《傷寒論》柴胡類方辨治癌性發(fā)熱探析?

陽國彬，劉松林，梅國強(qiáng)

(1. 湖北中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院，武漢 430065；2.湖北中醫(yī)藥大學(xué)附屬襄陽市中醫(yī)醫(yī)院，湖北 襄陽 441000)

柴胡類方是指以《傷寒論》小柴胡湯為基礎(chǔ)方加減化裁而來的一組方劑，包括小柴胡湯、柴胡桂枝湯、大柴胡湯、柴胡桂枝干姜湯、柴胡加龍骨牡蠣湯及柴胡加芒硝湯等。這類方劑都具有宣達(dá)樞機(jī)、和解少陽、調(diào)暢氣血等功效，臨床運(yùn)用廣泛。筆者在臨證之余研習(xí)《傷寒論》，認(rèn)真學(xué)習(xí)歷代醫(yī)家對小柴胡湯及其類方的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，臨證揣摩，學(xué)有所悟，并將柴胡類方辨證應(yīng)用于癌性發(fā)熱的治療，常能收到良好的臨床療效，茲不揣淺陋，略述于下。

1 癌性發(fā)熱特點(diǎn)及中醫(yī)病因病機(jī)分析

癌性發(fā)熱又稱腫瘤相關(guān)性發(fā)熱，是中晚期癌癥患者的一種常見臨床癥狀。其主要形成原因是由于惡性腫瘤細(xì)胞的過度生長，或治療引起腫瘤細(xì)胞破壞，導(dǎo)致細(xì)胞組織缺血缺氧而引起腫瘤釋放大量的腫瘤壞死因子，從而被機(jī)體吸收后產(chǎn)生內(nèi)源性致熱原，導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞異常而引起的發(fā)熱[1]。臨床以持續(xù)低熱為主,常反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈，也可見不規(guī)則的高熱，以午后或夜間多見。實(shí)驗(yàn)室血常規(guī)檢查提示白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比值大多在正常范圍。臨床西藥抗感染治療無法控制體溫,需要應(yīng)用解熱鎮(zhèn)痛藥及糖皮質(zhì)激素才能暫時(shí)得以控制[2]。

中醫(yī)認(rèn)為癌性發(fā)熱屬于內(nèi)傷發(fā)熱范疇,其病因與惡性腫瘤本身密切相關(guān)。如外感六淫、內(nèi)傷七情及外傷等因素長期作用于機(jī)體,從而產(chǎn)生痰濁凝聚,或瘀血阻滯,或毒瘀互結(jié)，“痰毒瘀”蘊(yùn)結(jié)體內(nèi)，日久引發(fā)癌癥。惡性腫瘤為有形之邪,阻礙氣血的運(yùn)行,進(jìn)而使氣機(jī)郁滯而化熱。惡性腫瘤在人體內(nèi)生長,“邪之所湊，其氣必虛”，腫瘤損傷機(jī)體正氣,導(dǎo)致人體氣血虛衰,陰陽失調(diào)，從而引起機(jī)體氣血虛弱而發(fā)熱?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)所采用的放療、化療等治療手段在消滅癌細(xì)胞的同時(shí)，也損傷人體的正常細(xì)胞，因此可以說放化療既是一種治療手段，也是一種致病因素，且類似于中醫(yī)致病因素中的“火邪”[3]“毒邪”“火毒之邪”或損傷陰血，或耗傷陽氣，或成痰(濕)熱，最終都會(huì)損傷人體正氣導(dǎo)致陰陽失調(diào)而發(fā)熱?？傊嗅t(yī)認(rèn)為，癌性發(fā)熱與氣機(jī)郁滯、氣血虛弱、陰陽失調(diào)等因素密切相關(guān)。其基本病機(jī)在于癌毒內(nèi)蘊(yùn)，損傷機(jī)體正氣，導(dǎo)致氣血陰陽失調(diào)。因此，中醫(yī)治療癌性發(fā)熱當(dāng)以調(diào)暢氣機(jī)、調(diào)暢氣血、調(diào)和陰陽為法。而《傷寒論》柴胡類方具有宣達(dá)樞機(jī)、和解少陽、調(diào)暢氣血的功效，二者在病機(jī)上可謂不謀而合，這為柴胡類方辨治癌性發(fā)熱提供了一定的理論基礎(chǔ)。

2 柴胡類方治療癌性發(fā)熱的中醫(yī)理論依據(jù)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，癌性發(fā)熱是與腫瘤密切相關(guān)的一種非感染性發(fā)熱[2],是中晚期惡性腫瘤常見的臨床表現(xiàn)。腫瘤患者長期發(fā)熱會(huì)造成能量和體力的消耗, 如不積極干預(yù)與治療則會(huì)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和生存期。而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多應(yīng)用非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥及糖皮質(zhì)激素類藥物進(jìn)行治療，但臨床療效并不理想，且易出現(xiàn)胃腸道不適、肝功能受損以及水鹽電解質(zhì)代謝紊亂等諸多不良反應(yīng)，大多數(shù)腫瘤患者難以接受。為此針對癌性發(fā)熱，腫瘤臨床醫(yī)生都在積極尋找一種無胃腸道等毒副反應(yīng)、病人易接受的中醫(yī)治療方法。多年來，臨床醫(yī)家從眾多中醫(yī)治療外感內(nèi)傷發(fā)熱的方法中積極探索，并將滋陰降火、甘溫除熱、清熱涼血、化瘀解毒等常用治療發(fā)熱的方法反復(fù)實(shí)踐，最終發(fā)現(xiàn)運(yùn)用《傷寒論》中的柴胡類方或從少陽辨治或從少陽陽明辨治癌性發(fā)熱取得的臨床療效最為滿意[4]。

柴胡類方出自《傷寒論》，臨床廣泛應(yīng)用于內(nèi)外婦兒等各科疾患和各種發(fā)熱性疾病?！秱摗分杏涊d有關(guān)發(fā)熱的類型有多種，包括往來寒熱、身熱惡風(fēng)、嘔而發(fā)熱、微熱及潮熱等。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，癌性發(fā)熱臨床主要以低熱為主，表現(xiàn)出“往來寒熱”的特點(diǎn)。一般為下午體溫逐漸上升，至半夜或次日早晨體溫逐漸下降，表現(xiàn)為“潮熱”“發(fā)作有時(shí)”的特點(diǎn)。且患者多伴有“口苦、咽干”等癥狀，其“往來寒熱”“潮熱”“發(fā)作有時(shí)”的臨床特點(diǎn)與柴胡證相類似[5-6]，根據(jù)其臨床兼證均可選擇柴胡類方辨證施治，這些都在中醫(yī)理論上為柴胡類方治療癌性發(fā)熱提供了一定的理論依據(jù)。也就是說，柴胡類方治療癌性發(fā)熱適應(yīng)證較廣，不局限于寒熱往來一種類型，只要臨床見到柴胡證存在，就可以辨證選擇柴胡類方治療。正如《傷寒論》101條云：“有柴胡證，但見一證便是，不必悉具。”

《傷寒論》柴胡類方是以小柴胡湯為基礎(chǔ)加減化裁而來的一組方劑,這一類方劑中都包含有柴胡、黃芩藥對。柴胡、黃芩藥對是柴胡湯類方中的核心藥物，在柴胡類方中發(fā)揮著和解少陽的主導(dǎo)作用。柴胡苦平質(zhì)輕，黃芩苦寒質(zhì)重，二藥相伍統(tǒng)率方中諸藥以和解少陽，通調(diào)三焦，運(yùn)轉(zhuǎn)樞機(jī)，調(diào)達(dá)上下，宣通內(nèi)外?！夺t(yī)方考》言：“柴胡、黃芩能和解少陽經(jīng)之邪”，可見柴芩藥對在方中起和解少陽、運(yùn)轉(zhuǎn)樞機(jī)的主導(dǎo)作用?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》載：“柴胡味苦、平，主治心腹，去腸胃中結(jié)氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新”，為“少陽、厥陰行經(jīng)本經(jīng)藥也”?！端幮再x》言：“其用有四：左右兩旁脅下痛，日晡潮熱往來生；在臟調(diào)經(jīng)內(nèi)主血，在肌主氣上行經(jīng)”，能透解少陽之邪，疏理氣機(jī)之滯，為治少陽病之主藥?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》云：“黃芩味苦、平，主治諸熱，黃疸?！薄侗静輦湟吩疲骸包S芩瀉火、除濕，治寒熱往來，邪在少陽，得柴胡退寒熱?！睆堝a純稱黃芩“又善入肝膽清熱，治少陽寒熱往來”，可清少陽半里之熱而為疏利少陽之臣藥。《本草求真》云： “黃芩得柴胡以治寒熱往來。”《藥對》指出：“黃芩配柴胡，通調(diào)表里，和解少陽。”《本草綱目》言：“柴胡行手、足少陽，黃芩為佐。”《藥品化義》曰：“所謂內(nèi)熱用黃芩，外熱用柴胡，為和解要?jiǎng)?。”可見柴芩合用外透半表之邪，?nèi)清半里之熱，清泄并施，使少陽之邪內(nèi)外分消，肝膽調(diào)和，三焦通暢，樞機(jī)升降有序。

現(xiàn)代藥理證實(shí)，柴胡、黃芩的化學(xué)成分均有抗病毒、增強(qiáng)免疫、抗氧化、抗腫瘤的功效，尤以黃芩抗病毒作用顯著，二者配伍應(yīng)用效果理想[7]。藥理研究發(fā)現(xiàn)，黃芩抗菌譜較廣， 其有效成分黃芩苷能明顯影響血液白細(xì)胞的功能。黃芩苷具有顯著的抗炎作用，與柴胡配伍應(yīng)用時(shí)，黃芩的這種解熱、抗炎作用顯著增強(qiáng)[8]。

3 典型病案

案1：姜某某,男,64歲,2013年8月14日初診?；颊咭颉按_診原發(fā)性肝癌并肝內(nèi)轉(zhuǎn)移半年，發(fā)熱2月余”就診?；颊呒韧小耙腋巍辈∈?，2013年2月因兩側(cè)脅肋部疼痛在某綜合醫(yī)院就診，經(jīng)腹部彩超、MRI等檢查發(fā)現(xiàn)，肝臟右葉多發(fā)占位，最大約8.1 cm×9.2 cm，實(shí)驗(yàn)室腫瘤標(biāo)志物檢查提示甲胎蛋白(AFP)> 3000μg/L，癌胚抗原(CEA) 124μg/L，進(jìn)一步經(jīng)肝穿刺活檢診斷為原發(fā)性肝癌并肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移，先后行肝癌肝動(dòng)脈介入治療2次。2013年6月出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫38.8 ℃，以午后3～4時(shí)為甚，經(jīng)西醫(yī)靜滴抗生素治療20余天發(fā)熱不退，主治醫(yī)師遂以地塞米松針靜滴、吲哚美辛片口服控制體溫，但藥效一過患者發(fā)熱如故。如此反復(fù)2月余，患者苦不堪言，尋求中醫(yī)治療。癥見發(fā)熱，無明顯惡寒，右上腹部疼痛，腹脹，食欲不振，惡心時(shí)有反酸，乏力，大便干，小便黃，舌質(zhì)紅絳，苔黃膩，脈弦滑。四診合參，中醫(yī)診斷內(nèi)傷發(fā)熱，辨證屬少陽樞機(jī)不利，治當(dāng)和解少陽、通利樞機(jī)。方用小柴胡湯加減：柴胡30 g，姜半夏15 g，黃芩12 g，紅參12 g，炙甘草10 g，天花粉20 g，生姜10 g(自備)，大棗3枚，5劑水煎服，并囑患者停服一切退熱西藥。8月19日二診：患者訴服藥后體溫有所下降，最高未超過38.0 ℃，仍覺身體乏力，納食不香，反酸，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)?；颊甙Y狀改善，藥證合拍，遂于上方加白術(shù)15 g，茯苓12 g，淡竹葉10 g，神曲15 g，荷葉10 g，蘆根10 g，7劑水煎服。8月26日三診：患者體溫恢復(fù)正常，已無明顯乏力癥狀，納食增加，二便基本正常，效不更方，囑患者再服上方5付鞏固療效。

按：西醫(yī)學(xué)認(rèn)為，癌性發(fā)熱是由于惡性腫瘤細(xì)胞的過度生長，導(dǎo)致細(xì)胞組織缺血缺氧而引起腫瘤細(xì)胞壞死或液化，分泌一些如5-羥色胺、兒茶酚胺等活性物質(zhì)，釋放出腫瘤壞死因子，被機(jī)體吸收后產(chǎn)生內(nèi)源性致熱原，導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞異常而引起的發(fā)熱[9]。本例癌性發(fā)熱繼發(fā)于肝癌晚期肝動(dòng)脈介入術(shù)后，持續(xù)2月有余，癌毒內(nèi)蘊(yùn)日久，機(jī)體正氣漸虛，午后發(fā)熱定時(shí)而作，且患者有腹痛、腹脹、食欲不振、惡心等不適。聯(lián)系《傷寒論》96條：“往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之。”故初診即選擇小柴胡湯加減治療。方中柴胡為君，升發(fā)陽氣、祛散外邪，清內(nèi)蘊(yùn)之火熱，平少陽之邪熱；柴胡配伍黃芩又可清少陽之郁熱。半夏下逆氣、發(fā)表開郁，半夏配伍生姜又可調(diào)理脾胃、降逆止嘔；人參、炙甘草、大棗益氣補(bǔ)中，中氣健旺則三焦通利、樞機(jī)調(diào)暢，少陽熱邪得以祛除，并加天花粉以清熱生津。

盡管小柴胡湯屬于和解劑，但在臨床應(yīng)用時(shí)需根據(jù)患者的體質(zhì)特點(diǎn)合理加減化裁?？紤]本例患者為原發(fā)性肝癌晚期，經(jīng)西醫(yī)反復(fù)治療半年有余，病情遷延且發(fā)熱持續(xù)達(dá)2月之久，患者體質(zhì)虛弱，服小柴胡湯后汗出較多，中醫(yī)謂“汗血同源”，汗出過多勢必傷及氣血，造成氣血兩虛。且患者長期使用地塞米松、吲哚美辛等藥物損傷脾胃，進(jìn)而出現(xiàn)氣短乏力、納差反酸等一派脾胃虛弱癥狀，故在二診時(shí)加入白術(shù)、茯苓、神曲等藥物以健脾和胃益氣，加入淡竹葉、荷葉、蘆根等藥物以加強(qiáng)清熱生津之力，諸藥相協(xié)，切中病機(jī)，因而取得較好的臨床效果。

4 結(jié)語

癌性發(fā)熱是繼發(fā)于惡性腫瘤的一種全身性疾病，臨床病理改變以虛、痰、毒、瘀互見。腫瘤患者病程遷延日久正氣虧虛導(dǎo)致邪實(shí)，邪氣亢盛日久又致使正氣進(jìn)一步虧虛，最終出現(xiàn)虛證與實(shí)證相互交錯(cuò)、寒證與熱證相互夾雜的局面，進(jìn)一步使癌性發(fā)熱的臨床證型復(fù)雜化，治療也顯得尤為棘手。但是，《傷寒論》柴胡類方或治從少陽，或少陽陽明同治，為辨治癌性發(fā)熱提供了可行的治療思路和方法。在具體的遣方用藥上，則可以參考梅國強(qiáng)擴(kuò)大經(jīng)方臨床運(yùn)用途徑“突出主證，參以病機(jī)”的方法[10]。如對于放化療“火邪”“毒邪”所致的癌性發(fā)熱患者，只要具備寒熱往來、大便溏、口苦等癥狀，就可選用柴胡桂枝干姜湯治療。對于邪盛而正氣未虛的癌性發(fā)熱患者，只要具備寒熱往來、心下或腹部拒按、大便秘結(jié)等癥狀，就可選用大柴胡湯治療。對于晚期體質(zhì)虛弱正氣不足的癌性發(fā)熱患者，只要具備寒熱往來、胸脅苦滿、頭暈或頭角部疼痛、口苦、嘔吐、舌白、脈浮弦等癥狀，就可選用小柴胡湯治療。對于晚期癌癥患者因長期服用阿片類鎮(zhèn)痛藥出現(xiàn)“大便不通、發(fā)潮熱”的癌性發(fā)熱患者，則可以選用柴胡加芒硝湯治療。對于癌癥晚期出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移的癌性發(fā)熱患者，并發(fā)骨節(jié)疼痛、胸脅滿悶、口苦、脈弱等癥狀的，都可以選用柴胡桂枝湯治療。針對合并肝性腦病出現(xiàn)神志異常的癌性發(fā)熱患者，臨床見到腹?jié)M譫語、大便秘結(jié)、小便不利等癥狀的皆可選用柴胡加龍骨牡蠣湯治療。總之，面對復(fù)雜多變的癌性發(fā)熱患者，臨床只要把握癌性發(fā)熱的特點(diǎn)，明辨細(xì)微，仔細(xì)斟酌，“突出主證，參以病機(jī)”[10]，辨證選擇柴胡類方，必能取得很好的臨床療效。