從中醫(yī)文化視角探討醫(yī)案醫(yī)話中的真善美?

孫 悅，王河寶，方華珍，鄭紹勇，胡素敏，丁成華△

(1. 江西中醫(yī)藥大學(xué), 南昌 330004； 2. 南昌市第一醫(yī)院, 南昌 330008)

醫(yī)學(xué)是自然科學(xué)、社會科學(xué)、人文科學(xué)高度結(jié)合的綜合性學(xué)科[1]。中醫(yī)學(xué)植根于中國傳統(tǒng)文化的沃土，以其獨(dú)特的思維方式與方法建構(gòu)了中醫(yī)理論體系。中醫(yī)文化是中醫(yī)學(xué)在思維方式、價(jià)值觀念和審美情趣上的綜合體現(xiàn)；在中醫(yī)教育教學(xué)中，引領(lǐng)學(xué)生從文化視角悉心品讀醫(yī)案醫(yī)話，詮釋醫(yī)家“盡善盡美”的醫(yī)學(xué)境界，領(lǐng)略醫(yī)家仁心仁術(shù)、以人為本、關(guān)愛生命的博大情懷，旨在弘揚(yáng)中醫(yī)藥文化，增強(qiáng)中醫(yī)藥文化自信與認(rèn)同。

1 研讀與意義

中醫(yī)醫(yī)案是名醫(yī)醫(yī)療實(shí)踐的結(jié)晶，是名醫(yī)將中醫(yī)基礎(chǔ)理論靈活運(yùn)用于臨床實(shí)踐的真實(shí)寫照。中醫(yī)醫(yī)案是中醫(yī)學(xué)的寶貴財(cái)富，其內(nèi)涵豐富，內(nèi)容真實(shí)，形式活潑多樣，給后人學(xué)習(xí)和借鑒提供了鮮活的實(shí)例。研讀醫(yī)案，不僅有助于醫(yī)學(xué)生將理論和實(shí)踐有機(jī)的結(jié)合，也有利于后學(xué)從較繁雜的臨床表現(xiàn)、病因病機(jī)中找出中醫(yī)辨證論治規(guī)律，從而培養(yǎng)執(zhí)簡馭繁、靈活變通的辨證思維診治能力。

古代名醫(yī)大多是飽學(xué)之大儒，受宋·范仲淹“不為良相，便為良醫(yī)”思想的影響。古之名醫(yī)多學(xué)識淵博，醫(yī)術(shù)精湛，醫(yī)德高尚，兼有良好的文、史、哲修養(yǎng)。因此，歷代名家醫(yī)案多言辭優(yōu)美，文筆流暢，文理醫(yī)理哲理交融，述證準(zhǔn)確，辨證得法，施治有章。研讀醫(yī)案，在學(xué)習(xí)中醫(yī)名家醫(yī)療實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的同時(shí)，還能有效提高學(xué)習(xí)者的傳統(tǒng)文化素養(yǎng)，努力提高在閱讀中傳承、在傳承中發(fā)展升華的境界。

2 品讀與感悟

2.1 行文韻律和暢之美

古代醫(yī)家大都學(xué)養(yǎng)豐厚，其醫(yī)學(xué)著作也往往臨床診療思維縝密且文采斐然，顯示出儒醫(yī)深厚的文化底蘊(yùn)。

如清·喻嘉言《醫(yī)門法律·秋燥論》[2]518曰: “秋月天氣肅而燥勝,斯草木黃落。故春分以后之濕,秋分以后之燥,各司其政……他凡秋傷于燥,皆謂秋傷于濕,歷代諸賢,隨文作解,弗察其訛,昌特正之?！庇骷窝允壮扒飩谠铩?，創(chuàng)立治秋燥名方清燥救肺湯。并強(qiáng)調(diào)治燥宜臨證變通“治燥病者,補(bǔ)腎水陰寒之虛,而瀉心火陽熱之實(shí)，除腸中燥熱之甚，濟(jì)胃中津液之衰，使道路散而不結(jié)，津液生而不枯，氣血利而不澀，則病日已矣。[2]524”開創(chuàng)燥證論治新方法及新思路。喻嘉言尤其重視脾氣的作用,重視甘溫補(bǔ)中。喻嘉言在《寓意草》[2]762中指出:“脾氣者,人身健運(yùn)之陽氣,如天之有日也。如若脾中之陽氣旺，是天晴日明，而龍雷潛伏也；胸中窒塞之陰氣，如太空不留纖翳也，飲食運(yùn)化精微，復(fù)生不竭之陰血也?！逼溽t(yī)文并茂，應(yīng)用比喻的表達(dá)方式闡釋健脾之陽、陽旺陰消、清升濁降、化生陰血的重要性，既加強(qiáng)了說理性也增添了可讀性。

又如“聲帶一片晦紅，大有‘水天一色’之慨。室?guī)蓭拍[，亦興‘冥頑不靈’之嘆。常規(guī)取藥，徒有蒸梨之效；從僻裁方，或邀徙柳之功。欲破困境，惟此一籌。處方：三棱、莪術(shù)、鱉甲、穿山甲、柴胡、乳香、沒藥、昆布、海藻、落得打”(《干祖望醫(yī)書三種》[3])。干祖望醫(yī)案頗具文學(xué)色彩，醫(yī)文并茂，筆調(diào)暢達(dá)；對仗齊整，音韻和諧；論述精辟，見解獨(dú)特；理法方藥絲絲入扣，別有一番意境在心頭。讀者不僅可學(xué)到中醫(yī)辨證施治技巧,且可領(lǐng)略醫(yī)家的文學(xué)風(fēng)韻，提高中醫(yī)藥文化品位。

2.2 醫(yī)患和諧仁愛之美

中國人歷來崇尚“和諧仁愛”。在中醫(yī)藥文化的核心體系中，對醫(yī)者的價(jià)值觀、道德觀和思維方式都提出了明確的要求，可以用“精”“誠”“仁”“和”4個(gè)字來概括。感悟醫(yī)案診療過程中，醫(yī)患關(guān)系“和諧仁愛”的情感文化，從而升華讀者心靈。

如《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》[4]記載曹穎普診案：“治沈家灣陳姓孩，年十四，獨(dú)生子也。其母愛逾掌珠，一日忽得病，邀余出診。脈洪大，大熱，口干，自汗，右足不得伸屈。病屬陽明，然口雖渴，終日不欲飲水，胸部如塞，按之似痛，不脹不硬，又類懸飲內(nèi)痛。大便五日未通。上濕下燥，于此可見。且太陽之濕內(nèi)入胸膈，與陽明內(nèi)熱同病。不攻其濕痰，燥熱焉除？于是遂書大陷胸湯與之。制甘遂(一錢五分)大黃(三錢)芒硝(二錢)。返寓后，心殊不安。蓋以孩提嬌嫩之軀，而予猛烈銳利之劑。倘體不勝任，則咎將誰歸？且《傷寒論》中之大陷胸湯證，必心下痞鞕，而自痛，其甚者或有從心下至少腹鞕滿，而痛不可近為定例。今此證并未見痞鞕，不過悶極而塞，況又似小兒積滯之證，并非太陽早下失治所致。事后追思，深悔孟浪。至翌日黎明即親往詢問。據(jù)其母曰，服后大便暢通，燥屎與痰涎先后俱下，今已安適矣。其余諸恙，均各霍然。”

曹穎普以大陷胸湯為一名14歲病童治病，識證準(zhǔn)確，但心中甚是擔(dān)心，此峻猛之藥會否太過強(qiáng)盛？至翌日黎明即親往詢問。直至知曉藥后大便、痰涎先后俱下且感舒適才放心。曹穎普的醫(yī)療行為誠如孫思邈所云：“善為醫(yī)者，行欲方而智欲圓，心欲小而膽欲大?！贬t(yī)患關(guān)系在醫(yī)療過程中，以病人的診治利益為準(zhǔn)則，對醫(yī)療效果起著重要作用。品讀此類醫(yī)案，啟示為醫(yī)者不僅要有高深的專業(yè)素質(zhì)，而且要有廣博崇善的人文情懷。

再如“一婦人產(chǎn)后，有物不上如衣裾，醫(yī)不能喻。翁曰：‘此子宮也，氣血虛，故隨子而下?！磁c黃芪當(dāng)歸之劑，而加升麻舉之，仍用皮工之法，以五倍子作湯洗濯，皺其皮。少選，子宮上，翁慰之曰：‘三年后可再生兒，無憂也?！缰?《丹溪翁傳》[5])?！贝税钢?，朱丹溪面對“醫(yī)不能喻”的疑難病證，不僅明言病位、病因、病機(jī)，采用內(nèi)外兼治，內(nèi)服中藥并巧用五倍子煎湯外用獲效；而且不忘針對患者特有的心理狀態(tài)進(jìn)行疏導(dǎo)安慰，解除患者的心理壓力，體現(xiàn)出大醫(yī)仁心慈愛。這些醫(yī)案都折射出醫(yī)家精湛的醫(yī)技和高尚的醫(yī)德，在今天學(xué)習(xí)和繼承醫(yī)家德術(shù)并重的醫(yī)療行為有其深遠(yuǎn)的現(xiàn)實(shí)意義。

2.3 辨證獨(dú)具匠心之美

中醫(yī)醫(yī)案不僅是醫(yī)療活動(dòng)的真實(shí)記述,而且反映了醫(yī)家的臨床經(jīng)驗(yàn)及思維活動(dòng)。

如《儒門事親·卷六》[6]記載飧泄案：“趙某饗泄，水谷不消，腹作雷鳴，諸醫(yī)皆為脾受大寒，雖治少效。而戴人則曰：《經(jīng)》曰：‘歲木太過,風(fēng)氣流行,脾土受邪,民病饗泄’。其脈浮數(shù),其病在表,風(fēng)當(dāng)隨汗出。故以火兩盆，暗置其床下，復(fù)投以麻黃湯，得大汗，一時(shí)許，汗止，泄亦止?！睆堊雍蜕糜煤埂⑼?、下三法，體現(xiàn)以攻邪為主的學(xué)術(shù)特點(diǎn)。此案其脈浮數(shù),其病在表,病位之表里是辨證關(guān)鍵所在。張子和仿張仲景《傷寒論》“脈浮者,病在表……脈浮而數(shù)者,可發(fā)汗，宜麻黃湯”之訓(xùn)，憑脈辨證，立法處方，汗出泄止，表解里安，起一箭中的之效，可謂匠心獨(dú)特，令后學(xué)深思。

又如“一膏粱之人患舌痛，敷服皆消毒之藥，舌腫勢急。與刺舌尖及兩傍，出紫血杯許，腫消。二更服犀角地黃湯二劑。翌早復(fù)腫脹。仍刺出紫血杯許，亦消一二。仍服前湯，良久舌大腫，又刺去黑血二杯許，腫漸消。忽寒熱作嘔，頭痛作暈，脈洪浮而數(shù)，此邪雖去而元?dú)庥鷤?。與補(bǔ)中益氣湯倍參芪歸術(shù)，四劑而安，又?jǐn)?shù)劑而愈”(《薛氏醫(yī)案》[7])。該案為明代著名醫(yī)家薛己憑舌辨證論治，針對病情先放血泄熱消腫，后逐步用藥涼血散血，輔以培補(bǔ)中氣而愈的臨床實(shí)例，體現(xiàn)薛己因勢利導(dǎo)、圓機(jī)活法的臨床風(fēng)格?；颊咂剿馗嗔恢?，濕濁內(nèi)蘊(yùn)化熱，熱盛迫血妄行致舌痛舌腫；面對復(fù)雜的病因病機(jī)，急劇的病勢變化，其辨證獨(dú)具匠心，施治技高一籌，獲得滿意療效。

2.4 處方精致衡變之美

古代醫(yī)家思維之靈巧，診斷處方之圓通，多可從醫(yī)案中體現(xiàn)。研讀醫(yī)案能夠開拓視野、圓機(jī)活法。

如李中梓的《醫(yī)宗必讀·泄瀉》[8]：“姚岱芝，吐痰泄瀉，見食則惡，面色萎黃，精神困倦，自秋及春，無劑不投，經(jīng)久不愈。比余診之，口不能言，亟以補(bǔ)中益氣，去當(dāng)歸，加肉果二錢，熟附一錢，炮姜一錢，半夏二錢，人參四錢，日進(jìn)二劑。四日而瀉止，但痰不減耳。余曰：腎虛水泛為痰，非八味丸不可，應(yīng)與補(bǔ)中湯并進(jìn)。凡四十日，飲食大進(jìn)，痰亦不吐。又半月而酬對如常矣?！贝酸t(yī)案雖然簡要，但卻體現(xiàn)了李中梓臟腑辨證重視“先天之本在腎,后天之本在脾”的學(xué)術(shù)特點(diǎn)。其論治重視補(bǔ)氣在補(bǔ)血之先、養(yǎng)陽在滋陰之上的思路,采用益火之源以消陰翳的方法，即“腎虛水泛為痰，非八味丸不可”。待陰翳盡消,則痰液之來源自絕；辨證施治，效如桴鼓，是為妙哉！

李中梓學(xué)術(shù)思想遙承李東垣而重視脾胃，用藥重視補(bǔ)益脾胃是傳承之使然。然其臨證并非一味進(jìn)補(bǔ)，重視因人制宜。如《對山醫(yī)話·補(bǔ)編·李中梓》[9]記載：“李中梓，字士材，邑諸生也……時(shí)金壇王肯堂(字泰)亦精岐黃術(shù)，年八十，患脾泄，群醫(yī)咸以年高體衰，輒投滋補(bǔ)，病愈劇。乃延李診視，診畢，語王曰：公體肥多痰，愈補(bǔ)則愈滯，當(dāng)用迅利藥蕩滌之，能勿疑乎？王曰：當(dāng)世知醫(yī)，惟我二人，君定方，我服藥，又何疑？遂用巴豆霜下痰涎數(shù)升，疾頓愈?！庇帧棒敺巢『瑫r(shí)方盛暑，寢門重閉，床施氈帷懸貂帳，身覆貂被三重，而猶呼冷。李往診之，曰：此內(nèi)熱也，古有冷水灌頂法，今姑通變用之。乃以石膏三斤，濃煎作三次服，一服去貂被，再服去貂帳，服三次，而盡去外圍，體蒸蒸流汗，遂呼進(jìn)粥，病若失矣?！边@兩案如實(shí)體現(xiàn)了李中梓的臨證經(jīng)驗(yàn)，處方精致和獨(dú)特衡變心法，其辨證之確切、遣藥之精良，可窺見其學(xué)術(shù)之一斑。

3 結(jié)語

綜上，醫(yī)案醫(yī)話記錄了醫(yī)生臨床的診療過程，彰顯了中醫(yī)藥文化特征之真(辨證思維)、善(道德情操)、美(和諧仁愛)。醫(yī)學(xué)在本質(zhì)上是“求真、崇善、尚美、達(dá)圣”的事業(yè)[10]，秦伯未先生曾言：“合病理、治病于一，而融會貫通，卓然成一家言，為后世法者，厥惟醫(yī)案。[11]”好的醫(yī)案，能較為完整地體現(xiàn)診療過程，成為醫(yī)學(xué)發(fā)展的“奠基石”。研究醫(yī)案的作用總結(jié)為深化理論認(rèn)識，完善理法方藥，圓通辨證措施，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，挖掘方藥精華，學(xué)會圓機(jī)活法，掌握證候特點(diǎn)，提高臨床療效，發(fā)展中醫(yī)理論，普及醫(yī)案學(xué)科，加強(qiáng)醫(yī)案教學(xué)有利于培養(yǎng)學(xué)生的辨證論治思維[12-13]。醫(yī)案醫(yī)話是中醫(yī)名家闡發(fā)自身經(jīng)驗(yàn)心法和創(chuàng)意的精華，也是中醫(yī)臨證思維的寶貴財(cái)富。研讀醫(yī)案讀者可學(xué)習(xí)中醫(yī)名家臨床思維與決策，領(lǐng)略醫(yī)家深邃的醫(yī)學(xué)智慧，感悟醫(yī)家豐厚的人文底蘊(yùn)和審美情趣，從中獲取營養(yǎng)、啟迪思維、提升理論和臨床水平，促進(jìn)中醫(yī)藥文化傳承與發(fā)展。