立足“少陽陽明”探討急性胰腺炎初期的證治規(guī)律*

朱 瑾 刁青蕊

（河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450000）

急性胰腺炎為臨床常見的急腹癥，乃由多種病因引起，導(dǎo)致胰酶激活，繼以胰腺局部炎性反應(yīng)為主要特征，臨床以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱和血清胰淀粉酶增高等為特點，伴或不伴有其他器官功能改變的疾?。?］。其起病急，進(jìn)展快，病死率較高，目前中西醫(yī)結(jié)合治療本病的優(yōu)勢已得到臨床證實，并已成為急性胰腺炎治療方案的重要組成部分［2］。中醫(yī)學(xué)并沒有“急性胰腺炎”的病名，根據(jù)此病發(fā)病具有急性上腹部疼痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐等癥，其輕癥可歸屬于中醫(yī)學(xué)“脾熱病”“腹痛”“胰癉”等范疇，重癥可歸屬于“結(jié)胸病”“真心痛”“厥逆”等范疇。本文立足“少陽陽明”探討急性胰腺炎初期的證治規(guī)律，現(xiàn)報告如下。

1 概 述

在中醫(yī)學(xué)中關(guān)于急性胰腺炎的病位，一直爭論不休，尚未形成統(tǒng)一的認(rèn)識。根據(jù)古代文獻(xiàn)的描述，胰腺似歸屬于脾臟。《脾胃論》云“脾長一尺，掩太倉”；《醫(yī)林改錯》云“脾中有一管，體象玲瓏，易于出水，故名瓏管”，此處“瓏管”類似于副胰管的結(jié)構(gòu)。根據(jù)急性胰腺炎發(fā)病的表現(xiàn)，其病位似歸屬于胃，《黃帝內(nèi)經(jīng)》云“木郁之發(fā)，民病胃脘當(dāng)心而痛，上支兩脅，膈咽不通，食欲不下”。根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究，急性胰腺炎的發(fā)病與膽石癥、飲酒密切相關(guān)，共同通道梗阻，十二指腸液反流，胰管梗阻等多種發(fā)病機制的共同參與。因此，其病位又似歸屬于肝膽與小腸。

漢·張仲景著有《傷寒雜病論》，其言簡，法奧，方精，效宏。仲景創(chuàng)立六經(jīng)辨證，從三陽三陰角度將疾病囊括其中，故有“六經(jīng)鈐百病”之說。急性胰腺炎，此病古已有之，縱觀仲景全書，可從多處病證窺其一二。如大柴胡湯證中記載“嘔不止，心下急，郁郁微煩”“按之心下滿痛者，此為實”；如大承氣湯證中記載“六七日不大便，煩不解，腹?jié)M痛者”；如大陷胸湯證中記載“從心下至少腹硬滿而痛不可近者”。諸如此類病證，不勝枚舉。現(xiàn)代眾多醫(yī)家在繼承仲景醫(yī)學(xué)思想基礎(chǔ)上，運用經(jīng)方治療各期的急性胰腺炎，取得良好的臨床療效，常用的經(jīng)方有：大、小柴胡湯，三承氣湯，厚樸七物湯，大陷胸湯，桃核承氣湯，大黃牡丹湯等［3-7］。

2 分型證治

急性胰腺炎的初期，患者正氣充足，邪氣亢盛，正邪交爭劇烈，病性以里、熱、實證、陽證為主，或表現(xiàn)為肝郁氣滯證，或為肝膽濕熱證，或為胃腸熱結(jié)證［8］。從六經(jīng)辨證角度可有病在少陽，或病在陽明，或少陽陽明同病3種不同的診治類型，筆者茲就于此，詳述如下。

2.1 少陽證治 少陽又稱為小陽、弱陽、幼陽，以其陽氣初生，陽性不烈而言。少陽包含手少陽三焦經(jīng)、腑及足少陽膽經(jīng)、腑。三焦為人體最大的腑，又稱其為“孤府”，乃為元氣、水液運行之通道；膽腑依附于肝臟，貯藏精微之膽汁，故為“中精之府”，又為“中正之官”，膽屬木，內(nèi)寓相火，具木之生長、升發(fā)之性，喜條達(dá)、伸展、通暢。兩者皆為六腑，調(diào)節(jié)氣機升降，主導(dǎo)水液、膽汁的排泄，喜通達(dá)宣暢而惡瘀積阻塞［9］。若由于酒食不節(jié)、情志不暢或蟲石內(nèi)積，引起肝膽疏泄失司，氣機郁阻，膽火郁熾，膽腑氣機受阻，不通則痛。癥見上腹部疼痛，疼痛向左脅肋部、肩胛部放射性竄痛，伴有往來寒熱，胸脅苦滿，惡心，嘔吐，目睛黃染，脈弦。治以疏肝利膽、清熱利濕為主，佐以通腑、解毒、退黃，方選小柴胡湯，其中柴胡須重用，仲景原方柴胡用量達(dá)八兩，《神農(nóng)本草經(jīng)》記載柴胡“主心腹，去腸胃中積氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新”，因此柴胡具有去除腸胃積聚之效，配黃芩以清泄肝膽之郁，配半夏以除痞散結(jié)，消其積滯。若患者氣滯痛劇者，可酌加木香、青皮以行氣止痛；若患者兼有血瘀者，可酌加川芎、桃仁以祛瘀散結(jié)；若患者兼有濕熱濁毒者，可酌加敗醬草、金錢草以解毒利濕［10］。在急性胰腺炎的初起階段，腹痛不甚劇，病位尚淺，邪氣尚未侵入陽明者，如予小柴胡湯治療及時，可截斷病邪向里傳變，恢復(fù)健康［11］。

2.2 陽明證治 兩陽相合而為陽明，陽明包含手陽明大腸經(jīng)、腑以及足陽明胃經(jīng)、腑，《傷寒論》陽明病篇提綱條文云“陽明之為病，胃家實是也”，此處“胃家”，其范圍除包含胃、大腸之外，尚囊括小腸，《黃帝內(nèi)經(jīng)》云“大腸小腸皆屬于胃”。陽明屬里，為多氣多血之經(jīng)，其經(jīng)氣充足，正氣強盛，感邪后正邪交爭最為劇烈，病性易從燥從熱化。急性胰腺炎多由過食肥甘厚味、辛辣之品、過量飲酒、暴飲暴食等因素誘發(fā)，導(dǎo)致腸胃濕熱，濁毒內(nèi)蘊，胃腸腑氣不通，不通則痛，是以癥見腹部劇烈疼痛，甚至從心下至少腹?jié)M痛而不可近手，或繞臍痛，疼痛拒按，大便秘結(jié)，手足濈然汗出，惡心嘔吐，小便短黃，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)?！傲酝橛?，以降為順”，治以攻下熱結(jié)，通腑泄熱，佐以祛瘀止痛，方選大承氣湯，峻下熱結(jié)，釜底抽薪。其中大黃為君藥，主瀉下通便，清熱利濕，祛瘀止痛?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》記載大黃“主下瘀血，血閉寒熱，破癥瘕積聚，留飲宿食，蕩滌腸胃，推陳致新”，可知大黃具攻下熱結(jié)、濁毒、宿食、瘀血之力，對腸胃有強大的清洗力量［12］。日本漢方醫(yī)家吉益東洞認(rèn)為大黃“主通利結(jié)毒”，旁治“發(fā)黃，瘀血，腫膿”。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為大黃可通過保護(hù)腸黏膜屏障，消除自由基，降低內(nèi)毒素水平，抑制胰酶活性，修復(fù)胰腺細(xì)胞等途徑，從而改善重癥急性胰腺炎患者的病情［13］。大黃配芒硝，蕩滌腸胃，泄熱軟堅力量更強；再加枳實與厚樸，破氣化積，除滿消脹，助硝、黃推蕩積滯，以利實邪之外排［14］。諸藥合用，共奏通腑泄熱、導(dǎo)滯消積之功?，F(xiàn)代研究表明，急性胰腺炎全程運用大承氣湯，可抑制細(xì)菌移位，防止繼發(fā)感染，防止腸功能衰竭［15］。

2.3 少陽陽明證治 根據(jù)解剖學(xué)的資料表明，約有85%的人，其胰管與膽總管匯合形成共同通道，下端膨大為Vater壺腹，開口于十二指腸乳頭。因此，胰腺之管道與膽腑直接相通，此為兩者發(fā)病具相關(guān)性的解剖學(xué)基礎(chǔ)。從六經(jīng)而論，太陽為開，少陽為樞，陽明為闔，若病邪在樞不解，易往里傳至陽明，或至少陽、陽明同病。從相火而言，少陽膽腑、陽明胃腸均寄相火，若肝膽相火內(nèi)郁，不得疏泄，其相火易波及至胃、腸，導(dǎo)致肝膽、胃腸相火燔灼。從急性胰腺炎發(fā)病可知，大多患者均有膽石癥的發(fā)病基礎(chǔ)，外加酒食不節(jié)、暴飲暴食，導(dǎo)致共同通道梗阻，十二指腸液反流，高脂血癥等多種發(fā)病機制的共同參與，從而發(fā)?。?6］。因此，在急性胰腺炎的初期，少陽明陽同病較為多見，證候既存在少陽膽火內(nèi)郁，又有陽明熱結(jié)于里。癥見上腹部疼痛劇烈，疼痛向左脅肋部、腰背部放射，疼痛拒按，肛門停止排便排氣，惡心嘔吐，吐后痛不緩解，伴有黃疸，日晡汗出，舌紅，苔黃膩或黃燥，脈弦滑數(shù)有力。治以疏肝清膽，通腑泄熱，佐以清熱解毒，活血化瘀。方選柴芩承氣湯，或大柴胡湯。柴芩承氣湯乃為攻下熱結(jié)之大承氣湯加柴胡、黃芩所組成，全方共分3組藥對，柴、芩疏肝利膽，和解少陽；硝、黃峻下熱結(jié)，泄熱軟堅；枳、樸破氣散結(jié)，消脹除痞。3組藥對合而為功，對于急性胰腺炎出現(xiàn)“痞、滿、燥、實”證候俱存且膽腑不通的病證，尤為合適。臨床研究表明，急性胰腺炎早期運用柴芩承氣湯，可解除麻痹性腸梗阻，加速腸內(nèi)容物的排泄，減少毒素和胰酶的吸收，從而減輕全身炎癥反應(yīng)，又可降低十二指腸內(nèi)的壓力，解除oddi括約肌痙攣和炎癥水腫，減輕膽胰管梗阻，起到內(nèi)引流的作用，降低腹內(nèi)壓，增加膈肌活動度，有利于呼吸窘迫的改善［17-18］。

3 病案舉隅

患某，男性，46歲，2017年6月12日初診。主訴：上腹部疼痛，伴惡心嘔吐14 h。患者于1 d前因同學(xué)聚會飲酒后突發(fā)上腹部疼痛劇烈，伴有惡心，嘔吐2次?？淘\：上腹部偏左脹滿疼痛，兩脅下脹滿，疼痛拒按，口苦，咽干，渴喜冷飲，小便短黃，便秘，舌紅干，苔黃膩，脈弦洪數(shù)有力。血常規(guī)示：白細(xì)胞11.5×109/L，中性粒細(xì)胞83%，血清淀粉酶950 U/dL，尿淀粉酶2030 U/dL。腹部CT示：胰腺腫大，散在密度不均，邊緣欠清。西醫(yī)診斷：急性胰腺炎。中醫(yī)診斷：胰癉，少陽陽明同病。治法：疏肝清膽、通腑泄熱。方用柴芩承氣湯：柴胡15 g，黃芩 15 g，生大黃 15 g（后下），芒硝 30 g（沖服），枳實15 g，姜厚樸15 g。每日1劑，每劑煎水300 mL，每次管喂50 mL，2 h 1次，每日6次。同時予以胃腸減壓、抑酶、補液、抗感染、營養(yǎng)支持等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)常規(guī)治療。治療2 d，腹痛明顯減輕，腹脹消除，大便通暢，便質(zhì)稀溏，每日3～4次，遂改中藥口服，上方去芒硝，生大黃改為酒大黃10 g，枳實改為枳殼15 g，水煎去滓200 mL，每日1劑，每日2次。服藥3劑，諸癥皆除，復(fù)查血尿淀粉酶均恢復(fù)正常。

按：本例患者為急性胰腺炎初期，中醫(yī)診斷為胰癉，臟腑辨證為肝膽濕熱、腑氣不通。其兩脅下脹滿，口苦，咽干，脈弦洪數(shù)有力為少陽病的表現(xiàn)，其上腹部偏左脹滿疼痛，拒按，渴喜冷飲，小便短黃，便秘，脈弦洪數(shù)有力為陽明病的表現(xiàn)，因此，六經(jīng)辨證為少陽陽明同病。治以疏肝清膽、通腑泄熱。方以柴芩承氣湯。其中生大黃、芒硝可峻下熱結(jié)，釜底抽薪；柴胡、黃芩疏肝清膽，和解少陽；枳實、厚樸破氣散結(jié)，消脹除痞。先以胃管注入，少量多次給藥，待見病情好轉(zhuǎn)，患者腹痛減輕，大便通暢之后，再去芒硝，易生大黃為酒大黃，易枳實為枳殼，并改為口服，中病即止，顧護(hù)正氣，以免峻下耗氣傷陰。

4 結(jié) 語

急性胰腺炎代中醫(yī)學(xué)將其大多歸屬于 “脾熱病”“腹痛”“胰癉”“真心痛”等范疇進(jìn)行論治。急性胰腺炎初期，正氣充盛，邪氣亢奮，正邪交爭劇烈，從六經(jīng)而論，可知其病在三陽。若病位尚淺，病情不甚重，膽火內(nèi)郁，肝失疏泄，治選小柴胡湯為主方，疏肝清膽，和解少陽，以截斷病邪向里傳變；若病傳至陽明，病位入里，陽明熱結(jié)，腑氣不通，治選大承氣湯為主方，峻下熱結(jié)，釜底抽薪，以防熱重竭陰，出現(xiàn)危癥；若少陽、陽明同病，病位旁及二經(jīng)，肝膽火郁，陽明腑實并存，治選柴芩承氣湯或大柴胡湯為主方，疏肝利膽，攻下通腑，以防病邪深重，波及范圍擴大，避免出現(xiàn)多臟器功能衰竭等危癥。