不同中藥干預(yù)對(duì)激素性股骨頭壞死與VEGF表達(dá)相關(guān)性影響的研究進(jìn)展*

杜偉斌 胡華輝 鮑關(guān)愛 沈福祥 陳榮良 全仁夫△

（1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬江南醫(yī)院，蕭山中醫(yī)院，浙江 杭州 311201；2.浙江省腫瘤醫(yī)院，浙江杭州 310022）

股骨頭壞死分為創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性，長期或大劑量糖皮質(zhì)激素應(yīng)用是非創(chuàng)傷性股骨頭壞死的重要因素。據(jù)報(bào)道我國非創(chuàng)傷性股骨頭壞死患者已有800多萬例［1-2］。研究表明局部缺血缺氧，血供中斷是激素所致股骨頭壞死的最后途徑［3-4］。而血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）是多種細(xì)胞分泌的糖蛋白，是最有力的血管生成因子，可特異性促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖，促新生血管，對(duì)骨修復(fù)過程中的血管長入具有關(guān)鍵作用［5-7］。Hong等進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)，VEGF基因-634G/C點(diǎn)位多態(tài)性與股骨頭壞死（ONFH）發(fā)生有著顯著相關(guān)性，在男性組更加明顯［8］。目前國內(nèi)外學(xué)者選用不同中藥，主要運(yùn)用活血補(bǔ)腎、活血化瘀、補(bǔ)腎壯骨、活血健脾等治法，從血管新生角度出發(fā)，研究激素性股骨頭壞死防治。因此筆者通過檢索近10年國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)不同中藥在干預(yù)激素性股骨頭壞死與VEGF表達(dá)相關(guān)性的作用及原理進(jìn)行歸納總結(jié)。

1 活血補(bǔ)腎法

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腎主骨生髓，肝藏血主筋。多數(shù)臨床研究者認(rèn)為股骨頭缺血壞死的病機(jī)為早期絡(luò)脈瘀滯，氣血不通，筋骨失養(yǎng)（骨蝕）；后期腎虛骨枯，筋骨痿軟（骨萎）。故治療上多運(yùn)用活血化瘀、補(bǔ)腎強(qiáng)骨結(jié)合手段來治療激素性股骨頭壞死，以達(dá)到活血生新目的［9-11］。李洪濤等觀察骨蝕靈膠囊對(duì)兔早期激素性股骨頭壞死骨組織中的VEGF mRNA表達(dá)影響，發(fā)現(xiàn)中藥組VEGF mRNA表達(dá)比模型組升高明顯，提示骨蝕靈膠囊治療激素性股骨頭壞死的作用機(jī)制可能是增加VEGF mRNA表達(dá)，改善局部血運(yùn)和缺血缺氧狀態(tài)來實(shí)現(xiàn)［12］。相類似的中藥膠囊，安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究者探討不同劑量和不同分期骨蝕寧膠囊治療激素性股骨頭壞死。闡明了中劑量該中藥可以有效改善壞死區(qū)微循環(huán)，骨蝕寧Ⅰ號(hào)（血瘀證）、Ⅱ號(hào)（腎虛證）可能通過增強(qiáng)VEGF的表達(dá)，而促進(jìn)激素性股骨頭壞死的血管新生和骨壞死修復(fù)［13-14］。顏冰等則選擇中藥湯劑進(jìn)行干預(yù)，分別證明活血補(bǔ)腎湯較模型組可顯著提高VEGF的表達(dá)，促進(jìn)血管及新骨生成?？斯菧缮险{(diào)VEGF mRNA在血管內(nèi)膜中的表達(dá)，使兔激素性股骨頭壞死血管壁中主要促 VEGF 生理活性增強(qiáng)［15-16］。

在使用活血補(bǔ)腎中藥湯劑干預(yù)，單純探索與VEGF表達(dá)相關(guān)性研究的同時(shí)［17］，也有學(xué)者進(jìn)一步考證成骨與血管相關(guān)蛋白基因的相互變化。梁周等探討通脈生骨Ⅱ號(hào)對(duì)兔BGP和VEGF表達(dá)的影響，發(fā)現(xiàn)其可通過上調(diào)BGP、VEGF含量，改善局部微循環(huán)，促進(jìn)成骨細(xì)胞的分化與增殖，加速壞死股骨頭的修復(fù)［18］。近年來，江蓉星課題組則揭示活血通絡(luò)湯可抑制激素使VEGF表達(dá)減弱，下調(diào)TNF-α表達(dá)。同時(shí)能明顯升高血漿BGP含量，且VEGF的表達(dá)與BGP的表達(dá)水平呈負(fù)相關(guān)。最終促進(jìn)激素性股骨頭壞死的骨修復(fù)和骨新生［19-20］?；钛a(bǔ)腎法組方特點(diǎn)為1）活血補(bǔ)氣行氣藥物同用：如黃芪補(bǔ)中益氣，氣旺血行，瘀去絡(luò)通。丹參、川芎活血通絡(luò)，氣行血行。2）蟲藤類藥物加用：如蜈蚣、土鱉蟲、地龍、全蝎、雞血藤等破血逐瘀，通經(jīng)活絡(luò)，共破激素（陽毒）之功。3）肝腎共補(bǔ)，相須而用：如續(xù)斷、杜仲、骨碎補(bǔ)溫補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋健骨，懷牛膝、巴戟天補(bǔ)腎益髓。如此達(dá)到祛瘀生新之功。

2 活血化瘀法

《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》和《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》指出，激素性股骨頭缺血壞死的發(fā)病過程中，氣滯血瘀起關(guān)鍵性作用并貫穿疾病始終。激素為藥邪，筋脈絡(luò)屢受邪毒侵犯，久則氣滯血瘀，發(fā)為骨蝕［21］。王春麗等采用活絡(luò)骨康丸探討防治激素性股骨頭缺血壞死的作用機(jī)制［22］，認(rèn)為激素可能抑制VEGF表達(dá)，使血管無法再生，供血減少后導(dǎo)致骨細(xì)胞死亡，繼而發(fā)生股骨頭壞死。陳雷雷等選擇經(jīng)典傷科活血祛瘀方-桃紅四物湯探討干預(yù)機(jī)制［23］。通過經(jīng)蘇木精-伊紅染色、高分辨率MRI、Western Blot檢測闡明桃紅四物湯可改善壞死區(qū)域的，組織修復(fù)。這種作用機(jī)制可能與調(diào)節(jié)ABCB1、RUNX2、RANKL、骨保護(hù)素、VEGF 蛋白的表達(dá)水平相關(guān)。隨著萃取工藝的提高，近年來廣大學(xué)者成功利用中藥單體提取物進(jìn)行較為精準(zhǔn)的干預(yù)。特別是強(qiáng)調(diào)了三七總皂苷改善激素股骨頭壞死的病理表現(xiàn)是通過上調(diào)VEGF和BMP2相關(guān)基因表達(dá)，Caspase-3的激活來實(shí)現(xiàn)［24-26］。單味活血化瘀中藥較多，也有研究者從紅花中提取羥基紅花黃色素A來研究該病。發(fā)現(xiàn)其具有抑制血小板的聚集釋放，減少微血栓形成；促進(jìn)VEGF的表達(dá)，增加血管內(nèi)皮細(xì)胞新生，重塑股骨頭局部微循環(huán)［27］。

活血化瘀法應(yīng)用特點(diǎn)為1）多用活血化瘀經(jīng)典方劑，如桃紅四物湯方中以桃仁、紅花強(qiáng)勁破血；以熟地黃、當(dāng)歸滋陰補(bǔ)肝、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)；以芍藥養(yǎng)血和營；以川芎活血行氣、調(diào)暢氣血。以達(dá)化瘀生新之功。2）擅用單味活血化瘀中藥提取物，能較好靶向體現(xiàn)原中藥材功效，在質(zhì)量控制上具有相當(dāng)?shù)膬?yōu)勢。

3 補(bǔ)腎壯骨法

“骨痹-骨蝕-骨萎”被中醫(yī)認(rèn)為是激素性股骨頭壞死的病理發(fā)展過程?！澳I主骨，生髓”，為先天之本，腎精充足，則骨堅(jiān)有力；腎精虛少，則化源不足，骨骼失養(yǎng)；腎氣虧虛，氣血不暢，瘀阻血脈，新骨難生。多數(shù)學(xué)者選擇補(bǔ)腎經(jīng)典經(jīng)方或自擬湯劑作為研究手段。童培建課題組觀察了右歸飲協(xié)同骨髓干細(xì)胞轉(zhuǎn)染VEGF移植對(duì)激素性股骨頭壞死家兔模型骨修復(fù)的影響。發(fā)現(xiàn)該補(bǔ)腎壯骨方聯(lián)合轉(zhuǎn)染VEGF的骨髓干細(xì)胞移植治療激素性股骨頭壞死可發(fā)揮更好的療效。血清甘油三酯和總膽固醇水平降低、空骨陷窩陽性率降低、VEGF陽性表達(dá)增加。推測這種協(xié)同法可能從改善脂質(zhì)紊亂狀態(tài)、降低骨內(nèi)壓、改善局部微循環(huán)障礙而實(shí)現(xiàn)調(diào)節(jié)周身，標(biāo)本兼治的作用［28］。自擬補(bǔ)腎壯骨方往往出自中醫(yī)名家或已經(jīng)歷幾十年臨床驗(yàn)證。如骨復(fù)活湯和補(bǔ)腎方干預(yù)分別被發(fā)現(xiàn)能提高兔股骨頭壞死模型VEGF陽性成骨細(xì)胞率、陽性軟骨細(xì)胞率和陽性血管率,能改善大鼠壞死股骨頭中空骨陷窩、脂肪細(xì)胞、骨小梁結(jié)構(gòu)等異常改變，并改善股骨頭血液微循環(huán)狀態(tài)，助力股骨頭內(nèi)新骨生成［29-30］。

口服補(bǔ)腎壯骨中藥合劑也在該病中發(fā)揮著重要作用。其中包括顆粒劑、膠囊劑和口服合劑。吉萬波等探討股密葆方顆粒劑對(duì)大鼠激素性股骨頭壞死的血管生成修復(fù)的影響。結(jié)果顯示股密葆方各組VEGF表達(dá)增強(qiáng)，與模型組比較，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中低劑量股密葆方效果最佳。提示本方可能通過促進(jìn)新生血管生成，使骨形成加快［31］。也有學(xué)者將杜仲補(bǔ)腎健骨顆粒作為研究對(duì)象，較為全面地考證其對(duì)激素性股骨頭壞死的 PINP、BGP、VEGF、TGF-β1 和骨密度影響。 結(jié)果顯示全血高切黏度、全血低切黏度、紅細(xì)胞聚集指數(shù)、總膽固醇、三酰甘油水平較對(duì)照組顯著降低；治療組的PINP、BGP、TGF-β1、Hcy 水平均低于對(duì)照組，而 VEGF水平均高于對(duì)照組［32］。而中藥口服合劑及膠囊都直接表現(xiàn)了對(duì)股骨頭內(nèi)VEGF含量表達(dá)的提高，進(jìn)而促股骨頭壞死的修復(fù)［33-34］。彭宇飛等則將活骨注射液注射激素性股骨頭壞死的髖關(guān)節(jié)中，治療2周后目標(biāo)股骨頭內(nèi)BMP-2、VEGF的表達(dá)上調(diào)，其中治療8周時(shí)達(dá)到了最佳療效。由此可見，活骨注射液關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射是促激素性股骨頭血管再生的有效途徑［35］。

補(bǔ)腎壯骨法應(yīng)用特點(diǎn)為：1）多用補(bǔ)腎壯骨經(jīng)典方劑，如右歸飲中以附子、肉桂溫補(bǔ)腎陽，煦暖周身；山藥、山茱萸肉、熟地黃以滋陰柔補(bǔ)；枸杞子、杜仲補(bǔ)肝腎，強(qiáng)腰脊；以達(dá)生新健骨之功。2）擅用中藥顆粒劑、膠囊和口服合劑，藥物濃縮而藥效更易發(fā)揮作用。在藥物吸收質(zhì)量上具有更好的優(yōu)勢。3）良好注射劑產(chǎn)品，進(jìn)行局部腔注研究，定點(diǎn)靶向治療作用優(yōu)勢更加明顯。

4 活血健脾法

脾胃為后天之本，萬物生化之源。大量使用激素后，正氣損傷，土失健運(yùn)，生化無緣，停而為濕，聚而為痰，由痰致瘀，因瘀致痹，則筋骨肌肉皆無氣以生。因此有學(xué)者認(rèn)為“痰瘀同病”是激素性股骨頭壞死的早期證候特征及主要病因。田能等通過健脾活血方干預(yù)，對(duì)激素性股骨頭壞死雞股骨頭內(nèi)VEGF表達(dá)的影響進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，闡述了可能的作用機(jī)制為1）通過降低血脂，保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，維持VEGF分泌及功能正常。2）增強(qiáng)軟骨細(xì)胞、成骨細(xì)胞等細(xì)胞的活性，進(jìn)而促進(jìn)其分泌VEGF。共同促進(jìn)血管的修復(fù)和新生，改善壞死股骨頭內(nèi)血液供給，促進(jìn)骨組織修復(fù)與重建［36］。

活血健脾法組方特點(diǎn)：重在健脾運(yùn)化、清利濕痰、活血祛瘀除痹。如健脾活血方用白術(shù)益氣健脾，除濕益燥；茯苓利尿消腫；黨參、法半夏補(bǔ)氣健脾，理氣袪痰；當(dāng)歸、川芎補(bǔ)血活血，行氣止痛；桂枝溫通經(jīng)脈、促陽化氣。最終達(dá)到痰瘀共治功效。

5 結(jié) 語

激素性股骨頭壞死發(fā)病趨向年輕化，發(fā)病多為雙側(cè)性，壞死范圍廣。而中青年患者活動(dòng)量大，缺血壞死相對(duì)嚴(yán)重，易導(dǎo)致晚期股骨頭塌陷及髖關(guān)節(jié)功能喪失，致殘率較高［37］，根據(jù)股骨頭缺血性壞死的發(fā)病機(jī)理，深入探討并尋找有效的治療措施，仍是國內(nèi)外學(xué)者共同關(guān)心的重大課題。隨著中醫(yī)學(xué)對(duì)激素性股骨頭壞死的認(rèn)識(shí)不斷深入，以中醫(yī)為主的綜合療法，在激素性股骨頭壞死的防治中發(fā)揮了積極的作用。上述近10年的最新研究表明不同的中藥湯劑、膠囊、注射液、提取物根據(jù)治法的不同（活血補(bǔ)腎法、活血化瘀法、補(bǔ)腎壯骨法、活血健脾法），在治療激素性股骨頭壞死中的作用及作用機(jī)制得到了有效驗(yàn)證和可靠闡述，這將為中藥治療臨床上股骨頭壞死疾病提供堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)。

但是目前的研究尚存在一些問題有待完善：1）目前絕大多數(shù)研究中藥干預(yù)對(duì)激素性股骨頭壞死與VEGF表達(dá)相關(guān)性影響的深度和廣度不足，缺乏縱向、橫向多角度分析關(guān)聯(lián)性；2）雖然現(xiàn)階段的報(bào)道涉及VEGF基因、蛋白的變化，但是缺乏對(duì)VEGF所屬通路及旁通路的多靶點(diǎn)、深層次交互作用探討；3）上述所有的研究對(duì)象集中在兔、鼠、雞等試驗(yàn)動(dòng)物，缺乏靈長類，更缺乏臨床樣本的深入研究。真正的中遠(yuǎn)期療效對(duì)比還有待考證；4）自制膠囊、注射液、提取物等工藝標(biāo)準(zhǔn)和使用的廣泛認(rèn)同性有待進(jìn)一步共識(shí)。

總的來說，不同中藥在干預(yù)激素性股骨頭壞死病理進(jìn)程，尤其是對(duì)壞死區(qū)微血循環(huán)的重塑發(fā)揮了不小的作用。相信隨著蛋白組學(xué)、代謝組學(xué)等研究方式的不斷更新，中醫(yī)學(xué)在防治激素性股骨頭壞死中的作用機(jī)制會(huì)越來越深入和明確，對(duì)臨床的指導(dǎo)意義重大。