電子復(fù)蘇信息系統(tǒng)在麻醉恢復(fù)室中的應(yīng)用

張?chǎng)谓?/p>

（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，遼寧 大連 116027）

麻醉恢復(fù)室（recovery room）又稱麻醉后監(jiān)測(cè)治療室（postanesthesia care unit，PACU），是對(duì)手術(shù)麻醉后患者進(jìn)行集中嚴(yán)密觀察和監(jiān)測(cè)，繼續(xù)治療直至患者的生命體征恢復(fù)穩(wěn)定的單位[1]。隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的不斷發(fā)展，手術(shù)人次和手術(shù)量日益增加，麻醉科是醫(yī)院重要的醫(yī)療合作平臺(tái)，其發(fā)展情況關(guān)系著外科乃至整個(gè)醫(yī)院的發(fā)展，手術(shù)結(jié)束后，由于麻醉藥、肌松藥的殘余藥物作用，患者在麻醉恢復(fù)期容易發(fā)生各種并發(fā)癥，若監(jiān)護(hù)、治療不當(dāng)，可危及患者安全及康復(fù)[2]。因此，在麻醉恢復(fù)室對(duì)患者做好護(hù)理尤為重要。然而，麻醉恢復(fù)室護(hù)理記錄無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，大多數(shù)直接書寫在麻醉記錄單上，不僅過(guò)于簡(jiǎn)單，而且不能準(zhǔn)確記錄患者的復(fù)蘇過(guò)程，盡管有報(bào)道自行設(shè)計(jì)了護(hù)理記錄單，但采用紙筆式記錄會(huì)耗費(fèi)麻醉復(fù)蘇護(hù)士大量的時(shí)間和精力，高強(qiáng)度的工作內(nèi)容同時(shí)記錄這些數(shù)據(jù)很容易分散護(hù)士的注意力，導(dǎo)致其工作質(zhì)量的下降[3]。隨著數(shù)字化技術(shù)的不斷提高和各種監(jiān)測(cè)設(shè)備的不斷更新?lián)Q代，使得相關(guān)數(shù)據(jù)類型及構(gòu)成越來(lái)越復(fù)雜，紙質(zhì)麻醉復(fù)蘇記錄已不能夠適應(yīng)信息化時(shí)代的要求，這就能夠體現(xiàn)出電子化、數(shù)字化信息系統(tǒng)的優(yōu)勢(shì)，電子病歷在麻醉恢復(fù)室應(yīng)用是電子信息技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)在醫(yī)療領(lǐng)域的必然產(chǎn)物。2013年我院設(shè)立了PACU，麻醉復(fù)蘇記錄采用的是手工紙筆記錄處理的方式來(lái)處理各種信息，2016年開(kāi)始麻醉科引進(jìn)手術(shù)麻醉信息管理系統(tǒng)，麻醉恢復(fù)室進(jìn)而運(yùn)用電子復(fù)蘇系統(tǒng)對(duì)護(hù)理過(guò)程進(jìn)行記錄，效果滿意，報(bào)道如下。

1 電子復(fù)蘇記錄單的應(yīng)用

1.1 患者基本信息采集：患者離開(kāi)手術(shù)室至PACU后，在電腦麻醉臨床信息系統(tǒng)中選擇“轉(zhuǎn)入PACU”，患者會(huì)自動(dòng)出現(xiàn)在復(fù)蘇界面，雙擊該患者，則該患者的信息即可出現(xiàn)（從術(shù)中麻醉單中提?。?，包括姓名、性別、年齡、住院號(hào)、麻醉方式、手術(shù)名稱等。點(diǎn)擊入復(fù)蘇室后，電腦系統(tǒng)將自動(dòng)采集患者的信息（從術(shù)中麻醉單中提?。┯涗浽诼樽韽?fù)蘇單上，包括姓名、性別、年齡、住院號(hào)、麻醉方法、手術(shù)名稱等，此后電腦系統(tǒng)將自動(dòng)采集患者的各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)如無(wú)創(chuàng)血壓、有創(chuàng)血壓、呼吸、心率、體溫、血氧飽和度、呼吸末二氧化碳濃度、腦電BIS值變化等，并自動(dòng)描繪成曲線圖。

1.2 入室時(shí)患者情況評(píng)估：評(píng)估內(nèi)容包括意識(shí)、氣管導(dǎo)管、呼吸機(jī)啟用模式、鎮(zhèn)痛方式、靜脈通路情況、動(dòng)脈置管、皮膚評(píng)估、傷口敷料評(píng)估、尿管及各種引流管情況、隨身物品情況等。并且每項(xiàng)內(nèi)容都有多種選項(xiàng)，可以根據(jù)患者病情選擇，如果以上項(xiàng)目沒(méi)有包含患者的情況，可以在事件記錄欄內(nèi)記錄，如定向力、惡心嘔吐、疼痛、寒戰(zhàn)等情況。電子系統(tǒng)一般情況下將每5 min自動(dòng)采集無(wú)創(chuàng)血壓、有創(chuàng)血壓、呼吸、心率、體溫、血氧飽和度、呼吸末二氧化碳濃度、腦電BIS值1次，也可根據(jù)病情設(shè)定采集時(shí)間，如果有不需要顯示的數(shù)據(jù)，則可以選擇隱藏的起始時(shí)間。

1.3 醫(yī)囑部分：在復(fù)蘇期間根據(jù)病情需要特殊處理，如用藥、輸液、吸痰等處置時(shí)，可點(diǎn)擊電子病歷內(nèi)的復(fù)蘇登記中的事件、輸液等選項(xiàng)自行選擇，系統(tǒng)將自動(dòng)記錄到復(fù)蘇記錄單內(nèi)的事件記錄欄中，且每一事件均有編號(hào)，標(biāo)記在事件標(biāo)記欄內(nèi)。同時(shí)復(fù)蘇登記中可以自行設(shè)置套餐模版，可以把常用的事件保存為套餐，需要時(shí)直接套用，更加方便省時(shí)。

1.4 患者出室情況評(píng)估：評(píng)估內(nèi)容包括意識(shí)、定向力、自主呼吸、肢體活動(dòng)情況等，如有特殊情況則在事件記錄欄中描述?；颊咛K醒后，麻醉護(hù)士每5分鐘進(jìn)行一次Aldrete改良評(píng)分及Steward蘇醒評(píng)分，如果Aldrete改良評(píng)分≥9分、Steward蘇醒評(píng)分≥4分且沒(méi)有急性麻醉或手術(shù)并發(fā)癥如活動(dòng)性出血等達(dá)到離室標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，由麻醉護(hù)士提出，由麻醉醫(yī)師確認(rèn)后方可離開(kāi)，離室時(shí)將復(fù)蘇記錄單打印一份手寫簽名后與麻醉單一并放病歷內(nèi)。

2 電子復(fù)蘇信息系統(tǒng)對(duì)麻醉恢復(fù)室管理的影響

2.1 彌補(bǔ)了手工書寫麻醉復(fù)蘇護(hù)理記錄單的缺陷：采用電子復(fù)蘇信息系統(tǒng)后，實(shí)現(xiàn)了對(duì)復(fù)蘇中患者生命體征的自動(dòng)記錄與電腦管理、打印，解決了以往復(fù)蘇護(hù)理記錄單手工書寫中字體不一、字跡模糊、書寫不規(guī)范、字跡難辨、書寫錯(cuò)誤需要重新書寫、記錄不及時(shí)以及數(shù)據(jù)無(wú)法精準(zhǔn)還原等問(wèn)題。

2.2 護(hù)理工作標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化：電子病歷系統(tǒng)自動(dòng)記錄了復(fù)蘇患者的復(fù)蘇起始和終止時(shí)間，手術(shù)時(shí)的麻醉醫(yī)師、恢復(fù)室值班醫(yī)師、巡回護(hù)士、麻醉護(hù)士情況。如患者有異常情況時(shí)可更改參數(shù)、選擇選項(xiàng)，否則電子病歷系統(tǒng)將自動(dòng)顯示患者在手術(shù)間結(jié)束手術(shù)時(shí)的情況，這樣可避免人室后再次人工評(píng)估造成與麻醉記錄單內(nèi)容不一致的情況，減少主觀判斷，可客觀、連續(xù)的反映患者復(fù)蘇過(guò)程中的病情變化和護(hù)理治療情況，有利于醫(yī)務(wù)人員舉證倒置，避免護(hù)理過(guò)程中的人工記錄錯(cuò)誤，確保正確性。

2.3 降低了復(fù)蘇室護(hù)士工作負(fù)擔(dān)，更好為患者服務(wù)：復(fù)蘇護(hù)士花費(fèi)在書寫單記錄上的時(shí)間約為整個(gè)復(fù)蘇時(shí)間的80%左右，采用電子復(fù)蘇信息系統(tǒng)后，可減輕30%及以上的工作量。且該系統(tǒng)會(huì)通過(guò)電腦與麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、微量注射泵以及輸液泵等具備數(shù)字接口的儀器相聯(lián)結(jié)，進(jìn)而將采集到無(wú)創(chuàng)血壓、有創(chuàng)血壓、心率、脈搏血氧飽和度、脈搏等信息自動(dòng)記錄到復(fù)蘇記錄單上，護(hù)士需要做的僅僅是對(duì)復(fù)蘇事件的記錄及用藥次數(shù)的記錄。護(hù)理人員減少了書寫紙質(zhì)護(hù)理記錄單的時(shí)間，能有更大的精力觀測(cè)病情，更好的為患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。

2.4 可提高復(fù)蘇護(hù)理質(zhì)量管理和控制水平。隨著社會(huì)的不斷發(fā)展，人們對(duì)醫(yī)療保健水平的要求越來(lái)越高，護(hù)理質(zhì)量控制力度問(wèn)題，且將其放在較為重要的地位。以往所采用的手工書寫復(fù)蘇護(hù)理記錄單的方式，可能會(huì)因個(gè)人原因?qū)㈨?xiàng)目記錄情況漏掉，再加上書寫欠規(guī)范等原因，導(dǎo)致護(hù)理病歷并不能達(dá)到醫(yī)院病案質(zhì)量控制的要求。采用電子復(fù)蘇信息系統(tǒng)后，其將電腦參與其中，當(dāng)護(hù)士疏漏掉部分項(xiàng)目的記錄時(shí)，電腦系統(tǒng)會(huì)于復(fù)蘇記錄單形成之前給予一定的警示，或?qū)Σ糠秩表?xiàng)目進(jìn)行自動(dòng)填寫。電子復(fù)蘇信息系統(tǒng)還可以統(tǒng)計(jì)護(hù)士的工作量，可以統(tǒng)計(jì)各種復(fù)蘇期間的并發(fā)癥：包括入室低體溫低血氧高二氧化碳血癥、舌后墜、喉痙攣、支氣管痙攣、低血壓、高血壓、心律失常、心肌缺血、術(shù)后惡心嘔吐、術(shù)后寒戰(zhàn)、術(shù)后譫妄躁動(dòng)、疼痛等。

2.5 便于工作量的統(tǒng)計(jì)及教學(xué)、科研、病案討論。將電子復(fù)蘇信息系統(tǒng)引后，建立了患者數(shù)據(jù)庫(kù)，如有特殊情況需要查詢時(shí)患者時(shí)，只需輸入住院號(hào)即可查到一切信息。也可根據(jù)需要按月份、Steward評(píng)分等進(jìn)行復(fù)蘇患者的例數(shù)統(tǒng)計(jì)。同時(shí)，可以按照患者的姓名、年齡、性別、住院號(hào)、診斷、科別、手術(shù)方式、麻醉方式、麻醉單編號(hào)、手術(shù)日期以及手術(shù)時(shí)間等字段，進(jìn)行單一或多個(gè)的查詢，可根據(jù)科研、教學(xué)、病案討論等的需要，對(duì)典型病案進(jìn)行查詢及互動(dòng)分析。大量的患者數(shù)據(jù)庫(kù)，為科研提供了良好的平臺(tái)。

3 結(jié) 論

麻醉恢復(fù)室采用電子復(fù)蘇信息系統(tǒng)后，有利于加強(qiáng)對(duì)進(jìn)入復(fù)蘇室患者資料的處理與保存，大大降低了手工操作的繁瑣，減少并杜絕差錯(cuò)的出現(xiàn)，有利于提高復(fù)蘇室護(hù)士的工作效率，且在對(duì)復(fù)蘇患者資料的回顧分析、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)以及科學(xué)研究等提供了便利，進(jìn)一步加強(qiáng)了人員安排、設(shè)備維護(hù)以及教學(xué)科研工作等的管理。