其個性化需求做適度調(diào)整或擴展。針對我國二葉式主動脈瓣占比較高、鈣化較重特點，二葉式主動脈瓣患者個性化評估操作管理流程亟待成形。

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