胎兒腹部囊腫的超聲診斷與鑒別診斷系統(tǒng)性研究

張為璽 李 玲 李正民 史維倩 涂長玉 張 萍

（1 山東省臨沂市蘭山區(qū)計劃生育婦幼保健服務(wù)中心超聲科，山東 臨沂 276000；2 山東省臨沂市羅莊中心醫(yī)院超聲科，山東 臨沂 276000；3 山東省臨沂市婦女兒童醫(yī)院超聲診斷科，山東 臨沂 276000）

胎兒腹部囊腫較為多見，如果產(chǎn)前能夠做出定位、定性診斷，對于預(yù)后的判斷以及處理措施的選擇都具有重要的意義。但是，由于其來源復雜、形態(tài)各異或者特征缺乏，致使很多胎兒腹部囊腫超聲診斷困難，甚至誤診漏診[1]。本文報道2008年2月至2018年2月我們應(yīng)用超聲檢查并經(jīng)證實的胎兒腹部囊腫67例，就其超聲圖像進行系統(tǒng)的回顧分析研究，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料：選擇2008年2月至2018年2月我們應(yīng)用超聲檢查的胎兒腹部囊腫67例，均經(jīng)產(chǎn)前、產(chǎn)后超聲復查以及結(jié)合其他影像學檢查或引產(chǎn)后解剖證實。本文未選擇肝臟、脾臟、腎臟等實質(zhì)臟器、腸道梗阻以及輸尿管、膀胱等部位的囊性病變。

1.2 儀器：使用儀器為西門子S2000，GE Logiq E9、Logiq9、Voluson E8型彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭，頻率為5.8～18.0 MHz。

1.3 檢查方法：對孕婦進行常規(guī)產(chǎn)前超聲檢查。發(fā)現(xiàn)胎兒腹部囊腫后，重點觀察囊腫的部位、來源、大小、形態(tài)、囊壁厚度、囊內(nèi)透聲情況、毗鄰關(guān)系等，并進行測量，留取圖像資料。

2 結(jié) 果

2.1 胎兒腹部囊腫類型：超聲診斷的胎兒腹部囊腫67例中，膽總管囊腫17例，腸系膜囊腫6例，大網(wǎng)膜囊腫3例，腸重復畸形11例，卵巢囊腫27例，胎糞性假性囊腫3例。

2.2 胎兒腹部囊腫超聲表現(xiàn)。67例胎兒腹部囊腫：①發(fā)生部位，位于上腹部18例、中腹部33例、下腹部16例；②大小，囊腫徑線最大6.5 cm、最小2.0 cm；③形態(tài)，圓形29例，橢圓或長圓形26例，不規(guī)則形12例；④囊壁厚度，較厚11例，較薄53例，厚薄不均勻3例；⑤囊壁完整性，囊壁光滑完整50例，不完整17例；⑥囊壁蠕動，有蠕動11例，無蠕動56例；⑦囊內(nèi)透聲性，透聲良好57例，透聲差10例；⑧囊內(nèi)分隔，無分隔58例，有分隔9例；⑨大小變化，有變化62例，無變化5例，其中，逐漸增大48例，逐漸變小8例，時大時小6例，無變化5例；⑩形態(tài)變化，自發(fā)性的或受腸蠕動影響而出現(xiàn)形態(tài)變化16例，無明顯變化51例。

3 討 論

3.1 胎兒腹部囊腫超聲圖像特點分析：胎兒膽總管囊腫，發(fā)病原因尚不明確，多認為是胚胎期膽總管、胰管未能正常的分離，胰液反流入膽管，破壞膽總管壁彈性纖維后，使膽管壁的張力降低而擴張，出現(xiàn)囊性改變[2]。超聲表現(xiàn)，囊腫位于胎兒右上腹部、肝臟下緣與膽囊間，囊腫較大，多＞4.0 cm[1-2]。于囊腫的左后方有門靜脈走行[3]。形態(tài)以類圓形或梭形為多，囊壁較光滑、連續(xù)性不完整，可見其與膽囊或膽管相通連，本組17例膽總管囊腫，均表現(xiàn)有囊壁不完整的情況。

腸系膜囊腫，系腸系膜淋巴管瘤，它是由于先天性發(fā)育障礙性病變，所導致的淋巴管囊性擴張或瘤樣改變[1]。超聲表現(xiàn)，囊腫多位于中腹部，與腸管關(guān)系密切，囊腫體積較大，形態(tài)多不規(guī)則，壁薄、不光滑，邊界常常不清晰，囊內(nèi)有分隔，呈多房樣表現(xiàn)，也有單房性的囊腫。本組6例腸系膜囊腫中，有5例為多房性的，1例為單房。

大網(wǎng)膜囊腫，多數(shù)系淋巴管發(fā)育異常，使淋巴管梗阻，形成潴留性囊腫，也可能因為先天性異常淋巴組織發(fā)育而成[4-5]。超聲表現(xiàn)，囊腫位于上腹部，它發(fā)生在大、小網(wǎng)膜內(nèi)，也可以發(fā)生于臟器周圍的韌帶，超聲檢查時囊腫多位于腸管與前腹壁之間，囊腫大小不一，呈圓形或類圓形，囊壁較薄，輪廓光整，單房或者多房。

腸重復畸形，又稱為腸源性囊腫或腸內(nèi)囊腫。它是指附著于消化道系膜緣的具有與消化道壁結(jié)構(gòu)相似的囊狀或管道樣組織[6]。超聲表現(xiàn)，囊腫位于腸管分布區(qū)域，且與腸管關(guān)系密切，與伴行腸管有共同血管，囊腫體積多數(shù)較小，多呈圓形或橢圓形，或為長圓形或管狀結(jié)構(gòu)，囊壁一般較厚，多在2～4 mm，厚薄較均勻，類似于腸壁回聲，彩色多普勒超聲檢查囊壁上可見到血流信號。

3.2 胎兒腹部囊腫超聲診斷思路問題：①明確囊腫來源，是正確診斷的根本：進行胎兒腹部囊腫定位，要注意以下幾點，要先明確囊腫所在胎兒腹部的區(qū)域，估計所在的臟器，觀察囊腫周圍臟器，了解囊腫與毗鄰臟器的關(guān)系，然后找出關(guān)系最為密切的臟器，此時，可以通過動態(tài)觀察或者是通過應(yīng)用探頭推壓囊腫，再觀察囊腫與周圍臟器之間關(guān)系的變化，重點是觀察囊腫與相鄰臟器能否分開，在反復觀察與分析中確定囊腫的來源。②抓住圖像特征，是鑒別診斷的要點：超聲正確的診斷胎兒腹部囊腫，重點在于發(fā)現(xiàn)有助于診斷的特征性圖像信息。腸系膜囊腫的特點不是太明顯，但是它的發(fā)生與腸道關(guān)系密切，且囊腫多為多房性的，還有囊腫體積較大、形態(tài)不規(guī)則、邊界不清晰等，也足以與其他囊腫鑒別之。腸系膜囊腫與腸重復畸形易于混淆，但是后者囊壁結(jié)構(gòu)與前者不同，并且有蠕動；大網(wǎng)膜囊腫，位于上腹部、腸管與前腹壁之間是其特點。它與腸系膜囊腫可從位置上區(qū)分；腸重復畸形，位于腸管分布區(qū)域，且與腸管關(guān)系密切，與伴行腸管有共同血管，特別是有著腸壁樣回聲的囊壁及其獨有的囊壁蠕動，與其他囊腫不難鑒別；卵巢囊腫，診斷時首先要確定系女性胎兒，囊腫位于下腹部、中線一側(cè)是其特點；胎糞性假性囊腫，特點是囊腫形態(tài)不規(guī)則、囊壁厚薄不均勻、輪廓不光滑，囊腫壁及其腹腔內(nèi)臟器可見到鈣化，其他各種囊腫均很難見到鈣化。此外，動態(tài)跟蹤隨訪胎兒腹部囊腫的變化，有助于超聲診斷與鑒別診斷。③綜合分析判斷，是避免誤診的關(guān)鍵：超聲診斷胎兒腹部囊腫，僅僅依靠囊腫所在的部位，以及一些特征性的圖像是遠遠不夠的，應(yīng)該進行細致的觀察與全面、綜合性的分析判斷，方能避免誤診。細致的超聲觀察，不單單是對胎兒腹部囊腫的超聲觀察，應(yīng)該是對胎兒腹部乃至整個胎兒的觀察，包括胎兒發(fā)育狀況、有無畸形、胎兒附屬結(jié)構(gòu)情況等。對胎兒腹部囊腫的分析，還要涉及到胎兒孕周大小、胎兒其他部位檢查的情況，甚至母體有無相關(guān)的疾病等。

總之，胎兒腹部囊腫超聲表現(xiàn)均為囊性結(jié)構(gòu)，圖像有很多相似之處，給診斷帶來不少困難。通過對67例胎兒腹部囊腫的超聲診斷研究，我們認為，超聲檢查胎兒腹部囊腫要有明確的診斷思路，注重囊腫來源的尋找、善于發(fā)現(xiàn)各種囊腫的超聲特征、重視各種囊腫的超聲鑒別診斷，做到細心檢查、全面觀察、綜合分析判斷、追蹤隨訪囊腫動態(tài)變化。