喉罩置入在小兒氣管異物取出術(shù)中的作用

古麗斯坦?衣力衣明 唐努爾?艾爾肯 努爾阿麗亞

（新疆喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院麻醉科，新疆 喀什 844000）

小兒氣管異物為兒童常見的意外急癥，及時開通氣道、取出異物是治療關(guān)鍵，在患兒控制呼吸的過程中，麻醉的選擇十分重要[1]。雖然小兒保留自主呼吸的麻醉方法有多種，但通過合理使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松藥以及七氟醚，而喉罩應(yīng)用是“無法插管，無法通氣”情況的處理措施之一，也就大大降低了手術(shù)麻醉中缺氧的風(fēng)險[2]。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，我院最初用于一般患者，短小手術(shù)麻醉中，目前隨著耳鼻喉科技術(shù)的發(fā)展，改進(jìn)利用經(jīng)喉罩纖支鏡行氣管異物取出術(shù)效果較好，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取30例我院收治的氣管異物患兒，其中男性患兒19例，女性患兒11例，年齡8個月～7歲，體質(zhì)量7 ～26 kg，3例患兒營養(yǎng)差，余中等，ASA分級為Ⅱ～Ⅲ，異物存留時間1～5 d，種類有瓜子、杏仁、花生米、開心果、紅棗核、衣服紐扣、圖釘、別針、筆帽等。1.2 麻醉方法：術(shù)前常規(guī)檢查心電圖、凝血功能、肝功等，常規(guī)禁食水6 h以上。入室后開放靜脈通道，監(jiān)測血壓，心電圖，氧飽和度，監(jiān)測呼吸末二氧化碳濃度。準(zhǔn)備好用具及搶救藥品，誘導(dǎo)給予咪達(dá)唑侖0.05～0.1 mg/kg，舒芬0.05～0.1 μg，吸入3%～6%七氟醚，為3～5 min，用達(dá)克羅寧膠漿充分潤滑后置入喉罩，在確定喉罩位置適當(dāng)，受控呼吸不漏氣，無阻力，聽診雙側(cè)呼吸音對稱，視喉罩型號打氣并固定。連接螺紋管維持氧供，術(shù)中通氣方式是經(jīng)支氣管鏡側(cè)孔行控制通氣。在術(shù)者置入纖支鏡之前適當(dāng)?shù)淖芳邮娣姨峒由盥樽?，術(shù)中吸入1%～5%七氟醚和小劑量舒芬太尼維持，術(shù)者在通過連接頭以纖維支氣管鏡經(jīng)喉罩進(jìn)行氣道術(shù)中，應(yīng)持續(xù)監(jiān)測脈搏氧飽和度、心率、無創(chuàng)血壓。記錄術(shù)中發(fā)生體動發(fā)生率、低氧、等不良事件。

主氣道異物未使用肌松藥，因需保留自主呼吸，以免引起低氧血癥，左右支氣管異物，可以視情況使用肌松藥。術(shù)者通過接頭經(jīng)喉罩口放入纖維支氣管鏡，進(jìn)行探查異物取出，時間15 min～2 h，術(shù)畢吸入5%七氟醚2 min后，吸引氣管分泌物，喉罩換成氣管導(dǎo)管，再次吸引口腔，術(shù)前患兒一般情況好，手術(shù)時間，術(shù)中、術(shù)后未見喉痙攣及其他并發(fā)癥的患兒送入麻醉復(fù)蘇室蘇醒，術(shù)前情況差，手術(shù)時間長，術(shù)前有并發(fā)癥且取異物時對氣道造成損傷的患兒，術(shù)后及時換管送回兒科ICU觀察。

2 結(jié) 果

觀察本組30例患兒的麻醉，并總結(jié)發(fā)現(xiàn)有3種情況發(fā)生：第1種：有2例患兒在放入纖支鏡時因麻醉淺發(fā)生嗆咳，屏氣導(dǎo)致分泌物增多，引發(fā)痙攣而立即追加肌松藥，同時讓手術(shù)醫(yī)師停止操作，加深麻醉后平復(fù)。第2種：有5例片患兒在手術(shù)操作時因喉罩位置改變，血氧降至40%以下，暫停操作，立即在纖支鏡直視下調(diào)整喉罩使氧飽和度上升，立即阿托品0.5 mg靜注，手控給氧，血氧提高至96%，心率由160下降至100次/分后吸痰，加深麻醉后繼續(xù)纖支鏡異物取出至成功。后分析此原因發(fā)現(xiàn)喉罩型號不全而導(dǎo)致喉罩植入不當(dāng)，漏氣，或置入時扭曲造成。第3種：有1例患兒因異物為圓頭長針，長約3.5厘米，因取出困難反復(fù)操作發(fā)生氣管黏膜水腫，致取出后氣道黏膜損傷，吸引時發(fā)現(xiàn)有血性分泌物，靜脈給予地塞米松后觀察15 min后更換導(dǎo)管，送入復(fù)蘇時發(fā)生酸中毒，經(jīng)處理后帶管送回兒科ICU繼續(xù)觀察。其余均無不良反應(yīng)。術(shù)者異物取出后，在麻醉恢復(fù)室復(fù)蘇成功后送回病房。無1例麻醉死亡病例。

3 討 論

氣管、支氣管異物常見于兒童，病死率高，危重；很容易引發(fā)低氧血癥、喉頭水腫、喉痙攣、小兒氣管內(nèi)異物取出術(shù)麻醉主要問題在于患兒手術(shù)時間無法確定，但手術(shù)又要求需要維持一定的麻醉深度及適度的肺泡氣體交換，并有效控制患兒的應(yīng)激情況。由此可見，小兒氣管異物極具危險性，而支氣管鏡手術(shù)風(fēng)險及專業(yè)性相對較高，在技術(shù)操作上需要經(jīng)驗較為豐富的耳鼻喉科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和護理人員的相互配合，所以手術(shù)成敗的關(guān)鍵也就是麻醉的難點是：麻醉深度控制及氣道管理原則，麻醉醫(yī)師還要明確知道異物分類和性質(zhì)，主氣管內(nèi)較大異物，術(shù)中盡量保留自主呼吸，防止異物移或翻轉(zhuǎn)引起氣道完全性梗阻；異物在一側(cè)支氣管時可以合理應(yīng)用肌松藥，異物存留時間，術(shù)前有無肺部感染、心衰等并發(fā)癥。做好術(shù)前病情和麻醉風(fēng)險評估，氣采用合理麻醉方式，減少術(shù)后并發(fā)癥，積極處理并發(fā)癥[3]。

喉罩的應(yīng)用為纖支鏡檢查異物取出術(shù)維持良好的通氣和供氧提供便利，能建立有效的人工氣道。喉罩對氣道的剌激較少，可控性好，患兒在耐受程度上較好，蘇醒快速平穩(wěn)，無嗆咳、屏氣或喉痙攣；蘇醒后無痛、無煩躁[4]。無需使用肌肉松弛劑和拮抗劑，術(shù)后在PACU恢復(fù)時間減少。舒芬太尼具有起效快，作用時間短等優(yōu)點，是小兒麻醉常用的麻醉性鎮(zhèn)痛藥，但麻醉所需的劑量個體差異很大，在加上麻醉藥、肌松藥的殘余作用降低了肺的有效通氣量，可能會產(chǎn)生明顯的自主呼吸抑制。七氟醚的使用避免術(shù)中體動、嗆咳、屏氣，氣管或喉痙攣等并發(fā)癥的出現(xiàn)，劑量易掌握，可以保留自主呼吸，方便快捷，對氣道無刺激，蘇醒快。

此外，應(yīng)該注意輔助通氣時避免潮氣量過大，以免胃擴張和反流，減少嗆咳、躁動導(dǎo)致肢體的移位。注意氣道壓力增高，因小兒肺組織中含有彈性纖維，在相對較低的氣道壓力時，也可出現(xiàn)氣道的閉合，導(dǎo)致肺內(nèi)分流的增加。注意輸液速度和量，預(yù)防肺水腫和心力衰竭的發(fā)生。適當(dāng)應(yīng)用激素防止氣道黏膜水腫，適當(dāng)應(yīng)用阿托品，以減少分泌物增多。注意保溫，聽心音[5]。（心音的強弱與每搏量有關(guān)，可間接反映心排血量）術(shù)中、術(shù)后注意吸引分泌物，術(shù)畢適當(dāng)?shù)募由盥樽砗蠛碚謸Q成氣管導(dǎo)管?；純哼\送過程中，注意氣管導(dǎo)管拖出。