微型癥瘕與器官纖維化?

許勝杰，潘 志

(長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)，長(zhǎng)春 130000)

器官纖維化是指感染、自身免疫反應(yīng)、機(jī)械損傷等急慢性刺激引起炎癥所導(dǎo)致的器官實(shí)質(zhì)細(xì)胞破壞，同時(shí)伴有組織內(nèi)細(xì)胞外基質(zhì)(extracellular matrix，ECM)異常增多和過度沉積的病理過程[1]。纖維化可發(fā)生于多種器官，如心臟、腎臟、肝臟、肺臟等，引起器官纖維結(jié)締組織增多，實(shí)質(zhì)細(xì)胞減少，持續(xù)進(jìn)展可導(dǎo)致器官結(jié)構(gòu)破壞、功能減退乃至器官衰竭，嚴(yán)重影響人類健康[2]。

纖維化是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的一個(gè)病理學(xué)概念，傳統(tǒng)中醫(yī)理論中無“纖維化”一詞，但多種器官疾患進(jìn)行性發(fā)展多表現(xiàn)為正虛邪實(shí)，變證由生。《醫(yī)宗必讀》云：“積之成者，正氣不足，而后邪氣踞之。[3]”《丹溪手鏡·積聚》曰：“又因食、酒、肉、水、涎、血、氣入積，皆因偏愛停留不散，日久積成塊。[4]” 器官纖維化形成的共同機(jī)制是細(xì)胞外基質(zhì)的過度沉積。器官纖維化與“濕熱”“疫毒”“痰瘀”直接相關(guān)，多因正虛邪盛、邪正交爭(zhēng)、蘊(yùn)結(jié)于臟腑經(jīng)絡(luò)不暢，使癥瘕形成。

1 “微型癥瘕”溯源

1.1 古代醫(yī)學(xué)對(duì)“微型癥瘕”的認(rèn)識(shí)

《靈樞·百病始生》中就已經(jīng)有了關(guān)于癥瘕的描述：“凝血蘊(yùn)裹而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣?！狈e聚是由于正氣虧虛、氣滯血瘀、痰濁蘊(yùn)結(jié)腹內(nèi)導(dǎo)致的一類病證，主要表現(xiàn)為腹內(nèi)結(jié)塊或脹或痛。中醫(yī)文獻(xiàn)中的“癥瘕”“痃癖”及“肥氣”“伏梁”“息賁”等皆屬積聚范疇。《難經(jīng)·五十五難》有“故積者，五臟所生，聚者，六腑所成也?！彼濉こ苍皆凇吨T病源候論·癓瘕病諸候》中確立了癥瘕之名并加以區(qū)分：“癥瘕者，病不動(dòng)者，直名為癥。若病雖有結(jié)瘕而可推移者，名為癓瘕，瘕者假也，謂虛假可動(dòng)也?！焙笫赖恼撌龈鼮榫伲骸熬壅?，聚也，聚散而無常也”“瘕者，假也，假物以成形也”“積者，積也，積久而成形也”“癥者，征也，有形而可征也”[5]。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中云：“經(jīng)主氣，絡(luò)主血”“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)。[6]”《葉氏醫(yī)案存真·卷一》又云：“夫熱邪濕邪皆氣也，由募原分布三焦，營(yíng)衛(wèi)不主循環(huán)，升降清濁失司，邪屬無形，先著氣分，但無形之邪久延必致有形，由氣入血，一定之理也”，明確指出癥瘕由氣至血的發(fā)展過程。并說明病邪在氣結(jié)階段主要引起功能失調(diào)，即無形之邪，病積久延由氣病延及血絡(luò)則發(fā)展為臟器損害，亦即由無形之瘕聚到有形之癥結(jié)的病理過程[7]。古醫(yī)籍中并無“微型癥瘕”的具體記載，呂仁和在研究糖尿病腎病的腎臟病理改變中有所論述[8]，此為“微型癥瘕”的雛形。

1.2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)“微型癥瘕”的認(rèn)識(shí)

現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)應(yīng)用到醫(yī)學(xué)后，延伸了中醫(yī)“四診”范圍，使得傳統(tǒng)方法難以診查到的癥瘕變?yōu)橛雄E可循。人體在病理狀態(tài)下呈現(xiàn)的微觀組織形態(tài)改變，雖然具有“假物成形”“有形可征”的癥瘕特征，但肉眼難以見到，只有借助儀器才能觀察到，我們可稱之為“微型癥瘕”。早期的微型癥瘕或表現(xiàn)為臨床癥狀輕微，或隱匿未發(fā)，或未及時(shí)治療，或治不得法，致使瘕聚漸漸成癥?？梢哉f微型癥瘕是疾病進(jìn)展的關(guān)鍵病機(jī)，也是病變進(jìn)一步發(fā)展的物質(zhì)基礎(chǔ)。

2 微型癥瘕與器官纖維化

2.1 微型癥瘕與腎纖維化

腎纖維化的機(jī)制相當(dāng)復(fù)雜，幾乎是所有慢性腎臟疾病(CKD)發(fā)展到終末期的共同通路，其中腎臟細(xì)胞外基質(zhì)生成細(xì)胞(包括腎間質(zhì)成纖維細(xì)胞、腎小球系膜細(xì)胞和腎小管上皮細(xì)胞) 發(fā)揮著重要作用。結(jié)合王清任、葉天士等對(duì)絡(luò)病治法的論述以及古人的癥瘕理論，以糖尿病腎病“微型癥瘕”理論為基礎(chǔ),呂仁和提出了“腎絡(luò)微型癥瘕”理論。

“腎絡(luò)微型癥瘕”理論[9-10]是絡(luò)病理論與癥瘕理論的進(jìn)一步發(fā)展,并提出腎臟疾病的根本病機(jī)為外感六淫、內(nèi)傷七情、飲食不節(jié)、起居無常等因素造成人體正氣虧虛、毒阻血脈、氣虛血滯、久病入絡(luò)而形成微型癥瘕，又聚積于腎絡(luò)即形成腎絡(luò)微型癥瘕。王耀獻(xiàn)[11-12]等認(rèn)為，腎絡(luò)癥瘕形成的病機(jī)是聚散消長(zhǎng)，這與腎纖維化的發(fā)生極為相似。張史昭[13]等認(rèn)為，腎絡(luò)瘀阻是腎纖維化的中醫(yī)主要本質(zhì)之一,在一定程度上腎絡(luò)瘀阻程度可以反映腎纖維化的程度。總之，ECM大量聚集，細(xì)胞外基質(zhì)堆積是微型癥瘕形成之病機(jī)，已逐漸為大家所公認(rèn)。

2.2 微型癥瘕與肝纖維化

肝纖維化是臨床上較為常見的以纖維結(jié)締組織增生為特征的一類慢性肝病。肝纖維化屬于中醫(yī)學(xué)“癥瘕積聚”范疇，慢性肝病所致的肝損傷可分為邪實(shí)、正虛、虛實(shí)夾雜等不同的證候階段，肝纖維化階段可以定義為“癥瘕”的初始階段[14]。肝纖維化早期病位在氣分，郁而積滯，肝氣不舒，以肝郁氣滯為主要病機(jī)特點(diǎn)，無形之聚久而入絡(luò)，絡(luò)致氣郁而入血絡(luò)，氣郁而血滯，肝血運(yùn)行不暢則生“微型癥瘕”。在肝纖維化的發(fā)生發(fā)展過程中，雖然有其不同的病機(jī)特征，如由于“濕熱毒邪”“疫毒”“蠱毒”“酒食”等濕熱毒邪侵襲，留而不去，久病入絡(luò)終致“肝氣不舒”“津液澀滲”則進(jìn)入以“氣郁血滯”為主要特點(diǎn)的邪正交織的遷延期，經(jīng)久不愈，后期則“痰瘀交阻”，以有形的積聚為主要臨床表現(xiàn)，“微型癥瘕”是各類慢性肝病纖維化的一個(gè)共同病理階段，“正氣不足，濕毒之邪留戀”“久病入絡(luò)”為其主要病機(jī)特點(diǎn)。此即各種慢性肝損傷所致肝纖維化階段[15]。

2.3 微型癥瘕與肺纖維化

肺纖維化的發(fā)生多表現(xiàn)為肺絡(luò)瘀滯、肺津凝聚、肺絡(luò)虛損為主要病理變化，多經(jīng)歷由氣及血、從無形至有形、由功能病變到器質(zhì)性損傷的病理過程，與中醫(yī)學(xué)“癥瘕”“積聚”“瘕屬氣聚，癥為血結(jié)”的病理機(jī)制相似。其發(fā)展規(guī)律是先聚為“瘕”，后積為“癥”，痰郁熱壅、瘀毒阻互結(jié)留滯絡(luò)脈而成“肺絡(luò)癥瘕”。有學(xué)者認(rèn)為，癥瘕是絡(luò)病一定階段的病理產(chǎn)物，“肺絡(luò)癥瘕”是肺間質(zhì)纖維化的基本病機(jī)[16]。首先，外邪犯肺，痹阻肺絡(luò)，變證叢生。其次，肺氣虧虛，痰瘀阻絡(luò)，結(jié)而為癥，聚而為瘕。在病理狀態(tài)下，無論是炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)、纖維蛋白滲出、膠原蛋白沉積還是血管增生、細(xì)胞外基質(zhì)增生積聚，與中醫(yī)理論的痰濁、血瘀等產(chǎn)物從瘕聚逐漸發(fā)展為癥積的病理過程相似，最終導(dǎo)致肺絡(luò)受損，病勢(shì)纏綿，遷延難愈，終致肺絡(luò)不榮、肺泡萎陷、肺體皺縮不張，即肺纖維化，病情危篤[17]。

2.4 微型癥瘕與心肌纖維化

心肌纖維化(myocardial fibrosis) 是指心肌組織中膠原纖維過量沉積，各型膠原比例失調(diào)以及排列紊亂[18]。心肌長(zhǎng)期供血不足,血管管徑縮小和管壁增厚，或高血壓、病毒性心肌炎等因素?fù)p傷心肌,導(dǎo)致部分心肌死亡,刺激機(jī)體產(chǎn)生免疫反應(yīng),修復(fù)損傷過度以致纖維組織增生,代替了正常的心肌組織，形成心肌纖維化，使心肌舒張功能受損，收縮功能障礙，最終發(fā)展成為心力衰竭[19]。中醫(yī)經(jīng)典理論一般把心肌纖維化的病因病機(jī)歸為寒邪侵襲人體心脈，心痛痞滿，氣虛不足，更有瘀血積聚、痰濁氣滯等表現(xiàn)。王玉杰等通過大量臨床實(shí)踐，根據(jù)對(duì)《內(nèi)經(jīng)》深入挖掘，汲取絡(luò)病學(xué)思想，提出微型癥瘕的漸進(jìn)性形成阻礙心絡(luò)，是心肌缺血并造成心肌纖維化的重要原因。

2.5 微型癥瘕與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)是一種以關(guān)節(jié)滑膜炎癥為特征，以慢性、多發(fā)性、對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫痛為主要臨床表現(xiàn)的慢性全身性自身免疫性疾病，屬于中醫(yī)“痹癥”范疇。《雜病源流犀燭·諸痹源流》說“：痹者，閉也。三氣雜至，壅閉經(jīng)絡(luò)，氣血不行，不能隨時(shí)祛散，故久而為痹。[20]”指出氣血運(yùn)行不暢、脈絡(luò)痹阻是痹癥的主要病理環(huán)節(jié)。此證久病入絡(luò)必挾瘀血，久痹肢節(jié)變形必兼痰凝，久痹正虛，內(nèi)舍臟腑，傷其肝腎，外涉絡(luò)脈，損傷筋骨，出現(xiàn)虛實(shí)相兼、寒熱夾雜之痼疾，故治療頗為棘手。

中醫(yī)學(xué)很早認(rèn)識(shí)到氣滯、痰濁和瘀血與痹癥進(jìn)展的重要關(guān)系。西醫(yī)學(xué)研究也表明，血液系統(tǒng)的病變與RA發(fā)生的關(guān)系十分密切。初期外邪痹阻經(jīng)脈，氣血運(yùn)行不暢，進(jìn)而正邪交爭(zhēng)，氣滯痰凝，病程遷延日久，損耗正氣而致氣血虧虛，無力推動(dòng)血行，血行滯澀而瘀，久之則凝結(jié)于經(jīng)絡(luò)形成“微型癥瘕”。因此，從“微型癥瘕”的角度來論治RA無論從中醫(yī)理論還是西醫(yī)學(xué)病理均有其運(yùn)用的理論依據(jù)。

2.6 微型癥瘕與其他器官纖維化

血管纖維化表現(xiàn)為細(xì)胞外基質(zhì)異常增多，過度沉積和基質(zhì)重塑，導(dǎo)致血管管徑縮小和管壁增厚，是高血壓、糖尿病等的主要并發(fā)癥。在許多古代醫(yī)學(xué)經(jīng)典中及其現(xiàn)代對(duì)血管纖維化的研究下，可以歸結(jié)為中醫(yī)的氣虛血滯、氣滯血凝。由于人體的氣不能正常地在體內(nèi)運(yùn)行，使得血液不能正常在血管中流通，導(dǎo)致血管中的血液會(huì)產(chǎn)生一定的堵塞積聚形成癥瘕，久而久之就會(huì)使血管壁的彈性降低，血行不暢形成纖維化，嚴(yán)重者變成血管硬化。

中醫(yī)學(xué)對(duì)皮膚瘢痕研究較早，有學(xué)者所云：“皮膚創(chuàng)傷，正氣虛弱，邪毒外入，邪毒與體內(nèi)濁氣、瘀血、痰濕搏結(jié)于愈合之處”；邪氣內(nèi)存，氣血瘀滯，破壞了臟氣的宣發(fā)、肅降、水道通調(diào)及氣機(jī)的升降疏泄，認(rèn)為本病是素有濕毒內(nèi)蘊(yùn)或肺胃濕熱，傷及肌膚，氣滯血瘀，瘢痕增生，日久而成瘢痕。增生性瘢痕是以膠原纖維等細(xì)胞外基質(zhì)過度產(chǎn)生和沉積為特征的皮膚纖維化疾病。筆者認(rèn)為，皮膚形成瘢痕亦離不開微型癥瘕，結(jié)合“微型癥瘕”理論中的氣血瘀滯，在治療瘢痕上也可采用養(yǎng)陰益氣、養(yǎng)血潤(rùn)燥法和活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)法，減少纖維細(xì)胞增生，對(duì)皮膚纖維化有一定的療效。

3 結(jié)語(yǔ)

通過大量的中醫(yī)理論以及臨床觀察研究認(rèn)為，“微型癥瘕”是因外邪侵襲，體內(nèi)正氣虛弱，導(dǎo)致邪阻經(jīng)絡(luò)、氣血不通在體內(nèi)形成積聚。綜上所述，器官纖維化之細(xì)胞外基質(zhì)的沉積與微型癥瘕之氣血瘀滯形成的積聚病理基礎(chǔ)一致，且臨床中微型癥瘕對(duì)體內(nèi)的胰腺、腹膜、骨髓等器官的纖維化病變都有一定影響。在今后的研究中，深入研究“微型癥瘕”對(duì)指導(dǎo)防治纖維化疾病具有較大意義(本文得到王穎航教授的幫助，特此鳴謝)。