論“醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)條款”如何適用

嚴(yán)麗娟

（225300 江蘇省泰州市海陵區(qū)人民法院 江蘇 泰州）

【基本案情】

原告為恒聯(lián)信息公司的員工。2016年7月15日，恒聯(lián)信息公司在被告處投保國壽綠洲團體意外傷害保險（A型）（2013版）、國壽附加綠洲意外費用補償團體醫(yī)療保險、國壽附加綠洲意外住院定額給付團體醫(yī)療保險。恒聯(lián)信息公司依法足額繳納了保險費。2016年9月29日，被告出具保險合同變動清單，增加被保險人劉會濤即本案原告。

2016年10月2 日，原告的左眼在工作期間遭受意外傷害。2016年10月11日，原告因左眼視力下降至復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院就診。2016年10月19日至10月24日期間，原告在復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院住院治療，其傷情被診斷為左眼角膜穿孔，次日，原告行左眼角膜穿孔傷修補術(shù)。原告因治療花去住院費用8570.19元，門診費用19346.23元，其中人體器官摘除、保存、運輸、檢驗費17229.99元。

【案件焦點】

（1）保險責(zé)任中約定的“醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)條款”是否屬于無效條款；

（2）不屬于醫(yī)保藥品名錄的人體器官源及其手術(shù)費應(yīng)否賠付。

【法院裁判要旨】

江蘇省泰州市海陵區(qū)法院人民法院審理認(rèn)為：本案的爭議焦點為：被告要求在當(dāng)?shù)厣鐣踞t(yī)療保險支付范圍內(nèi)核定原告醫(yī)療費用應(yīng)否支持？

本院認(rèn)為，保險合同應(yīng)符合對價平衡原則，即保險人與投保人之間互負債務(wù)，互為對價，保險費應(yīng)客觀上等于保險人承擔(dān)危險所需之代價。本案中，被告與恒聯(lián)信息公司成立團體意外傷害保險關(guān)系，附加意外費用補償團體醫(yī)療保險，該費用補償型醫(yī)療保險約定保險人的保險責(zé)任限定在被保險人實際支出的符合當(dāng)?shù)厣鐣踞t(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用，結(jié)合該種保險的保險費理算需要考慮被保險人社會醫(yī)療保險情況，以及被告提交的團體保險投保單中對被告現(xiàn)任醫(yī)保情況核實為“無”，表明被告應(yīng)承擔(dān)的保險責(zé)任與其收取的保費相平衡，并未免除保險人依法應(yīng)承擔(dān)的保險義務(wù)，故對原告認(rèn)為該條款為無效條款的主張，本院不予支持。現(xiàn)原告作為被保險人要求被告承擔(dān)保險責(zé)任，應(yīng)當(dāng)尊重保險條款關(guān)于保險責(zé)任的約定，即在當(dāng)?shù)厣鐣踞t(yī)療保險支付范圍內(nèi)核定原告的醫(yī)療費。

根據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋（三）》第十九條規(guī)定，保險人主張被保險人支出的費用超過基本醫(yī)療保險同類醫(yī)療費用標(biāo)準(zhǔn)，但不能提供相關(guān)證據(jù)證明的，由保險人承擔(dān)不利的法律后果。本案中：①因醫(yī)保藥品名錄中并無器官源及其手術(shù)費用的相關(guān)項目，即眼角膜及眼角膜修補手術(shù)費在醫(yī)保范圍內(nèi)無同種類或同功能可使用的藥品替代，故可免除保險人的舉證責(zé)任，對被告拒絕賠付人體器官摘除、保存、運輸、檢驗費17229.99元的主張，本院予以支持。②對于原告發(fā)生的其他醫(yī)療費用10686.43元，有門診病歷、出院小結(jié)、住院費用明細分類賬予以佐證，現(xiàn)被告認(rèn)為醫(yī)保范圍內(nèi)的費用為9508.49元，拒絕支付超過部分1177.94元，其僅提供核算的費用明細清單，并未舉證證明醫(yī)療費中的哪些藥品系非醫(yī)保用藥，以及非醫(yī)保用藥如何按照基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)的同類醫(yī)療費用標(biāo)準(zhǔn)賠付，故對被告拒絕支付1177.94元的主張，本院不予支持。根據(jù)特別約定，扣除免賠額100元后，余額10586.43元按賠付比例90%計算為9527.79元。③至于原告主張的配鏡費300元，因不屬于醫(yī)療費范圍，故本院不予認(rèn)定。綜上，被告應(yīng)在費用補償醫(yī)療保險金額內(nèi)給付原告9527.79元，在定額給付醫(yī)療保險金額內(nèi)給付原告500元，合計10027.79元。

江蘇省泰州市海陵區(qū)法院依據(jù)《中華人民共和國保險法》第二條、第十條、第十四條、第二十三條,《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（三）》第十九條之規(guī)定，判決如下：

一、被告中國人壽保險股份有限公司泰州市分公司于本判決生效之日起十日內(nèi)給付原告劉會濤保險理賠款10027.79元。

二、駁回原告劉會濤的其他訴訟請求。

【法官后語】

本案爭議焦點主要在二個方面：

（1）保險責(zé)任中約定的“醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)條款”是否屬于無效條款？在人身保險合同和責(zé)任保險合同中，往往存在諸如“保險人按照國家基本醫(yī)療保險的標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療費用的賠償金額”的保險條款，實務(wù)中一般簡稱為“醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)條款”。因醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)條款對保險公司在賠償限額內(nèi)的責(zé)任進行了限定，即保險公司對國家基本醫(yī)療保險標(biāo)準(zhǔn)以外的醫(yī)療費用不予賠付，則該條款符合免責(zé)條款的特征。既然屬于責(zé)任免除條款，則應(yīng)按照《保險法》第十七條第二款的規(guī)定由保險人盡提示和明確說明義務(wù)。本案中，因該條款設(shè)置在保險責(zé)任的約定內(nèi)，對于保險責(zé)任的約定應(yīng)尊重雙方當(dāng)時在訂立保險合同時的真實意思表示，且保險人在承保時收取的保費已經(jīng)區(qū)分被保險人是否擁有社會醫(yī)療保險的不同情況，在保險條款、費率及賠付金額等方面予以區(qū)別對待，符合對價平衡原則。同時，保險人對該免責(zé)條款雖未通過加黑加粗或單獨提醒的方式進行提示，但其所舉“投保人及被保險人聲明”可以確認(rèn)其對免責(zé)條款已盡明確說明義務(wù)，因明確說明義務(wù)大于提示，則應(yīng)當(dāng)視為其已盡提示義務(wù)。綜上，本案中的“醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)條款”對被保險人生效。

（2）不屬于醫(yī)保藥品名錄的人體器官源及其手術(shù)費應(yīng)否賠付？原告因意外事故導(dǎo)致左眼角膜穿孔，其進行眼角膜移植的手術(shù)費為17229.99元。因人體器官源及其手術(shù)費用不屬于醫(yī)保藥品名錄，即無醫(yī)保范圍內(nèi)的藥品進行替代，而該費用卻屬于原告治療必須產(chǎn)生的損失，則是否應(yīng)當(dāng)適用公平原則由保險人承擔(dān)賠償責(zé)任成為本案的關(guān)鍵。筆者認(rèn)為，首先，人體器官源及其手術(shù)費因人體器官的稀缺性等特征而普遍較昂貴，適用公平原則要求保險人承擔(dān)賠付義務(wù)，則會使保險人所要承擔(dān)的風(fēng)險處于不確定狀態(tài)，同時打破了保險人將來給付的保險賠償金與投保人在投保時支付對價之間的平衡，違反對價平衡原則。其次，《保險法司法解釋（三）》第十九條設(shè)定時基于的合理期待原則是基于被保險人的一般合理期待，投保人在為被保險人購買案涉保險時，系為了填補因傷害產(chǎn)生的醫(yī)療費損失，其目的是作為社會基本醫(yī)療保險的替代品，因此被保險人的一般合理期待即應(yīng)在社會基本醫(yī)療保險標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)，而人體器官源及手術(shù)費不在醫(yī)保藥品名錄內(nèi)，則要求保險人支付該部分費用不僅不符合保險人的合理期待，亦超過了被保險人的一般期待，容易引發(fā)道德風(fēng)險。綜上，人體器官源及其手術(shù)費用因在醫(yī)保范圍內(nèi)無同種類或同功能可使用的藥品替代，不屬于醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的費用，保險人可拒絕支付該部分保險金。