從虛熱毒瘀論治多發(fā)性肌炎和皮肌炎探討

王義軍

(中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院，北京 100102)

多發(fā)性肌炎和皮肌炎是一組以橫紋肌為主要病變的非化膿性炎性肌病，其臨床特點(diǎn)是四肢近端、肩周、頸周、髖周肌群進(jìn)行性無力。本病病因不明，屬自身免疫性疾病[1]。多發(fā)性肌炎或皮肌炎之病名在中醫(yī)古文獻(xiàn)中尚無記載，近代多數(shù)學(xué)者根據(jù)其不同階段的臨床表現(xiàn)，將其歸屬于風(fēng)濕病中肌痹或痿證、陰陽毒等范疇[2]。多發(fā)性肌炎和皮肌炎在臨床上是難治之疾，非一藥一方所能奏效。筆者從虛、熱、毒瘀入手，采用辨病辨證相結(jié)合，并結(jié)合中藥現(xiàn)代藥理研究治療多發(fā)性肌炎和皮肌炎，在臨床上取得了較好療效。

1 病機(jī)關(guān)鍵，虛熱毒瘀

本病病機(jī)有虛實(shí)兩因，實(shí)為熱毒瘀為標(biāo)，虛責(zé)之肺脾肝腎虧虛為本。

本病患者多由于先天稟賦不足，臟腑精血虧虛，或情志內(nèi)傷、氣血逆亂以致衛(wèi)外不固、感受熱毒之邪而發(fā)病。

熱毒之邪侵襲阻滯經(jīng)絡(luò)，可致肌肉、關(guān)節(jié)疼痛；熱毒之邪灼傷筋絡(luò)，可見四肢肌肉無力；熱毒之邪泛溢肌膚，則見顏面、肢體紅色皮疹。肺主氣為水之上源，若肺氣虧虛則高源之水不能濡潤筋骨；脾主肌肉四肢，司運(yùn)化，脾虛不運(yùn)，氣血生化乏源則致四肢肌肉失養(yǎng)；腎藏精，肝藏血，精血同源相生，精虛不能灌溉四末，血虛不能營養(yǎng)筋骨，四臟虧虛均可致四肢肌肉無力，導(dǎo)致本病的發(fā)生發(fā)展。

本病初期以邪實(shí)為主，主要表現(xiàn)為熱毒內(nèi)蘊(yùn)、瘀血痹阻，繼而邪氣傷正出現(xiàn)肺脾氣虛、日久則累及肝腎、傷及陽氣，導(dǎo)致肝腎陰血不足或脾腎陽虛。本病特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí)，瘀血痹阻貫穿于整個(gè)疾病過程中。

2 病證結(jié)合，補(bǔ)虛祛邪

多發(fā)性肌炎和皮肌炎在病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)及轉(zhuǎn)歸都有其內(nèi)在規(guī)律性(共性)，但具體到每位多發(fā)性肌炎和皮肌炎患者，由于先天稟賦、后天居住環(huán)境、飲食營養(yǎng)、發(fā)病誘因及體質(zhì)類型之不同，又各有其特點(diǎn)(個(gè)性)。因此在臨床上要辨病辨證相結(jié)合，對本病患者既要根據(jù)四診辨證論治，又要根據(jù)本病的發(fā)病機(jī)制特點(diǎn)選用針對性藥物，這樣才能在臨床上取得較好療效。在臨床上常將本病分為以下5型進(jìn)行論治。一是熱毒痹阻，臨床表現(xiàn)為眼、面皮膚紅斑赤腫，甚則延及頸項(xiàng)肩背觸痛明顯，身熱、四肢近端肌肉酸痛無力，時(shí)覺心煩、口渴喜冷飲，胸悶心悸，便結(jié)溲赤，舌質(zhì)紅絳或紫黯，苔黃燥而干，脈弦滑數(shù)，治宜清熱解毒、宣痹通絡(luò)。方藥：土茯苓30 g，土貝母15 g，野菊花30 g，蒲公英30 g，水牛角30 g，生地黃30 g，牡丹皮15 g，玄參15 g，金銀花30 g，知母12 g，敗醬草30 g，梔子12 g，赤芍15 g；二是瘀血痹阻，臨床表現(xiàn)為肌痛如刺入夜尤甚，斑色晦暗，肌膚甲錯(cuò)，關(guān)節(jié)疼痛，固定不移，指端青紫疼痛，舌質(zhì)暗或有瘀點(diǎn)瘀斑，脈沉澀，治宜活血化瘀、通絡(luò)止痛。方藥：秦艽15 g，羌活15 g，桃仁12 g，紅花15 g，當(dāng)歸15 g，川芎15 g，香附12 g，川牛膝15 g，生黃芪30 g，雞血藤30 g，全蝎5 g，蜈蚣3 g，桂枝12 g；三是肺脾氣虛，臨床表現(xiàn)為肌肉酸痛、松弛，四肢倦怠乏力，聲低懶言甚至動(dòng)則氣促，或伴身體消瘦，畏寒肢冷，脘腹脹悶，面色萎黃，舌質(zhì)淡苔白，脈沉細(xì)或弱，治宜補(bǔ)肺健脾、益氣通絡(luò)。方藥：生黃芪30 g，黨參15 g，白術(shù)30 g，升麻9 g，柴胡12 g，當(dāng)歸15 g，土茯苓30 g，茯苓15 g，雞血藤30 g，威靈仙15 g，佛手12 g，甘草9 g；四是肝腎陰虛，臨床表現(xiàn)為起病緩慢，病久不愈，日見瘦弱，面部、四肢、軀干遺有紅斑色黯，四肢肌肉酸痛隱隱，近端肌肉萎縮，時(shí)感乏力、頭暈?zāi)垦?、腰膝酸軟，時(shí)有五心煩熱，皮膚干澀少澤，口干咽燥，健忘耳鳴，失眠盜汗，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)，治宜滋補(bǔ)肝腎、養(yǎng)陰通絡(luò)。方藥：生地黃30 g，熟地黃30 g，山藥30 g，女貞子15 g，旱蓮草30 g，枸杞子15 g，菟絲子15 g，牡丹皮15 g，山茱萸15 g，知母12 g，石斛15 g，川牛膝15 g，白芍30 g，北沙參15 g，當(dāng)歸15 g，麥冬15 g，葛根30 g，秦艽15 g，土茯苓30 g，蜈蚣3 g，雞血藤30 g；五是脾腎陽虛，臨床表現(xiàn)為病情日久深入，四肢肌肉極度疲乏無力，形體消瘦，肌肉萎縮，關(guān)節(jié)疼痛，指端紫紺發(fā)涼，腰膝酸軟，畏寒肢冷，納差，腹脹，便溏，舌質(zhì)淡紅，舌體胖大，苔白潤，脈沉細(xì)，治宜補(bǔ)脾益腎、溫陽通絡(luò)。方藥：桑寄生15 g，生杜仲15 g，狗脊15 g，川芎12 g，當(dāng)歸15 g，生地黃15 g，黨參20 g，秦艽15 g，細(xì)辛3 g，山茱萸15 g，巴戟天15 g，生黃芪30 g，仙靈脾15 g，川牛膝15 g，防己10 g。

3 方藥配伍扣病機(jī)，現(xiàn)代藥理闡機(jī)理

辨證論治是中醫(yī)的精髓，脫離了辨證論治就不能取得好的療效。如對于發(fā)熱，沒有辨證區(qū)分虛實(shí)之別，而一味給予具有退熱之劑如石膏等在臨床上難以取效。另一方面，若在臨床上只進(jìn)行單純的辨證，而忽視疾病本身的病變特點(diǎn)，僅僅對證治療，也很難提高臨床療效。只有以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，在辨證的基礎(chǔ)上，并結(jié)合本病的病理改變特點(diǎn)，根據(jù)中藥的現(xiàn)代藥理研究結(jié)果，選擇具有針對性的藥物才能取得佳效。

目前大量資料證明，遺傳因素、病毒感染、自身免疫機(jī)制和藥物均與本病的發(fā)生有關(guān)[3]。多發(fā)性肌炎以細(xì)胞免疫亢進(jìn)為主，皮肌炎以體液免疫亢進(jìn)為主[4]，所以臨床在辨證的基礎(chǔ)上，要注重選擇具有抗病毒、調(diào)節(jié)免疫作用的中藥。如針對本病的熱毒之邪，臨床多選用蒲公英、敗醬草、金銀花、野菊花等藥物?，F(xiàn)代藥理研究顯示，蒲公英、敗醬草具有降低CK、GOT、GPT、LDH的作用[5]。有研究顯示，具有健脾功效的中藥如生黃芪、黨參、白術(shù)等，能抑制豚鼠針對自體肌肉發(fā)生的自身免疫反應(yīng)，從而有效地降低豚鼠肌肉損傷，恢復(fù)肌肉功能[6]。臨床治療本病滋補(bǔ)肝腎之陰多選用生地、山茱萸等，補(bǔ)益腎陽多選用仙靈脾、巴戟天、狗脊等。現(xiàn)代藥理亦顯示，生地黃、仙靈脾、巴戟天能提高體內(nèi)激素水平[5]。

4 典型病案

患者李某某，女，49歲，2012年3月10日初診：患者于6個(gè)月前感覺雙下肢無力，上樓梯及蹲起困難，未見明顯雙上肢無力，梳頭無影響。近2周患者自覺癥狀加重，故來我院就診。來診時(shí)癥見自覺雙下肢乏力明顯，上樓梯明顯感覺困難，蹲下后需扶物方能站起，雙下肢肌肉疼痛，雙足不能跳起離地，自覺雙上肢力量可，口微渴，發(fā)熱，體溫37.9℃，溲赤便干，舌質(zhì)紅暗，舌苔黃，脈弦滑。

檢驗(yàn)示谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)167.30 U/L, 天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST) 81 U/L, 肌酸激酶(CK) 3588 U/L, CK-MB 153 U/L, 乳酸脫氫酶(LDH) 862 U/L, α-羥丁酸脫氫酶(HBDH) 611 U/L，ESR 46 mm/h。肌電圖檢查異常示肌源性損害，B超、CT等檢查已除外惡性腫瘤。西醫(yī)診斷多發(fā)性肌炎，中醫(yī)診斷肌痹，證屬熱毒痹阻，治宜清熱解毒、宣痹通絡(luò)。方藥：忍冬藤30 g，土茯苓30 g，土貝母15 g，蒲公英30 g，敗醬草30 g，金銀花30 g，野菊花30 g，秦艽15 g，赤芍15 g，丹皮15 g，知母12 g，連翹12 g，青蒿15 g,14劑水煎服，每日1劑。

二診：藥后患者無明顯改善，口干口渴，上方加生地30 g、玄參15 g，14劑水煎服。

三診：藥后患者已無發(fā)熱，體溫36.5℃，自覺雙下肢較前稍有力，肌肉疼痛仍較明顯。上方加穿山龍30 g、威靈仙15 g、半枝蓮15 g、生黃芪30 g、木瓜12 g，減青蒿，14劑水煎服。

四診：上樓梯感覺較前輕松，蹲下后需扶物站起亦較前輕松，雙下肢肌肉疼痛減輕，舌質(zhì)紅略暗，舌苔黃，脈弦滑。上方加白花蛇舌草15 g、白術(shù)12 g。患者欲去外地探親給予中藥30劑。

五診：患者近日病情平穩(wěn)，但訴夜眠欠佳。上方加夜交藤30 g、遠(yuǎn)志10 g，14劑水煎服。

六診：患者雙下肢較前明顯有力，上樓梯及行走基本正常，雙足跳起離地基本正常，蹲下后不需扶物亦能站起，雙下肢肌肉疼痛基本消失，無明顯口干及口渴，夜眠可，二便調(diào)，舌質(zhì)淡紅，舌苔薄黃，脈弦滑。檢驗(yàn)示谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT) 58.20 U/L, 天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST) 19.70U/L, 肌酸激酶(CK) 36 U/L, CK-MB 12 U/L, 乳酸脫氫酶(LDH) 267 U/L, α-羥丁酸脫氫酶(HBDH) 182 U/L，ESR 12 mm/h。后以健脾益氣、解毒通絡(luò)為大法調(diào)理善后半年，患者病情平穩(wěn)，正常工作。

按語：多發(fā)性肌炎在臨床需與重癥肌無力、進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良、風(fēng)濕性多肌痛、纖維肌痛綜合征等疾病進(jìn)行鑒別。臨床上特別應(yīng)注意的是本病與惡性腫瘤關(guān)系密切，故對本病患者應(yīng)詳細(xì)檢查以排除惡性腫瘤。本病案患者主要表現(xiàn)為熱毒痹阻、經(jīng)脈不通之證，治療以清熱解毒、宣痹通絡(luò)為大法，并在以后諸診中隨證加減，終取佳效。

[1] 閻小萍，張煊，翁習(xí)生. 常見風(fēng)濕病及相關(guān)骨科疾病中西醫(yī)結(jié)合診治[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2015:126.

[2] 王承德，沈丕安，胡蔭奇. 實(shí)用中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué)[M].2版，北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:543-544.

[3] 吳東海，王國春. 實(shí)用臨床風(fēng)濕病學(xué)[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2001:390.

[4] HEFFNER RR.Inflammatorymyopathies [J].J Neuropath Exp Neurol,1993,52(4):2339-2350.

[5] 沈丕安. 現(xiàn)代中醫(yī)免疫病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:257.

[6] 王茵萍，潘華峰，張薇. 強(qiáng)肌健力膠囊治療多發(fā)性肌炎脾虛證的實(shí)驗(yàn)研究[J].中醫(yī)藥學(xué)刊，2005，23(5)：824.