仝小林“新病機(jī)十九條”闡釋概要

逄 冰，趙林華，劉文科，宋 斌，周毅德，于曉彤，何麗莎，王 涵，顧成娟，沈仕偉△

(1. 中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053； 2. 遵義醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院中醫(yī)科，貴州 遵義 563002； 3. 山東萬杰醫(yī)學(xué)院附屬淄博萬杰腫瘤醫(yī)院，山東 淄博 255000；4. 浙江省玉環(huán)市人民醫(yī)院中醫(yī)科，浙江 玉環(huán) 317600)

“病機(jī)十九條”出自《素問·至真要大論》，是我國古代醫(yī)家根據(jù)長期的醫(yī)療實(shí)踐，將疾病錯(cuò)綜復(fù)雜的發(fā)病機(jī)理加以歸納、分類而總結(jié)出來的條目，作為臨證探討病機(jī)的理論準(zhǔn)則，在中醫(yī)理論體系中占有十分重要地位。經(jīng)過劉完素、張景岳等醫(yī)家的闡發(fā)，病機(jī)十九條理論更趨完善。21世紀(jì)面臨六大類疾病的挑戰(zhàn)，即老齡化社會所帶來的老年病、與醫(yī)療進(jìn)步伴行的慢性病、與經(jīng)濟(jì)發(fā)展伴行的全社會的代謝病、與社會節(jié)奏加快伴行的心理性疾病、藥物不合理或?yàn)E用造成的醫(yī)源性或藥源性疾病以及與交通信息發(fā)達(dá)伴行的全球性傳染病，中醫(yī)將在這些疾病的診療中發(fā)揮至關(guān)重要的作用。仝小林教授根據(jù)當(dāng)代疾病之新特點(diǎn)，結(jié)合臨床實(shí)踐總結(jié)出新病機(jī)十九條，或補(bǔ)《黃帝內(nèi)經(jīng)》之所未備，現(xiàn)逐條解析如下，請各位同道斧正。

“新病機(jī)十九條”具體內(nèi)容為諸型感冒、太衛(wèi)胃表皆屬于膜；諸臟沉疴、屢感加重皆屬于痹；諸溫內(nèi)發(fā)、有表無表皆屬于伏；諸疹癢喘、嚏涕竅塞皆屬于敏；諸狂躁癲、痰瘀火毒皆屬于神；諸顫癱痿、腰脊難挺皆屬于髓；諸撲抽啞、查無實(shí)變皆屬于癔；諸頹抑郁、易感易疲皆屬于霾；諸屑膚燥、竅干肢涼皆屬于燥；諸火郁阻、膚灼竅熱皆屬于脾；諸臟纖化、久病久痛皆屬于絡(luò)；諸寒濕郁、久治不愈皆屬于瘀；諸結(jié)癖瘤、菱形發(fā)病皆屬于郁；諸汗尿多、神耗陰傷皆屬于散；諸呆遲弱、四道虛損皆屬于老(老年病)；諸病纏綿、入絡(luò)累臟皆屬于慢(慢病)；諸糖脂酸、上溢中滿皆屬于濁(多代謝紊亂性疾病)；諸眠焦躁、煩倦壓抑皆屬于心(心理性疾病)；諸病亂投、百藥雜陳皆屬于醫(yī)(醫(yī)源性、藥源性疾病)。

1 諸型感冒、太衛(wèi)胃表皆屬于膜

中醫(yī)認(rèn)為，感冒多為感受、觸冒風(fēng)邪而成，其發(fā)生的內(nèi)因即機(jī)體“其氣必虛”亦很重要。感冒是一種由于外界環(huán)境(溫度、濕度)與人體環(huán)境之間的平衡被打破所形成溫度差導(dǎo)致機(jī)體局部環(huán)境變化或人體自身微生物產(chǎn)生變化(異常增殖或是種類變異)而表現(xiàn)為不同部位、不同感冒癥狀的發(fā)病過程[1]。正如《靈樞·百病始生》所說：“風(fēng)雨寒熱，不得虛邪，不能獨(dú)傷人……此必因虛邪之風(fēng)，與其身形，兩虛相得，乃客其形?！眱?nèi)因在感冒的發(fā)病中起至關(guān)重要的作用，亦是感冒發(fā)生不同癥狀、不同證型、不同部位的原因。皮膚和呼吸道黏膜是免疫系統(tǒng)防御的首道防線，胃腸道黏膜相當(dāng)于肌表黏膜向內(nèi)臟的延伸，感冒的病位在于皮膚、呼吸道及胃腸道黏膜，黏膜的免疫功能下降，不能很好地保護(hù)機(jī)體易被外邪所侵襲，而使機(jī)體感染風(fēng)寒邪氣，即所謂“邪之所湊，其氣必虛”(《素問·評熱病論》)。至虛之處乃客邪之所，起病主要有三條途徑，一是皮膚黏膜的免疫功能低下則走太陽之表，臨床宜用葛根湯類方治療；二是呼吸道黏膜免疫功能低下則走衛(wèi)分之表，以“燥熱”作為發(fā)病基礎(chǔ)，治療除疏散風(fēng)熱外，應(yīng)注意護(hù)陰、潤燥，用藥需辛涼清潤，臨床宜用銀翹散類方，配合涼飲小口不斷補(bǔ)充水分；三是消化道黏膜免疫功能低下則走胃腸之表，尤其在暑濕季節(jié)人體易被暑濕困脾，若在內(nèi)濕基礎(chǔ)上胃腸道黏膜感受風(fēng)寒會出現(xiàn)胃腸型感冒，臨床宜用藿香正氣散類方治療。由于皮膚黏膜和呼吸道黏膜、消化道黏膜是接壤的，臨床感冒癥狀?！叭聿⒁姟保赐瑫r(shí)出現(xiàn)惡寒無汗、頭身疼痛、骨節(jié)疼痛、咽喉紅腫熱痛、輕咳、胃腸不適，三表湯(葛根、生麻黃、川桂枝、羌活、金銀花、桔梗、生甘草、藿香)為治療效方。

2 諸臟沉疴、屢感加重皆屬于痹

風(fēng)寒濕等外邪伏留膠著是形成臟腑風(fēng)濕的關(guān)鍵，以外感風(fēng)寒濕邪為始動(dòng)病因，或五體感受風(fēng)寒濕邪，內(nèi)舍于臟腑，或外邪直中臟腑，遇外邪反復(fù)發(fā)作者均可歸屬“臟腑風(fēng)濕”范疇[2]。《醫(yī)宗金鑒》言：“三痹之因風(fēng)寒濕，五痹筋骨脈肌皮……皮麻肌木脈色變，筋攣骨重遇邪時(shí)，復(fù)感于邪入臟腑，周同脈痹不相移。”痹癥日久不愈，耗損臟腑正氣，復(fù)感風(fēng)寒濕邪，使痹癥內(nèi)舍于臟腑愈發(fā)愈重。邪氣伏留，日久成瘀，瘀可化熱、化毒、生痰、生濁甚至生瘤生癌。故此處之“痹”所指范圍更廣，是由外感風(fēng)寒濕邪誘發(fā)，與內(nèi)生痰、濕、瘀等混雜而共同形成的致病因素。許多醫(yī)家只知治臟腑虛弱，全然忘記伏留之外邪，故祛邪外出是“臟腑風(fēng)濕”的重要治則。在疾病的穩(wěn)定期，應(yīng)注重扶正與祛邪并舉；在疾病的發(fā)作期，要注意透邪并升清降濁、分消表里，借外感之病勢給邪氣以出路，不僅風(fēng)濕系統(tǒng)疾病、許多免疫相關(guān)性疾病，如哮喘、慢性腎炎、壞死性淋巴結(jié)炎、潰瘍性結(jié)腸炎等其病因多與“伏邪”因素相關(guān)，亦常從臟腑風(fēng)濕角度論治。

3 諸溫內(nèi)發(fā)、有表無表皆屬于伏

伏氣溫病是以發(fā)熱為主癥、從內(nèi)而發(fā)的疾病，多指感邪后未即時(shí)發(fā)病、郁而化熱，由某種誘因而引發(fā)[3]。伏氣溫病最顯著的特點(diǎn)是常有發(fā)熱惡寒等表證，但卻難尋表邪之因。如急性膽囊炎可因進(jìn)食油膩而誘發(fā)，急性胰腺炎可因過量飲酒引起，均可能與外邪無關(guān)。然為何見表證而無表邪？楊栗山在《傷寒溫疫條辨》中指出：“發(fā)熱惡寒惡風(fēng)，頭痛身痛，項(xiàng)背強(qiáng)痛，目痛鼻干不眠……在溫病，邪熱內(nèi)攻，凡見表證，皆里證郁結(jié)。浮越于外也，雖有表證實(shí)無表邪。斷無正發(fā)汗之理。[4]”由于邪氣伏藏于內(nèi)，易積熱化火形成內(nèi)熱；里熱由氣分、營分、血分而出，波及于表，此時(shí)的表證實(shí)為內(nèi)傷疾病表現(xiàn)于外之癥狀，由于邪氣留伏所致。所以這類疾病的急性發(fā)作期，雖有惡寒發(fā)熱等表證并非表邪所致，且很快出現(xiàn)類似溫病氣營兩燔、氣血同病或溫?zé)岵〉哪承┳C候，難以治愈，甚至病情迅速惡化。臨證治療應(yīng)抓住疾病本質(zhì)，且莫為表證障眼，而用解表之藥徒發(fā)其表，可從氣營入手直搗其穴，并精確辨明病位是在上在下、在營在血，抑或是在臟在腑。凡泌尿系感染、肺炎、腸炎、腎炎、過敏性紫癜、藥疹等疾病急性發(fā)作，雖有表證出現(xiàn)，皆應(yīng)注意從本治療，以清里為主，里熱一清則表氣自透，否則易舍本逐末。

4 諸疹癢喘、嚏涕竅塞皆屬于敏

過敏性疾病屬于I類變態(tài)反應(yīng)，常在鼻、咽、支氣管、胃腸、皮膚等不同部位發(fā)病，臨床癥狀復(fù)雜多樣，如過敏性鼻炎所表現(xiàn)的鼻塞、流涕、打噴嚏等癥狀，過敏性咽炎之咽部不適、干癢，哮喘、蕁麻疹以及過敏性胃腸炎之腹瀉、腹痛、嘔吐等癥狀。過敏性疾病可自幼而發(fā)，亦可隨年齡、環(huán)境、飲食的變化而逐漸出現(xiàn)，常常反復(fù)發(fā)作、纏綿難愈。此類疾病多是在先天稟賦異常的基礎(chǔ)上邪正交爭所致。此處之“邪”多指各種變態(tài)反應(yīng)的變應(yīng)原(包括吸入性、接觸性、食入性)，或機(jī)體陰陽失調(diào)所產(chǎn)生的病邪(自身免疫性疾病)；“正”即為具有抗病、祛邪、調(diào)節(jié)能力的正氣，多指人體的免疫能力。在先天稟賦異常的基礎(chǔ)上，機(jī)體表里不和、氣血陰陽失調(diào)則“邪”“正”交爭，正不勝邪影響臟腑氣血運(yùn)行和津液代謝，疾病始生，而肺、脾、腎虛是稟賦異常的主要基礎(chǔ)，一般分為免疫亢進(jìn)和免疫低下兩種狀態(tài)。前者由于體內(nèi)正氣與邪氣勢均力敵、應(yīng)激反應(yīng)激烈所致，多見于體質(zhì)較實(shí)者，治療應(yīng)以和解法為主，常用柴胡類方、桂枝類方治療。后者多由肺脾腎虧虛、抵御外邪無力，故易致外邪侵襲，治療應(yīng)以溫補(bǔ)為主，需益氣固表扶正，提高機(jī)體抵抗能力，常以玉屏風(fēng)散、補(bǔ)中益氣湯加減。和解法在過敏性疾病中應(yīng)用廣泛，即通過和解或調(diào)和的方法使機(jī)體恢復(fù)正常的狀態(tài)。和法包括和解表里、調(diào)和營衛(wèi)、調(diào)和氣血、調(diào)和臟腑、調(diào)和寒熱等多個(gè)方面，在不同過敏性疾病中有具體的應(yīng)用體現(xiàn)，如蕁麻疹用調(diào)和營衛(wèi)之桂枝湯，過敏性鼻炎用調(diào)和表里、散寒溫里之麻黃附子細(xì)辛湯，支氣管哮喘用調(diào)和寒熱、溫肺止咳之射干麻黃湯等[5]。

5 諸狂躁癲、痰瘀火毒皆屬于神；諸顫癱痿、腰脊難挺皆屬于髓

我們結(jié)合傳統(tǒng)三焦理論及現(xiàn)代解剖學(xué)知識，將顱腔獨(dú)立劃分出來，提出了頂焦的概念，包括神系(主司神智)與髓系(主司運(yùn)動(dòng))兩個(gè)部分。人的精神、意識、感覺及認(rèn)知活動(dòng)等最根本的控制中樞在腦，故“腦主神明”并非是“心主神明”。頂焦概念的提出，將神系、髓系從既往“心主神明”的混淆認(rèn)識中分離出來，從而更有利于神經(jīng)、精神類疾病的中醫(yī)辨治[6]。何為腦主神明？《素問·脈要精微論》曰：“頭者，精明之府，頭傾視深，精神將奪矣”“神明者，意識、思維、覺悟、智慧也，產(chǎn)生于腦，映射于五臟六腑……腦之體為髓，腦之用為神。髓賴氣血以滋養(yǎng)，故心肺為之父母，非由心之獨(dú)攬”[7]。中醫(yī)所講“五臟神”實(shí)際上也是腦通過神系支配各臟腑功能的體現(xiàn)，即神系之主司神智作用，它包括心主神明及肝調(diào)暢情志的全部內(nèi)容。臨床中許多精神、情志類疾病皆屬于神系的病變，如邪犯頂焦，加之痰瘀火毒膠著，表現(xiàn)為精神狂躁、不眠不休甚則登高而歌、棄衣而走等；如痰濁蒙閉清竅則表現(xiàn)為悲憂欲哭、淡漠癡呆等；髓系主司運(yùn)動(dòng)，主要包含現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)等，髓系功能失司所致疾病屬于中醫(yī)痿證、痹癥、中風(fēng)以及經(jīng)、絡(luò)病等范疇，表現(xiàn)為肢體顫抖、癱瘓、痿軟無力、腰脊強(qiáng)直僵硬等癥狀。頂焦的病理狀態(tài)主要表現(xiàn)為亢奮和不足，因此我們以剛?cè)岜孀C作為主要辨治法則。痙攣、強(qiáng)直、躁狂等亢奮癥狀屬于剛證辨治范疇，臨床可用三黃躁狂煎(天竺黃、生大黃、牛黃)等治療；遲鈍、癱瘓、無力等虛弱性癥狀屬于柔證辨治范疇，可用地黃飲子或四逆湯加減治療；經(jīng)絡(luò)之病屬于剛痙者首選葛根湯；病在督脈、脊髓者，處方可加鹿茸片、烏頭、牛脊髓等要藥；中風(fēng)所導(dǎo)致的肢體偏癱、痿軟無力等，可考慮應(yīng)用大、小續(xù)命湯或補(bǔ)陽還五湯等方劑治療。

6 諸撲抽啞、查無實(shí)變皆屬于癔

臨床常見一些頑癥怪疾，如患者突發(fā)暈倒或抽搐，或突發(fā)音啞，或心前區(qū)疼痛，或呼吸困難等，反復(fù)發(fā)作久治不愈，又難以查出器質(zhì)性病變，皆可歸屬于“癔病”。多因情緒刺激誘發(fā)或加重，或有長時(shí)間情志異常病史，許多病情都有難言之隱，患者在就診時(shí)難以訴說。《素問·舉痛論》云：“百病生于氣也，怒則氣上……悲則氣消，恐則氣下……驚則氣亂，勞則氣耗，思則氣結(jié)?！庇纱丝芍?，情志變化與氣密切相關(guān)，故治療此類癔病，除“心病當(dāng)用心藥醫(yī)”的治本之法外，還應(yīng)注重調(diào)氣與補(bǔ)臟腑虛損，并可配合針刺、放血、暗示等療法。通過臨床觀察我們發(fā)現(xiàn)，一些方子如白金丸(白礬、郁金)等治療癲狂、郁證效果頗佳，可視為辨病方[8]。趙學(xué)敏《串雅內(nèi)外編·串雅內(nèi)編卷一·截藥內(nèi)治門·截癱》摘錄此方命之為“截癲”方，治療失心癲狂“其效如神”[9]；若伴有痰熱擾神的表現(xiàn)，可合用黃連溫膽湯或小陷胸湯；痰飲內(nèi)?？珊嫌密吖鹦g(shù)甘湯；如發(fā)生癔病性暈厥可用癔病暈厥丸(枯礬、廣郁金、天竺黃)，此方在白金丸的基礎(chǔ)上加天竺黃化裁而來。

7 諸頹抑郁、易感易疲皆屬于霾

臨床患有抑郁癥、易感綜合征、疲勞綜合征以及免疫功能低下的患者，常伴有情緒低落、虛弱、老化等表現(xiàn)，易出現(xiàn)怕冷、乏力、精神萎靡、氣短、惡風(fēng)、便溏、脫發(fā)、記憶力減退、行動(dòng)遲緩等癥狀，這類疾病多由于陽氣不足、臟腑機(jī)能減退引起，此謂霾也，即一派晦暗、陰沉、衰落的陰霾之象，多為陽氣虛弱的表現(xiàn)?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩疲骸瓣枤庹?，若天與日，失其所，則折壽而不彰。故天運(yùn)當(dāng)以日光明?！泵鳌埥橘e進(jìn)一步闡釋了人體真陽的重要性：“天之大寶，只此一丸紅日；人之大寶，只此一息真陽?！惫赎枤獠蛔銊t生機(jī)暗淡，氣化、溫煦、推動(dòng)不行。臨床治則亦當(dāng)取類比象，扶陽散霾為此類疾病的治療大法，“離照當(dāng)空，則陰霾自散”也。另外，老年抑郁癥病位在頂焦，神系、髓系不足為其本，屬于陰證、柔證，治療以“扶陽則陰霾自散，壯火則憂郁自除”為法則[10]。實(shí)際運(yùn)用中并不是一味強(qiáng)調(diào)扶陽，應(yīng)根據(jù)證候或兼補(bǔ)腎陰、填精益髓，或兼以扶正培元、調(diào)暢氣機(jī)，或顧護(hù)心、肝、脾等其他臟腑。治療老年抑郁癥，淫羊藿、人參、附子為治療要藥。淫羊藿大補(bǔ)命門(太陽)，附子溫腎壯火(陽光)，人參大補(bǔ)元?dú)?能量)，臨床用之有效。

8 諸屑膚燥、竅干肢涼皆屬于燥

我們打破傳統(tǒng)燥病分類方法，將內(nèi)生燥病分為溫燥與涼燥兩種類型。溫燥者熱多水少，由于陰液虧虛而生燥熱，女性圍絕經(jīng)期綜合征多屬于此類，養(yǎng)陰清熱即為效法。涼燥者最難辨識，患者雖有燥象但陰液并不虧虛，也并無傷津耗液之因，燥象多因陽氣虧虛、冰伏熱少、溫化不及，故水液凝而不化，皮膚和諸竅失于潤澤所致。患者表現(xiàn)為皮膚干燥脫屑、皸裂、四肢發(fā)涼、諸竅(口、鼻、眼、耳)干燥等癥，多見于老年干燥癥患者及糖尿病周圍神經(jīng)病變患者。治療若不問燥由何而來一概予以養(yǎng)陰，病人的癥狀非但不能改善反愈發(fā)加重，故涼燥的治療當(dāng)以溫陽化氣、活血通絡(luò)為大法，烏頭桂枝湯、黃芪桂枝五物湯、烏頭湯等為治療基本方，惟有細(xì)分溫涼之燥，審因論治，臨床療效才可大為提高。

9 諸火郁阻、膚灼竅熱皆屬于脾

火郁之火，既非實(shí)火也不同于陰虛火旺所致之虛火，而是陽氣內(nèi)郁之火，此處所指的陽氣為機(jī)體代謝產(chǎn)生的熱能。從中醫(yī)來講，正常生理情況下，脾胃中焦之氣可以滋養(yǎng)命火和斡旋氣機(jī)升降，故脾氣旺時(shí)，陽氣(機(jī)體代謝產(chǎn)生的熱能)隨脾胃氣機(jī)升降向外發(fā)散，靠皮膚、頭部、呼吸、大小便等將體內(nèi)之熱散發(fā)和排泄出去；若脾胃被寒涼遏制或過食壅塞，則中焦脾胃氣機(jī)升降受阻，陽氣不能外達(dá)，或脾胃虛衰、氣虛鼓動(dòng)無力，陽氣不能散發(fā)出去，郁于體表或上焦、頂焦，漸積漸多而火郁成矣?；鹩襞R床表現(xiàn)多樣，火郁在表則見皮似火燎、瘙癢或瘡瘍；火郁在上則或?yàn)榻Y(jié)膜炎、鼻炎、耳炎、咽炎、唇炎等，或?yàn)榧谞钕傺?、淋巴結(jié)炎等。辨證要點(diǎn)一為自覺發(fā)燙而捫之不熱，二為雖有火郁但舌色不紅，三為臨床治療按實(shí)火或虛火論治皆不起效或效不顯，四為長期不愈，反復(fù)發(fā)作，病程較長。治療應(yīng)遵循《素問·六元正紀(jì)大論》記述的“火郁發(fā)之”為治療總則。偏實(shí)者給予升陽散火湯，此方針對脾胃氣虛程度較輕者；偏虛者給予補(bǔ)中益氣湯，老年人、體型偏瘦者、小腹墜脹者使用；若介于兩者之間，即脾虛兼有脾胃濕熱者多給予升陽益胃湯[11]。

10 諸臟纖化、久病久痛皆屬于絡(luò)

古籍中并無臟纖維化的描述，由于纖維化病位多在絡(luò)脈，故其屬于中醫(yī)“絡(luò)病”范疇[12-13]。臟纖維化一般病程較長，遷延日久不愈，會引起人體臟腑氣血流行受阻，瘀則瘀，久則化瘀入絡(luò)，從而產(chǎn)生一系列絡(luò)脈阻滯的病理變化?！端貑枴け园Y》中言：“病久入深，榮衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)失疏，故不通?！苯j(luò)脈瘀阻不通則痛，日久化生痰瘀濁毒甚或形成癥積，誠如葉天士《臨證指南醫(yī)案》所言：“久發(fā)頻發(fā)之恙，必傷及絡(luò)，絡(luò)乃聚血之所，久病必瘀閉。”臨床多以活血化瘀、通絡(luò)的方法治療臟纖維化疾病。清·傅山明確指出：“久病不用活血化瘀，何除年深堅(jiān)固之沉疾，破日久閉結(jié)之瘀滯?！被w散(三七粉、水蛭粉、生蒲黃、生大黃、炙黃芪)可作為治療臟纖維化的辨病方?；钛鐾ńj(luò)法貫穿于各治療階段，辛香、辛潤藥物走竄通絡(luò)，藤類藥物可活血通絡(luò)，蟲類藥物可化瘀通絡(luò)。扶助正氣乃治療絡(luò)病的根本，處方中加入黃芪、白術(shù)、雞血藤等藥物使氣化恢復(fù)，絡(luò)中氣血運(yùn)行方能暢行無滯，絡(luò)中瘀阻方能逐步祛除。

11 諸寒濕郁、久治不愈皆屬于瘀

《素問·調(diào)經(jīng)論》曰：“血?dú)庹?，喜溫而惡寒，寒則泣不能流，溫則消而去之。”《醫(yī)林改錯(cuò)》亦云：“血受寒則凝結(jié)成塊。”濕為陰邪，黏膩而重滯，可使氣機(jī)升降失常，氣失宣暢則血行瘀滯，久瘀則出現(xiàn)濕瘀蘊(yùn)阻之證。寒邪凝滯，濕性纏綿，機(jī)體常處于寒濕環(huán)境中，易損傷陽氣，或素體陽氣不足，寒邪內(nèi)生，導(dǎo)致血脈凝澀；若寒濕互結(jié)，兩相疊加，血運(yùn)尤易凝滯，滯即瘀，久則瘀；甚則瘤，極則癌，亦可化痰生火[14]。素體患病久治不愈，本已陽氣虛弱，陰精不足，經(jīng)脈空虛，營衛(wèi)不調(diào)，此時(shí)寒濕邪氣乘虛而入，又進(jìn)一步阻礙陽氣運(yùn)行，陽氣失運(yùn)反助寒濕中生；克于經(jīng)絡(luò)，則使經(jīng)絡(luò)痹阻；克于臟腑，則成痼化毒。臨床許多疾病之寒濕瘀阻證的發(fā)病機(jī)理均在于此，如痹癥、婦人腹痛、癥瘕、不孕、痛經(jīng)等。寒濕之治要在陽光，陽光足則濕自除矣，應(yīng)用溫經(jīng)散寒、通絡(luò)、理氣、利水等藥物進(jìn)行治療，均取得較好療效。以肺癌的治療為例，肺癌的中晚期多表現(xiàn)出寒濕瘀態(tài)，寒濕之邪的產(chǎn)生與機(jī)體陽氣不足相關(guān)，肺陽、腎陽不足，溫煦功能不行則生寒，不能推動(dòng)血運(yùn)則成瘀，水液失去溫化和推動(dòng)，則聚而生痰化濕。痰、濕、瘀等病理產(chǎn)物又反過來促使陽氣受損，可配合溫陽散寒、化痰散結(jié)、活血祛瘀之法治療。

12 諸結(jié)癖瘤、菱形發(fā)病皆屬于郁

女性結(jié)節(jié)、腫塊、增生、囊腫等疾病的發(fā)生與情志因素相關(guān)?！叭?lián)”指甲狀腺、乳腺和子宮(卵巢)。甲狀腺、乳腺、子宮(卵巢)之結(jié)節(jié)、痞塊、癥瘕的發(fā)病具有相關(guān)性，即女性在這3個(gè)地方的一處出現(xiàn)結(jié)節(jié)、腫塊、囊腫，其他2個(gè)地方也往往會出現(xiàn)伴隨癥狀。由于4個(gè)點(diǎn)的位置連接起來類似菱形，故形象地稱之為“菱形發(fā)病”。西醫(yī)認(rèn)為，三者發(fā)病均與卵巢分泌功能紊亂尤其雌激素分泌過多影響和刺激甲狀腺細(xì)胞、乳腺組織和子宮平滑肌有密切的相關(guān)性[15]。女子月經(jīng)為沖任二脈所主，頸部(喉結(jié))、乳房與胞宮通過沖任二脈的維系而上下連通，三者均處于足厥陰肝經(jīng)的循經(jīng)所過之處?！毒霸廊珪D人規(guī)》曰：“婦人乳汁，乃沖任氣血所化，故下則為經(jīng)，上則為乳?！薄妒?jì)總錄》言：“癭瘤乃憂恚氣結(jié)所出，且婦人多有之，蓋憂恚甚于男子也?！备螝馐栊褂卸?，沖任調(diào)和則氣血通暢。肝氣不舒，氣機(jī)郁滯，沖任失調(diào)則氣血凝滯；肝氣橫逆犯脾則脾運(yùn)失司，津液失布，聚濕生痰。氣滯、血瘀、痰凝日久成積，若瘀滯于頸部則結(jié)為結(jié)節(jié)、腫塊，謂之癭瘤；凝結(jié)于乳房則形成乳癖、增生；瘀結(jié)于胞宮則成為癥瘕、囊腫，常用疏肝解郁、化痰、活血、軟堅(jiān)散結(jié)之法，以求“郁者散之，虛者補(bǔ)之”。疏肝解郁常用四逆散減白芍、甘草、郁金；化痰散結(jié)用夏枯草、浙貝母、半夏、生牡蠣、王不留行；化瘀、破瘀者常用桂枝茯苓丸，或加三七、桃仁、三棱、莪術(shù)、水蛭、土鱉蟲；對子宮肌瘤常用莪術(shù)配三七，此時(shí)三七多在9 g以上；氣血虛者需加黃芪、黨參、當(dāng)歸等；寒邪重者需加入溫經(jīng)通脈作用的桂枝、干姜、雞血藤等藥。

13 諸汗尿多、神耗陰傷皆屬于散

“散者”是指人體氣、血、精、津液等生命物質(zhì)過度消耗、散失不收，以至于出現(xiàn)滑脫不禁的癥狀；陰傷者，如自汗盜汗、尿頻遺尿、遺精滑泄、久瀉久痢、崩漏帶下、各種出血等；神耗者多見于急重癥患者, 出現(xiàn)心神耗散, 以致真陰欲竭或陽氣欲脫、陰陽不相維系之證，二者皆屬于“散”的范疇[16]。治療當(dāng)以“散而收之”為法則，施以斂汗、縮尿、固精、澀腸、固崩、止帶、止血、安神、救陰斂陽或回陽救逆等具有收斂固澀功效的方藥治療。李時(shí)珍言：“脫則散而不收，故用酸澀藥，以斂其耗散?！本哂写硇缘氖諗克幬锇〝烤蛯?shí)，斂氣之山萸肉，斂汗之煅龍骨與煅牡蠣，斂尿之白果，斂神之酸棗仁，斂津之烏梅，斂心氣之五味子，斂肺之訶子，斂肝之白芍。大劑量山萸肉(>60 g)酸收作用極強(qiáng)，可作為救脫第一要藥，斂氣可以固脫，斂神可以回志，斂汗可救氣陰，斂尿可治尿失禁。當(dāng)歸六黃湯是調(diào)整更年期陰陽氣血之效方，使用此方可去熟地摒其滋膩之性，少佐黃芪發(fā)揮其通調(diào)血脈之性。老年夜尿頻多之癥由于脾腎兩虛、腎氣不固、開闔失司引起，治療應(yīng)注重培補(bǔ)腎元，更需在補(bǔ)腎基礎(chǔ)上佐以收斂固攝、活血通絡(luò)之品，縮泉飲作為治療夜尿頻多的效方[17]。

14 諸呆遲弱、四道虛損皆屬于老(老年病)

老年期是人體的特殊時(shí)期，具有顯著的生理病理特點(diǎn)。《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“年四十，而陰氣自半也，起居衰矣?！彪S著年齡的增長，人體腎氣漸衰，真精虧損，氣血化生乏源，逐漸出現(xiàn)衰老的表現(xiàn)。陽氣從下漸衰于上，老從足起；陰精從上漸虧于下，精從腦衰。故善補(bǔ)陽者必補(bǔ)于腎，命火旺則足??；善補(bǔ)陰者必填于髓，腦髓充則神明。老年人精、氣、神不足，多有癡呆、遲緩、虛弱等表現(xiàn)。四道虛損，四道是指氣道、谷道、水道、血道，虛損多指不同程度的臟腑氣血陰陽的虛衰，同時(shí)也伴有不同程度的病理產(chǎn)物，諸如痰濁、瘀血的聚集，病發(fā)于腦則中風(fēng)、眩暈、癡呆、失聰；病在心則胸痹、真心痛；病在胃腸則納食差、大便秘結(jié)、腹脹、脫肛、泄瀉反復(fù)不愈；病在肺則喘促、肺脹；病在肝則積聚、鼓脹；病在腎和膀胱則癃閉、淋濁、水腫；病在經(jīng)脈四肢則四肢無力、痿痹不仁?？傊?，物質(zhì)匱乏(精)、能量不足(氣)、信息失控(神)是老年病的三大特征，即精氣神的不足。從西醫(yī)內(nèi)分泌的角度來講，是垂體、腎上腺、甲狀腺、性腺等功能不足。從中醫(yī)來講，是精微不足、命門火衰、氣機(jī)不利。中醫(yī)防治老年病之根本目標(biāo)是頤養(yǎng)天年、溫補(bǔ)脾腎、扶正培元、調(diào)暢氣機(jī)，這是治療老年病的通則。中醫(yī)治療老年病大多圍繞平衡和中庸而展開，在生理性平衡無法恢復(fù)時(shí)，應(yīng)最大限度地實(shí)現(xiàn)病理狀態(tài)下的平衡。

15 諸病纏綿、入絡(luò)累臟皆屬于慢(慢病)

慢性病就是一時(shí)難以治愈、病程較長或終身難愈的疾病，久病多虛、久病入絡(luò)是慢病的主要特點(diǎn)。慢病之虧是氣血陰陽耗而漸虧、補(bǔ)亦需緩，驟補(bǔ)或過補(bǔ)、機(jī)體難以接受，輕則化火重則損命。因此在慢病治療上，峻補(bǔ)不若緩補(bǔ)，采用小劑量、多靶點(diǎn)、寬覆蓋、蠶食的組方原則十分重要，治療宜先調(diào)理脾胃，培育胃氣，注意防變，樹立病人的信心。在治療方法選擇上，宜選用“圍方”，宜丸散膏丹，宜采用蠶食策略和調(diào)補(bǔ)之法；如自覺治法準(zhǔn)確，雖療效未立竿見影仍可守法守方，堅(jiān)持長時(shí)間治療。此外，慢病常伴有痰濕濁瘀毒等病理產(chǎn)物，成為加重疾病的第二病因。作為治標(biāo)之法，要從清理病理產(chǎn)物入手，或可為本病治療掃清障礙。

16 諸糖脂酸、上溢中滿皆屬于濁(多代謝紊亂性疾病)

《素問·奇病論》曰：“此五氣之溢也，名曰脾癉。夫五味入口，藏于胃，脾為之行其精氣，津液在脾，故令人口甘也。此肥美之所發(fā)也，此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴?！笔仁撤矢屎裎秳t易傷脾胃，導(dǎo)致脾胃壅滯或脾虛失運(yùn)，不能將精微物質(zhì)輸送到臟腑與四肢百骸，精微堆積滋生病理之膏濁?！案唷奔大w脂，“濁”包括糖濁、脂濁、尿酸濁等；膏濁停聚于不同臟腑變證叢生，表現(xiàn)為糖、脂、酸等異常。膏濁病的病理中心在胃腸，核心病機(jī)是中滿內(nèi)熱(脾癉)，開郁清熱啟脾為治療之大法。若屬肝胃郁熱治以大柴胡湯，脾滯痰熱治以小陷胸湯，腸道濕熱治以葛根芩連湯，胃腸實(shí)熱治以大黃黃連瀉心湯，脾虛胃滯治以瀉心湯類方[18]。

17 諸眠焦躁、煩倦壓抑皆屬于心(心理性疾病)

中醫(yī)所講的心應(yīng)包括肉心和靈心兩部分，即循環(huán)系統(tǒng)的心和精神系統(tǒng)的心，心的主要生理功能是主血脈和主神明。形傷血脈多由血而及氣，故肉心之病重在調(diào)血脈；神阻氣道多由氣而病血，故靈心之病重在調(diào)情志。心理性疾病多指靈心之病，此類疾病多具有明確的病因，治療應(yīng)注重調(diào)神，同時(shí)配合疏肝、理氣、潛鎮(zhèn)、安神、清熱等法。焦慮、煩躁引起的失眠常用黃連溫膽湯治療；工作或?qū)W習(xí)壓力大，用腦過多所致的腦陰不足型失眠多使用黃連阿膠湯；心神不寧、心火亢盛于上，而腎虧于下所導(dǎo)致的失眠常用交泰丸，配伍酸棗仁、茯神、夜交藤等藥物，作為治療失眠的靶藥。另外，心理疏導(dǎo)法亦是治療心源性疾病的重要方法，情志之病郁而滯、滯而亂、亂而散。郁從何來？多由智慧不足也。智慧不夠則想不開，故郁滯之所由生，而狂亂之所由成也。與患者談話治療找準(zhǔn)其根蒂，勸其調(diào)整心態(tài)，加強(qiáng)自我認(rèn)知，提升自我能力等，往往一擊中的收到意想不到的治療效果。

18 諸病亂投、百藥雜陳皆屬于醫(yī)(醫(yī)源性、藥源性疾病)

醫(yī)源性疾病是在防治疾病或其他醫(yī)事活動(dòng)中，由于某些因素又引起其他疾病，或加重原患疾病，或致傷致殘，或?qū)е滤劳鯷19]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，新藥物、新技術(shù)、新器材的不斷應(yīng)用，醫(yī)源性危害越來越突出。中醫(yī)藥在防治醫(yī)源性疾病中發(fā)揮了獨(dú)特優(yōu)勢，如中藥能很好地減輕癌癥放療化療后的并發(fā)癥等。醫(yī)者應(yīng)高度重視醫(yī)源性疾病的防治，最大限度地避免或減少醫(yī)源性疾病對患者的傷害。首先應(yīng)做到準(zhǔn)確診斷，對癥下藥，這是防治醫(yī)源性疾病的有效前提，還要遵循整體觀，針對疾病、病證、癥狀及病因等多重因素整體用藥，對藥劑進(jìn)行合理配伍，從而避免現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的負(fù)面影響[20]。

以上是對仝小林提出的《新內(nèi)經(jīng)十九條》的簡要釋意。病機(jī)十九條是《內(nèi)經(jīng)》病機(jī)理論的核心內(nèi)容，是古代醫(yī)家在長期醫(yī)療實(shí)踐中把各種疾病所表現(xiàn)的錯(cuò)綜復(fù)雜的病理機(jī)制歸納，主要涉及五臟病機(jī)(病位)以及六氣病機(jī)(病性)2個(gè)方面。仝小林提出的《新內(nèi)經(jīng)十九條》采用《內(nèi)經(jīng)》病機(jī)十九條“諸……皆……”的形式與載體，雖言病機(jī)實(shí)則比病機(jī)的內(nèi)容更為豐富，多是對疾病規(guī)律的精要概括，以治療當(dāng)代疾病為主，可反映當(dāng)代老年病、慢性病、多代謝紊亂性疾病(脾癉)、心理性疾病與醫(yī)(藥)源性疾病的特點(diǎn)，提醒醫(yī)者在臨證過程中，除注重辨證論治以外，更應(yīng)關(guān)注辨病與對癥治療，多參考西醫(yī)的病理生理特點(diǎn)，抓住疾病的內(nèi)在規(guī)律，在治療上找到靶點(diǎn)，從而大大提高臨床療效。 同時(shí)對一些疾病提出了新的治療理念以及新的思考，醫(yī)者可結(jié)合臨床實(shí)際情況，靈活加以運(yùn)用。

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