抗凝治療對(duì)孤立性腸系膜上動(dòng)脈夾層轉(zhuǎn)歸的影響

劉 琦，李天佳，曾 嶸，陳躍鑫，葉 煒，劉 暴，劉昌偉

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院血管外科，北京 100730

孤立性腸系膜上動(dòng)脈夾層(spontaneous isolated dissection of superior mesenteric artery，SIDSMA)指腸系膜上動(dòng)脈或其分支夾層，而不伴有主動(dòng)脈夾層。部分SIDSMA病程具有自限性；如假腔內(nèi)壓力過(guò)高壓迫真腔或繼發(fā)血栓，則可影響腸道供血，造成急性腸系膜缺血，進(jìn)而引起嚴(yán)重并發(fā)癥[1]。SIDSMA的主要治療方法包括保守治療、血管腔內(nèi)治療和手術(shù)治療。由于目前基于臨床研究的證據(jù)較少，無(wú)統(tǒng)一的優(yōu)化治療方案。對(duì)于有急性或亞急性腸系膜缺血癥狀的SIDSMA患者，首先進(jìn)行保守治療還是應(yīng)盡早行血管腔內(nèi)治療，尚無(wú)統(tǒng)一定論[2]。此外，在保守治療過(guò)程中，有效抗凝藥物的使用仍未得到足夠重視。本研究總結(jié)了北京協(xié)和醫(yī)院在過(guò)去14年中對(duì)于SIDSMA的診治經(jīng)驗(yàn)，探討了SIDSMA的最佳治療策略以及保守治療過(guò)程中抗凝藥物對(duì)SIDSMA預(yù)后的影響。

資料和方法

資料來(lái)源2003年1月1日至2016年12月31日因急性或亞急性腸系膜缺血癥狀(病史≤14 d)在北京協(xié)和醫(yī)院就診的SIDSMA患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)CT血管造影(CT angiography，CTA)或數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)確診為腸系膜上動(dòng)脈夾層；(2)不伴有主動(dòng)脈夾層；(3)起病時(shí)間≤14 d的急性或亞急性患者；(4)有腹痛或者腹部不適癥狀的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)CTA或DSA證實(shí)有腸系膜上動(dòng)脈夾層，但同時(shí)伴有主動(dòng)脈夾層；(2)起病時(shí)間超過(guò)14 d的慢性腸系膜上動(dòng)脈夾層患者；(3)無(wú)臨床癥狀而體檢或偶然發(fā)現(xiàn)的腸系膜上動(dòng)脈夾層患者。本研究經(jīng)北京協(xié)和醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均豁免知情同意。

診斷和治療對(duì)于疑似腸系膜上動(dòng)脈病變的患者，可采用腸系膜上動(dòng)脈彩色多普勒超聲作為篩查方法；采用CTA明確診斷，同時(shí)判斷是否有腸壁缺血、缺血的嚴(yán)重程度及是否有腸壁壞死；術(shù)中內(nèi)臟動(dòng)脈DSA可進(jìn)一步明確夾層位置、是否繼發(fā)血栓及側(cè)支循環(huán)形成情況。

確診為SIDSMA的患者，根據(jù)患者癥狀及血管夾層情況選擇治療方法。若短時(shí)間內(nèi)患者癥狀進(jìn)行性加重，有便血或腹膜炎體征，或CT提示腸道缺血嚴(yán)重，則急診行血管腔內(nèi)治療，放置腸系膜上動(dòng)脈支架；若已出現(xiàn)腸道壞死，應(yīng)及時(shí)行外科手術(shù)切除壞死小腸。若患者無(wú)腹膜刺激征及破裂風(fēng)險(xiǎn)，則收入院后給予嚴(yán)格的保守治療，包括禁食水、腸外營(yíng)養(yǎng)、有效的低分子肝素抗凝治療。有效肝素抗凝治療是給予低分子肝素0.1 ml/10 kg體質(zhì)量，每12 h小時(shí)皮下注射1次，或者肝素持續(xù)靜脈泵入，維持活化部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time，APTT)在正常值的1.5倍。保守治療過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)密觀察患者癥狀體征，若癥狀體征減輕可考慮繼續(xù)保守治療至癥狀體征完全消失，之后逐漸過(guò)渡至流食；若保守治療過(guò)程中出現(xiàn)以下情況則考慮行血管腔內(nèi)治療或開(kāi)腹手術(shù)：(1)腹痛或腹部不適癥狀持續(xù)不緩解甚至加重；(2)出現(xiàn)腹膜炎癥狀或者體征；(3)CT提示有腸壞死征象。腔內(nèi)治療一般采用肱動(dòng)脈入路。

血管腔內(nèi)支架植入術(shù)后需要抗血小板治療，建議療程為3個(gè)月。對(duì)外科干預(yù)的患者術(shù)后第1年每3個(gè)月復(fù)診，隨診內(nèi)容包括患者腹痛、腹脹等癥狀，體征改善情況，腸系膜上動(dòng)脈B超，必要時(shí)復(fù)查CTA。若患者有易栓因素或者自身免疫性疾病，為防止支架堵塞，術(shù)后充分使用肝素抗凝(APTT維持在40～50 s)，逐漸過(guò)渡至華法林，維持國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(international normalized ratio，INR)在2～3。建議患者3個(gè)月后復(fù)查CTA，之后每年可復(fù)查腸系膜上動(dòng)脈B超。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料采用Fisher確切概率法檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有顯著性。

結(jié) 果

一般情況共有29例患者入組，其中，男28例，女1例，平均年齡(49.1±7.6)歲(23～80歲)；7例(24.1%)患者吸煙，3例 (10.3%)患者長(zhǎng)期酗酒；2例患者合并有免疫系統(tǒng)病，分別為白塞病和結(jié)節(jié)性動(dòng)脈炎；12例(41.4%)患者合并高血壓，5例(17.2%)患者存在動(dòng)脈硬化性改變，3例(10.3%)患者合并糖尿病，1例(3.4%)患者合并高脂血癥，1例(3.4%)患者合并痛風(fēng)。25例患者(86.2%)獲得隨訪，中位隨訪時(shí)間34個(gè)月(4～95個(gè)月)。

治療及預(yù)后29例患者中，4例在就診時(shí)腹痛劇烈并進(jìn)行性加重，腹部壓痛體征較重，其中1例患者出現(xiàn)腹膜刺激征，CT提示腸道缺血水腫嚴(yán)重，發(fā)生急性腸壞死風(fēng)險(xiǎn)較高；4例患者均急診行腸系膜上動(dòng)脈支架置入術(shù)，術(shù)后腹痛癥狀緩解。

25例就診時(shí)表現(xiàn)為急性或亞急性腹痛(起病≤14 d)，其他伴隨癥狀包括腹脹4例、惡心嘔吐1例、停止排氣排便 1例，所有患者初始治療均采取保守治療。13例患者保守治療過(guò)程中采用有效抗凝治療，其中，治療成功9例(69.2%)，平均禁食時(shí)間(8.7±4.7)d；治療效果不佳、腹痛癥狀無(wú)明顯緩解4例(30.8%)，3例轉(zhuǎn)血管腔內(nèi)治療，1例轉(zhuǎn)行腹主動(dòng)脈-腸系膜上動(dòng)脈自體大隱靜脈旁路術(shù)，腔內(nèi)治療或手術(shù)干預(yù)后癥狀均緩解。12例患者保守治療過(guò)程中未進(jìn)行抗凝治療或抗凝藥物使用不規(guī)范，其中，2例(16.7%)分別經(jīng)11 d和15 d保守治療后腹痛緩解；10例(83.3%)腹痛癥狀無(wú)緩解，轉(zhuǎn)血管腔內(nèi)治療，其中1例因真腔過(guò)窄，導(dǎo)絲無(wú)法通過(guò)，腔內(nèi)治療失敗，患者仍有慢性腹痛且進(jìn)食后加重的表現(xiàn)，腔內(nèi)治療失敗后給予有效抗凝治療15 d后腹痛癥狀緩解。SIDSMA發(fā)病時(shí)給予有效抗凝治療患者的保守治療成功率明顯高于未進(jìn)行抗凝治療或抗凝藥物使用不規(guī)范的患者(P=0.015)。

討 論

SIDSMA曾經(jīng)被認(rèn)為是罕見(jiàn)病，然而隨著CTA的普及以及DSA技術(shù)的發(fā)展，部分不明原因的腹痛被診斷為SIDSMA[3]。Naganuma等[4]研究顯示，SIDSMA患者多數(shù)為男性，平均發(fā)病年齡(54.8±11.3)歲，本研究結(jié)果與之類(lèi)似。SIDSMA的臨床表現(xiàn)為不同程度和性質(zhì)的腹痛或腹部不適，主要是由于急性或者慢性腸系膜缺血、腸壞死引起；也可無(wú)任何癥狀，在查體過(guò)程中發(fā)現(xiàn)。除外傷性和醫(yī)源性SIDSMA外，其他SIDSMA可能的病因還包括肌纖維發(fā)育不良、動(dòng)脈粥樣硬化、自身免疫性疾病等，但尚無(wú)確定的證據(jù)。Park等[5]報(bào)道，66%的主動(dòng)脈夾層患者合并有高血壓，而僅有31%的SIDSMA患者合并有高血壓。本組資料顯示有41.4%的患者合并高血壓。腸系膜上動(dòng)脈彩超可用于腹痛患者的初步篩查。腸系膜上動(dòng)脈夾層的明確診斷主要依賴于CTA或DSA，在提供治療選擇依據(jù)、真假腔的分辨、是否有血栓形成以及受累腸道中提供重要信息[6]。腸系膜上動(dòng)脈夾層的分型有不同種類(lèi)，目前被廣泛引用的是韓國(guó)學(xué)者根據(jù)影像學(xué)特征提出的分型：(1)Ⅰ型：假腔遠(yuǎn)端有破口形成，血流從真腔和假腔通過(guò)。(2)Ⅱa型：假腔與真腔相通，假腔遠(yuǎn)端沒(méi)有破口，血流從真腔通過(guò)；Ⅱb型：假腔內(nèi)血栓形成，真腔有血流通過(guò)。(3)Ⅲ型：假腔內(nèi)血栓形成，壓迫真腔，造成真腔堵塞[7]。也有學(xué)者根據(jù)自然的連續(xù)病程對(duì)腸系膜上動(dòng)脈夾層進(jìn)行分型[8]。此外，在診斷過(guò)程中除明確是否存在腸系膜上動(dòng)脈夾層，還應(yīng)注意是否合并腹主動(dòng)脈夾層及其他血管病變[9]。

SIDSMA的治療策略取決于患者臨床表現(xiàn)以及對(duì)于并發(fā)癥的評(píng)估。腸系膜上動(dòng)脈夾層最常見(jiàn)的并發(fā)癥為假腔內(nèi)壓力過(guò)高壓迫真腔或繼發(fā)血栓，進(jìn)而影響腸道供血，造成急性腸系膜缺血，并引起嚴(yán)重并發(fā)癥。急性腸系膜缺血早期典型的腹痛表現(xiàn)為疼痛癥狀與體檢發(fā)現(xiàn)不一致，可在數(shù)小時(shí)至數(shù)天內(nèi)迅速發(fā)展，導(dǎo)致急性腸壞死，需行腸切除。急性腸系膜缺血還可在引起腸道缺血壞死同時(shí)，造成細(xì)菌移位及全身炎癥反應(yīng)。對(duì)于沒(méi)有腹膜刺激征，發(fā)生腸壞死風(fēng)險(xiǎn)較低的急性腸系膜缺血患者，確診后可考慮保守治療[2，5，10]。若真腔受壓明顯導(dǎo)致急性腸系膜缺血，保守治療失敗者應(yīng)考慮手術(shù)或者介入治療[11- 13]，對(duì)于沒(méi)有腹膜炎體征的急性腸系膜缺血，腔內(nèi)治療可以降低死亡率[14]。Min等[15]提出當(dāng)CT提示夾層動(dòng)脈瘤直徑大于2.0 cm或真腔受壓大于80%時(shí)，應(yīng)當(dāng)行介入治療。

目前對(duì)于保守治療過(guò)程中抗凝藥物的作用仍存在爭(zhēng)議[7]。有學(xué)者認(rèn)為抗凝應(yīng)作為保守治療的主要手段[16]，具體為每12 h靜脈給予肝素或皮下給予低分子肝素0.1 ml/10 kg體質(zhì)量抗凝。有研究顯示，治療自發(fā)性頸動(dòng)脈夾層時(shí)，抗凝可有效預(yù)防血栓形成[17]。有較大規(guī)模的臨床試驗(yàn)表明，在保守治療頸動(dòng)脈夾層時(shí)使用抗凝或抗血小板，可避免假腔血栓壓迫堵塞真腔，造成短暫性腦缺血發(fā)作、卒中甚至死亡[18]。然而，有些小規(guī)模的病例報(bào)道顯示抗凝并不能優(yōu)化腸系膜上動(dòng)脈夾層的治療效果。Jia等[19]報(bào)道了14例初始治療為保守治療的病例，5例使用了抗凝治療，9例未使用抗凝，均經(jīng)保守治療完全緩解，他們認(rèn)為在保守治療中不抗凝也可緩解癥狀。本組資料顯示，使用有效抗凝藥物治療患者的保守治療成功率為69.2%，明顯高于未使用有效抗凝治療患者，提示抗凝治療有利于提高保守治療的成功率。值得注意的是，本組中有1例患者于外院保守治療8 d(未使用抗凝藥物)，腸缺血癥狀無(wú)緩解，擬于我院行支架植入術(shù)，但手術(shù)失敗，遂行包括有效抗凝、禁食水及腸外營(yíng)養(yǎng)的保守治療，15 d后癥狀緩解。Dong 等[20]總結(jié)了14例SIDSMA患者的資料，其治療方案是，對(duì)于沒(méi)有腹膜炎體征的患者首先行3～5 d的藥物治療(包括有效的低分子肝素抗凝治療)，若無(wú)明顯緩解且仍無(wú)腹膜炎體征則轉(zhuǎn)至介入治療，結(jié)果顯示，其中有5例患者因介入治療失敗繼續(xù)保守治療(包括有效抗凝治療)，最終仍得到緩解。這些治療過(guò)程中的特殊病例都體現(xiàn)了在有腸缺血癥狀但無(wú)腸壞死的SIDSMA病例中，有效抗凝藥物治療的重要性。

綜上，SIDSMA明確診斷主要依賴于CTA或DSA，患者常常由于假腔內(nèi)壓力過(guò)高壓迫真腔或繼發(fā)血栓影響腸道供血，造成急性腸系膜缺血，進(jìn)而引起嚴(yán)重并發(fā)癥。對(duì)于SIDSMA引起的急性或亞急性腸系膜缺血，有效抗凝治療可以達(dá)到較好的治療效果；而對(duì)于急性重癥腸缺血或抗凝治療無(wú)效的患者，腔內(nèi)治療是有效的外科干預(yù)措施。

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