腹腔鏡治療腹股溝疝67例臨床體會(huì)

李積軍

（青海省化隆縣人民醫(yī)院，青海 化隆 810900）

腹股溝疝是外科常見(jiàn)病，發(fā)病率達(dá)3‰～5‰[1]，為了減少術(shù)后復(fù)發(fā)、局部疼痛不適等并發(fā)癥，多年來(lái)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的方式方法，在不斷改進(jìn)完善，從傳統(tǒng)的腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)到無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)普及，近年來(lái)隨著腹腔鏡技術(shù)水平的不斷提高，手術(shù)方式的逐漸改進(jìn)，由最初的腹腔內(nèi)補(bǔ)片植入（IPOM），發(fā)展到目前應(yīng)用最多的是經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)（TAPP）、全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)（TEP）[2]和小兒的腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)。本組研究回顧分析我院自開(kāi)展腹腔鏡治療腹股溝疝以來(lái)的67例患者的臨床資料，效果良好，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：我院于2016年1月至2017年12月期間收治腹股溝疝患者67例，其中男57例，女10例，年齡2～64歲，平均33歲，單側(cè)疝48例，雙側(cè)疝19例（有8例為術(shù)中發(fā)現(xiàn)的對(duì)側(cè)隱匿性疝），斜疝53例，直疝12例，股疝2例。

1.2 手術(shù)方法：本組67例患者均采取全身麻醉，其中53例患者在全麻下經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)，5例行全腹膜外修補(bǔ)術(shù)，兒童患者9例均行兩孔法腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)，具體手術(shù)操作如下：

1.2.1 疝囊高位結(jié)扎術(shù)：9例兒童患者用單鉤疝針結(jié)扎法，氣管插管全身麻醉后取頭低足高仰臥位，向健側(cè)傾斜20°～30°。臍中心切開(kāi)穿置5.5 mm Trocar，建立CO2氣腹，壓力設(shè)定在8～10 mm Hg。放入5 mm 30°腹腔鏡監(jiān)視下于腹股溝疝前腹壁、內(nèi)環(huán)體表腹橫紋處，用16號(hào)針頭刺破皮膚，再手持疝針帶7號(hào)絲線(xiàn)雙線(xiàn)穿過(guò)肌層達(dá)內(nèi)環(huán)口12點(diǎn)位，首先用疝針從內(nèi)環(huán)口內(nèi)側(cè)緣腹膜外間隙分離至內(nèi)環(huán)口6點(diǎn)處，刺破腹膜穿出，在分離過(guò)程中注意保護(hù)輸精管以及精索血管，將7號(hào)絲線(xiàn)雙線(xiàn)拉入腹腔約5 cm。然后用同樣的方法在內(nèi)環(huán)口外側(cè)緣腹膜外間隙分離至6點(diǎn)處，鉤出7號(hào)雙線(xiàn)至，消除氣腹，排出疝囊內(nèi)積液積氣，收緊荷包，雙線(xiàn)分別結(jié)扎，皮下打結(jié)，完成雙荷包結(jié)扎，再次充氣，觀察內(nèi)環(huán)口縫扎效果，如無(wú)異?？沙烦銎餍?，消除氣腹，縫合關(guān)閉臍環(huán)，手術(shù)結(jié)束。

1.2.2 全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)（TEP）：5例患者全麻成功后，患者取仰臥位，取臍孔下方2 cm處做一1 cm小切口，在直視下切開(kāi)白線(xiàn)，鈍性分離腹橫筋膜和腹膜之間的間隙，然后置入10 mm套管進(jìn)行充氣建立腹膜前間隙，用鏡推法擴(kuò)大腹膜前間隙，在腹腔鏡監(jiān)視下放置第2、3套管，5 mm套管放在恥骨上方，10 mm套管放在中間，中間的套管盡可能與臍下方的套管接近，以便使最下方的套管與恥骨之間留出一定空間，恰好在補(bǔ)片的上方，第2、3套管劍的距離大約為三橫指，套管放好以后，進(jìn)一步解剖腹膜前間隙，清除腹膜前脂肪，分離時(shí)要小心，注意參考各個(gè)解剖標(biāo)志。充分游離腹膜前間隙后，找到斜疝疝囊并游離，將疝囊、精索和盆底腹膜充分游離，如果疝囊小則完全分離，如疝囊大則在內(nèi)環(huán)口處橫斷疝囊，腹膜缺口荷包縫合關(guān)閉，選擇與與術(shù)野面積相應(yīng)大小補(bǔ)片置入，展開(kāi)鋪平，補(bǔ)片能完全覆蓋內(nèi)環(huán)口、直疝三角、股環(huán)等腹股溝疝的好發(fā)部位，排出腹膜前間隙的氣體，使腹膜與腹壁貼附，將補(bǔ)片自然固定，退出Trocar，關(guān)閉各穿刺切口。

1.2.3 經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)（TAPP）：53例患者中包括了復(fù)發(fā)疝、雙側(cè)疝和合并慢性膽囊炎膽石癥及慢性闌尾炎的患者。全麻插管后，取頭低足高傾斜15°位，臍孔為10 mm觀察孔，供腹腔鏡出入，第2、3孔在臍水平腹中線(xiàn)左右兩側(cè)，患側(cè)置一10 mm套管，健側(cè)置一5 mm套管，氣腹壓力維持在10～12 mm Hg。腹腔鏡進(jìn)入腹腔后，常規(guī)探查腹腔，查有無(wú)套管針引起的損傷及腹腔其他臟器的病變，識(shí)別疝囊的部位，腹壁下動(dòng)脈的走向，確定恥骨聯(lián)合、腹直肌、臍韌帶、輸精管、精索血管等解剖標(biāo)志，進(jìn)一步確定疝的類(lèi)型。切開(kāi)腹膜解剖腹膜前間隙，分離不能超越臍側(cè)韌帶以免損傷膀胱，清楚顯露恥骨聯(lián)合、臍外側(cè)韌帶、輸精管、精索血管、腹壁下動(dòng)靜脈以及Cooper韌帶。分離疝囊，疝囊較大時(shí)可將疝囊與精索分離后橫斷疝囊，遠(yuǎn)端曠置；直疝疝囊剝離后直接翻入腹腔。選用與腹膜前間隙大小適當(dāng)補(bǔ)片，放置并鋪平，將補(bǔ)片用釘合器固定在腹橫肌弓狀緣和腹股溝韌帶處，然后用可吸收線(xiàn)連續(xù)縫合腹膜切口，以免術(shù)后補(bǔ)片接觸腸管形成粘連，術(shù)中發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)隱匿疝一并修補(bǔ)，退出Trocar關(guān)閉各穿刺口。

2 結(jié) 果

本組67例患者手術(shù)均安全完成，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)。疝囊高位結(jié)扎手術(shù)時(shí)間15～20 min；TAPP與TEP手術(shù)時(shí)間相近，單側(cè)平均30～40 min；雙側(cè)平均60～90 min；其中8例發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)隱匿疝，發(fā)生率為11.9%（8/67），67例患者均于術(shù)后第2天開(kāi)始下床活動(dòng)。術(shù)后住院3～5 d。術(shù)后3例發(fā)生腹股溝及陰囊區(qū)血腫，發(fā)生率4.47%（3/67），未給特殊處理均自然吸收消退。全組無(wú)腹股溝區(qū)慢性疼痛、感覺(jué)異常及切口感染的發(fā)生。術(shù)后隨訪3～24個(gè)月，平均6個(gè)月，無(wú)復(fù)發(fā)病例。

3 討 論

1982 年Ger[2]首次在腹腔鏡下為1例腹股溝疝患者用金屬夾閉合內(nèi)環(huán)口，術(shù)后隨訪3年無(wú)復(fù)發(fā)，從此拉開(kāi)了腹腔鏡治療腹股溝疝的序幕。腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)結(jié)合了無(wú)張力疝修補(bǔ)和腹腔鏡微創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)，即具有切口小、疼痛輕、恢復(fù)快的特點(diǎn)，也保證了補(bǔ)片位置深、無(wú)異物感、無(wú)張力、復(fù)發(fā)率低的特點(diǎn)，并能及時(shí)發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)隱匿疝?，F(xiàn)在最常用方法是經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)（TAPP）和完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)（TEP），TAPP是在腹腔內(nèi)打開(kāi)腹膜，解剖腹膜前間隙后植入補(bǔ)片修補(bǔ)恥骨肌孔，適用于各種類(lèi)型疝，對(duì)于雙側(cè)疝、隱匿疝及復(fù)發(fā)疝更顯優(yōu)勢(shì)。TEP是在腹膜外間隙進(jìn)行，避免了腹腔內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生更符合微創(chuàng)原則。但TEP腹膜前間隙空間較小，分離髂窩間隙和游離疝囊對(duì)初學(xué)者有一定難度，相應(yīng)手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，加之局部高壓，CO2氣體在皮下組織的彌散和吸收會(huì)出現(xiàn)高CO2血癥、酸中毒，大大增加了手術(shù)及麻醉風(fēng)險(xiǎn)。TAPP相對(duì)操作空間較大，高CO2血癥和酸中毒的發(fā)生明顯低于前者，所以初學(xué)者最好在TAPP成熟的基礎(chǔ)上開(kāi)展TEP會(huì)明顯降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥。疝囊高位結(jié)扎術(shù)是治療小兒腹股溝斜疝的一個(gè)經(jīng)典術(shù)式。在腹腔鏡輔助下行疝囊高位結(jié)扎有多種方法，我院小兒疝均用單鉤疝針結(jié)扎法，方法簡(jiǎn)單效果可靠，術(shù)后幾乎不存在瘢痕，因此日益受到醫(yī)師和患者家長(zhǎng)的接受和歡迎。綜上所述，腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)的幾種手術(shù)方式優(yōu)勢(shì)明顯，患者住院時(shí)間更短，恢復(fù)正常生活更快，疼痛更輕，特別是對(duì)雙側(cè)疝、復(fù)雜疝、隱匿疝的治療上更具有優(yōu)勢(shì)，但腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)的費(fèi)用相對(duì)較貴，在一定程度上限制了該技術(shù)在基層醫(yī)院開(kāi)展。