居家(養(yǎng)護)老年人共病綜合評估和防控專家共識

中國老年保健醫(yī)學(xué)研究會老齡健康服務(wù)與標準化分會《中國老年保健醫(yī)學(xué)》雜志編輯委員會

前言

新中國成立以來特別是改革開放以來，我國健康領(lǐng)域改革發(fā)展取得顯著成就，2015年我國人均預(yù)期壽命已達76.34歲，但人口老齡化、疾病譜變化、生態(tài)環(huán)境及生活方式改變等給健康維護和促進帶來一系列新的挑戰(zhàn)，健康服務(wù)供給總體不足與需求不斷增長之間的矛盾依然突出。老年人因組織器官衰老、生理機能減退而易患多種慢性病。隨著人口老齡化進程的加快，各種慢性疾病已成為影響居民健康和生活質(zhì)量的主要問題，近年來老年人共病問題也越來越引起重視。共病是指同時患有2種或2種以上的慢性疾病，在老年人群中尤為常見，導(dǎo)致了生活質(zhì)量下降、死亡率升高、多重用藥和藥物不良事件發(fā)生率增高及醫(yī)療支出的明顯增長，給老年人和社會帶來了沉重的負擔(dān)。由于我國國情和傳統(tǒng)文化特點，老年照護機構(gòu)不足，老年人共病患者多以居家為主。目前我國針對于慢性疾病的治療指南仍側(cè)重于單一疾病的防治，尚缺乏老年人群患有多種慢性疾病患者的整體評估及防控指南，缺乏對居家(養(yǎng)護)老年人共病的綜合評估和防控專家共識或建議。為提高對居家(養(yǎng)護)老年共病的識別、評估、預(yù)防和治療水平，我們依據(jù)國內(nèi)外現(xiàn)有研究證據(jù)組織了相關(guān)的專家制定了本專家共識，以期規(guī)范對老年共病的評估與防控。

第一部分 相關(guān)定義及流行病學(xué)

1.相關(guān)術(shù)語的定義

1.1 共病 是指同時存在2種或2種以上慢性疾病，包括軀體疾病和精神心理疾病，共病之間可互相影響，也可互不關(guān)聯(lián)。

1.2 慢性疾病 是指持續(xù)時間至少1 年或以上，需要長期持續(xù)治療，可引起形態(tài)學(xué)改變，對患者生活質(zhì)量有明顯影響的疾病。慢性疾病既包括軀體疾病如高血壓、糖尿病、冠心病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病，也包括焦慮、抑郁等精神疾病。

1.3 老年綜合征 是指多系統(tǒng)疾病累積的損傷效應(yīng)使得老年人易受環(huán)境的影響，引起包括慢性疼痛、視力障礙、聽力障礙、睡眠障礙、跌倒、營養(yǎng)不良、大小便失禁、便秘、多重用藥等一組癥候群。

1.4 老年多重用藥 是指老年患者同時服用5種或5種以上藥物治療，或因適當或不適當治療導(dǎo)致的藥物數(shù)量增加或使用更多種類藥物的現(xiàn)象。多重用藥不僅指患者服用的藥物數(shù)量，還涉及藥物與藥物之間的相互作用及其產(chǎn)生的副作用等。

2.流行病學(xué)現(xiàn)狀

隨著全球老年人口的持續(xù)增長以及老齡化社會的來臨，老年人共病現(xiàn)象也日益普遍，疾病負擔(dān)日益加重。歐美等國家的研究表明，多發(fā)病的患病率為27.2%，女性共病的患病率顯著高于男性(女:男=30.0%:24.4%)。在高收入國家， 65歲及以上的老年人約2/3具有至少兩種慢性疾病，約50%具有至少三種，20%具有五種或更多。另有研究表明，共病的患病率與年齡正相關(guān)，隨著年齡的增長，共病狀態(tài)在老年人群體中越來越常見。目前，慢性疾病已成為我國老年人健康最具挑戰(zhàn)的威脅。研究表明：中國華南地區(qū)共病的總體患病率為11.1%，而老年人群中共病患病率高達47.5%。另有研究指出，中國北方人群共病總體患病率為24.7%，老年女性的共病患病率為56.6%。而一項關(guān)于南亞的研究也有類似結(jié)果，同時進一步研究發(fā)現(xiàn)：患有2種以上慢性病的人群其相對死亡風(fēng)險是未患有慢性病的人群的2倍，患有3種以上慢性病的人群其相對死亡風(fēng)險則是正常人的3倍。由此可見，老年人共病現(xiàn)象非常普遍，應(yīng)引起更大的關(guān)注。

第二部分 居家(養(yǎng)護)老年人共病的綜合評估

對居家(養(yǎng)護)老年人進行共病綜合評估，需要用多學(xué)科的方法進行，對共病老年人的軀體健康、身體機能、心理健康和社會環(huán)境狀態(tài)進行多項目、多維度的綜合評估，并制定和實施保護老年人健康和功能狀態(tài)為目的的治療計劃，包括多學(xué)科診斷和處理的整合，選擇恰當?shù)奶幚硪曰謴?fù)、維持健康，提供照護環(huán)境、預(yù)后判斷及隨訪，最終目的是改善共病老人的軀體、功能、心理和社會等各方面問題。除了對居家(養(yǎng)護)老年人共病患者進行軀體健康、身體機能、心理健康和社會環(huán)境狀態(tài)進行評估外，還需對以下方面進行評估：

1.評估共病的模式

從臨床角度來看，確定老年共病模式有助于設(shè)計治療模式和預(yù)后評估；從公共衛(wèi)生領(lǐng)域角度看，區(qū)分老年共病的模式分類可能有助于調(diào)整衛(wèi)生系統(tǒng)一級預(yù)防的資源分配。墨西哥一項對11種慢性疾病的共病模式的研究發(fā)現(xiàn)，高血壓病+腎臟病是發(fā)病率最高的模式。其內(nèi)在的病理生理學(xué)原因為腎功能衰竭是與糖尿病和高血壓相關(guān)的并發(fā)癥。西班牙學(xué)者通過系統(tǒng)評價鑒定出97種由兩種或兩種以上疾病組成的模式，第一組模式由高脂血癥、高血壓、心臟病、糖尿病和肥胖癥組成，與代謝綜合征相似；另外兩組模式為精神健康+肌肉骨骼疾病以及心理健康+甲狀腺疾病之間的聯(lián)系。歐美學(xué)者研究了63種疾病的兩種疾病的165種組合，在這些組合中，抑郁癥最常見，其次是高血壓、糖尿病和冠狀動脈疾病。一項基于澳大利亞老年人群的系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn)，超過50%的老年關(guān)節(jié)炎患者患有高血壓，其次是心血管疾病、血脂異常、糖尿病和心理健康等問題; 而60%的老年哮喘患者合并有關(guān)節(jié)炎，其次是冠心病和糖尿病。某些疾病組合可能對某些類型的健康結(jié)果具有更大的風(fēng)險，如慢性呼吸系統(tǒng)疾病、充血性心力衰竭和糖尿病可能導(dǎo)致比其他組合更易體質(zhì)衰弱。

2.識別哪些是需要進行共病綜合管理的老年病患者

雖然共病定義為同時患有兩種以上慢性疾病，但部分老年共病患者一般情況良好，同時多個疾病可理想控制并未引起明顯的生活質(zhì)量下降，故識別哪些老年病患者需要進行共病的綜合管理是防控的第一步。如何識別需要進行共病綜合管理的老年病患者，參照國外相關(guān)指南，結(jié)合我國的實際情況，我們認為以下幾點可作為參考：①需要多種治療或日?；顒佑欣щy的老年病患者；②在多種醫(yī)療機構(gòu)尋求治療的老年病患者；③存在非預(yù)期住院的合并有多種疾病老年病患者；④常規(guī)服用≥10種處方藥，或常規(guī)服用處方藥種類<10種但特定不良反應(yīng)風(fēng)險增高的老年病患者；⑤同時患有慢性生理及心理疾病的老年病患者；⑥易疲勞或易跌倒的老年病患者。

3.評估患者意愿

與以疾病為中心的?？漆t(yī)療模式不同，共病管理是以患者為中心的醫(yī)療保健服務(wù)，需要尊重患者及其家屬的意愿，在平衡治療負擔(dān)與潛在獲益的同時兼顧心理健康、社會問題和醫(yī)療狀況。因此，對于老年共病患者需要樹立以患者意愿為中心的治療理念。具體而言，需要因地制宜、因人而異的辯證對待不同地區(qū)、不同民族及社會階層老年共病患者。共病管理需要從老年病患者的意愿出發(fā)，做好以下幾點：①明確對于每位患者來說什么因素是最重要的，如遇到治療可改善一種狀況但會使另一種狀況惡化，或治療可帶來遠期獲益卻有短期傷害，亦或使用多種藥物各有利弊需要權(quán)衡時適合考慮患者意愿做出決策。②確?；颊叱浞至私庵委煼桨傅睦住Ｐ杩紤]治療和干預(yù)的效果及患者對不良反應(yīng)的接受程度。評估患者對信息的理解程度，盡可能使用數(shù)字化、可視化等的直觀手段告知患者結(jié)局、風(fēng)險及相關(guān)信息。③使用恰當?shù)姆椒?，使患者充分知情后才能考慮患者的意愿。由患者從諸多結(jié)局中進行選擇，確定什么結(jié)局是重要的，如延長生命、減輕疼痛、維持功能等，依據(jù)其優(yōu)先選擇的結(jié)局選擇治療方案。④按照患者知情理解后的決定制定最終的決策。決策模式包括患者自己制定決策、照護者決定以及共同決策。對于認知功能障礙的患者需要依賴其直系親屬及健康照護者共同制定治療方案。同時需要明白患者的意愿會隨著時間的變化而改變，遇到健康狀況改變等新的情況時需要再次評估。如果患者的選擇是不合理的，可能導(dǎo)致不良預(yù)后的話，則不允許患者采取這樣的治療。

第三部分 居家(養(yǎng)護)老年人共病的防控

1.識別及控制共病的危險因素

有不少國內(nèi)外學(xué)者總結(jié)了共病的危險因素，目前已確定的多發(fā)病的危險因素可分為四類：生物醫(yī)學(xué)和個體因素、健康行為、社會經(jīng)濟特征及社會和環(huán)境因素。吸煙和肥胖是共病的兩個主要風(fēng)險因素，此外貧困也在病因中起作用，因而減少共病的策略必須認識到社會和經(jīng)濟因素對健康的重要性。

2.共病多重用藥的原則

隨著年齡的增長，老年人各臟器組織結(jié)構(gòu)和生理功能逐漸出現(xiàn)退行性變，影響了老年機體對藥物的吸收、分布、代謝及排泄。藥物代謝動力學(xué)的改變，又直接影響組織和靶器官中有效藥物濃度的維持時間，最終影響藥物的療效。老年藥效學(xué)改變的特點包括：對大多數(shù)藥物的敏感性增高、作用增強，對少數(shù)藥物的敏感性降低，藥物耐受性下降，不良反應(yīng)增加，用藥依從性下降。老年共病患者同時患有多種疾病，治療藥物應(yīng)用種類和數(shù)量較多，多重用藥率較高，發(fā)生藥物不良反應(yīng)的概率也相應(yīng)增高。受制于目前普遍存在的專科就診模式，老年共病患者多數(shù)輾轉(zhuǎn)于數(shù)個?？凭驮\，其藥物治療亦多為數(shù)種藥物的簡單疊加，并未能從全局出發(fā)考慮老年共病患者治療的整體性及個體化需求。根據(jù)我國的實際情況，對老年共病患者多藥管理建議如下：①從整體性和個體化角度出發(fā)，優(yōu)先解決對患者健康、生活質(zhì)量有重大影響和患者所關(guān)注的問題。由于老年綜合征對老年共病患者的生活質(zhì)量影響更大，用藥時優(yōu)先選擇獲益最大、損害最小且可以改善生活質(zhì)量的藥物方案。②優(yōu)先考慮非藥物治療的方式，如鍛煉、物理治療或針灸等。③強化安全用藥意識，應(yīng)用如Beers標準、老年人不恰當處方工具(IPET)、老年人潛在不恰當處方篩選工具(STOPP)、中國PIM目錄等老年合理用藥輔助工具，進行適當?shù)摹皽p法”，避免不合理用藥及藥物濫用。④加強對藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測和辨別，減少藥物不良反應(yīng)對老年共病患者機體的影響。⑤避免無謂的干預(yù)用藥。由于預(yù)防性的治療往往需要一定的年限才能有所獲益，用藥前預(yù)先評估患者的預(yù)期壽命，如果患者的預(yù)期壽命不足以從干預(yù)用藥措施獲益的，避免無謂的干預(yù)用藥。⑥考慮社會層面的影響。制定治療用藥方案時要全面評估老年共病患者的年齡、經(jīng)濟條件、受教育程度、具體病情等特點，從不同的側(cè)重點進行相應(yīng)的健康指導(dǎo)宣教，提高患者的依從性。

3.與共病相關(guān)的全科、多學(xué)科的建立

老年共病患者的疾病以慢性病為主，有研究表明，多學(xué)科整合團隊的治療模式可更好地治療慢性病，對患者的評估更加準確，同時患者自我報告的治療和效果均有提高。故建立由老年科醫(yī)生、臨床藥師、營養(yǎng)師、康復(fù)理療師、護師、社會工作者、患者本人及家屬組成的多學(xué)科整合團隊是處理老年共病問題的重要模式，可以更好地遵循“以患者為中心”的老年醫(yī)學(xué)治療理念，可以“一站式”為居家(養(yǎng)護)老人提供便捷全面的醫(yī)療服務(wù)。

4.居家(養(yǎng)護)治療的連續(xù)性

老年共病的慢性病多是不可治愈的，需要連續(xù)性管理；但鑒于目前的醫(yī)療現(xiàn)狀，老年共病患者往往輾轉(zhuǎn)于多個?？崎T診之間，十分容易產(chǎn)生醫(yī)療不連續(xù)現(xiàn)象，導(dǎo)致治療的不連貫、重復(fù)甚至前后矛盾，由此引發(fā)多重用藥不良反應(yīng)，帶來生活質(zhì)量的下降。為改善醫(yī)療的連續(xù)性，我們建議：①醫(yī)療機構(gòu)或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立完整、規(guī)范的老年共病患者疾病檔案，滿足連續(xù)性治療的硬件載體需求。②為居家(養(yǎng)護)老人提供醫(yī)療干預(yù)措施要有全局觀念，不局限于某一次保健，而是著眼于患者的長期健康需求。③為居家(養(yǎng)護)老人提供綜合性服務(wù)，包括治療性、康復(fù)性和支持性保健。④建立隨訪制度，居家(養(yǎng)護)老人定期或根據(jù)實際需要到相應(yīng)的醫(yī)療機構(gòu)重新評估共病的狀況，做出相應(yīng)的調(diào)整，完整記錄調(diào)整的原因、過程及監(jiān)測指標。

結(jié)語

年齡增長引起的器官老化與功能衰退決定了老年人共病的高發(fā)病率，在目前單病種?？圃\治的臨床背景下，鼓勵、支持及制定符合老年醫(yī)學(xué)亞專業(yè)特色的診療常規(guī)流程具有重要意義。本共識在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上，深入探討了老年共病的一般概念、相關(guān)的評估、藥物治療及干預(yù)，以期更好服務(wù)于居家老人的家庭照護。

編寫專家組成員(單位)：胡才友(廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院)、楊澤(北京醫(yī)院)、龐國防(廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院)、呂澤平(國家康復(fù)輔具研究中心附屬康復(fù)醫(yī)院)、姜藹玲(廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院)、田秋姣(國家康復(fù)輔具研究中心附屬康復(fù)醫(yī)院)

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