小議“大黃蟲丸”?

林連美

(湖北中醫(yī)藥大學(xué)，武漢 430061)

人民衛(wèi)生出版社“十三五”規(guī)劃教材[1]和中國中醫(yī)藥出版社“十三五”規(guī)劃教材[2]一致認(rèn)為，該條文主要論述虛勞干血的證治：勞傷日久不愈，身體極度消瘦；正氣虛極，不能推動血脈的正常運行，從而產(chǎn)生瘀血。瘀血內(nèi)停，阻滯氣機(jī)，脾失健運，故腹?jié)M不能飲食；瘀血不去新血不生，肌膚失養(yǎng)，故粗糙如鱗甲狀；目睛失養(yǎng)故兩目黯黑。治用大黃蟲丸祛瘀生新，緩中補(bǔ)虛，方中用大黃、蟲、虻蟲、水蛭、蠐螬，干漆活血搜絡(luò)化瘀，地黃、芍藥養(yǎng)血補(bǔ)虛，杏仁理氣，黃芩清熱，甘草、白蜜益氣和中制成丸劑，意在峻藥緩用，即張仲景所言“緩中補(bǔ)虛”。此說法雖指出“緩”及“補(bǔ)虛”，然“中”何謂并未言明。

通過查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，眾醫(yī)家對“緩中補(bǔ)虛”的認(rèn)識也是仁者見仁、智者見智。李俊蓮等[3]認(rèn)為，“緩中補(bǔ)虛”應(yīng)包括在峻藥緩圖之中達(dá)到祛瘀生新和使用甘緩之藥恢復(fù)中焦脾胃功能兩方面。劉曉西[4]根據(jù)《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治》“腹不滿，其人言我滿，為有瘀血”指出，“腹?jié)M”本為氣機(jī)不暢，標(biāo)為瘀血內(nèi)結(jié)，故當(dāng)攻去干血，干血去則中焦得緩，腹?jié)M得減，病人能飲食則正氣可旺，此所謂“緩中補(bǔ)虛”。馬術(shù)明[5]認(rèn)為，張仲景辨治虛勞病非常重視調(diào)補(bǔ)脾臟，因所設(shè)7方中有5方為甘溫補(bǔ)脾之劑，故提出“緩中補(bǔ)虛”并非專指大黃蟲丸的功效，而是虛勞病治療大法的總概括。王付[6]認(rèn)為，“緩中”治法中的權(quán)宜之變，“虛”是指瘀血內(nèi)停，妨礙新血的生成；“補(bǔ)”是指生新以補(bǔ)虛弱之體。蔡治國等[7]認(rèn)為，虛實夾雜之虛勞病不能一味壅補(bǔ)，特別是虛勞干血應(yīng)先去邪攻實再行扶正補(bǔ)虛，即張璐所言“待干血行盡，然后純行緩中補(bǔ)虛收功”[8]，故提出“緩中補(bǔ)虛”應(yīng)為“緩用補(bǔ)虛”。

以上論述皆離不開瘀血為患，只因張仲景在條文中明確指出“內(nèi)有干血”。試想如本病主要責(zé)之于“干血”，治用破血逐瘀之蟲藥足矣，何以活血化瘀之力一般的酒大黃為君？故筆者提出己見：本病形成的根本原因是五勞七傷致虛，即《黃帝內(nèi)經(jīng)》所言“百病起于過用”。虛極羸瘦之人氣血陰陽俱不足，易生百疾，如薯蕷丸不但會出現(xiàn)感邪的情況，還會出現(xiàn)瘀血內(nèi)生、飲食內(nèi)停、氣機(jī)郁滯等病理變化形成虛實夾雜證。而在本條文中即因虛導(dǎo)致飲食內(nèi)停，影響中焦氣機(jī)運行，從而出現(xiàn)“腹?jié)M不能飲食”；宿食郁久化熱，熱入營血，煎灼營陰而成干血，即《醫(yī)林改錯》：“血受寒則凝結(jié)成塊，血受熱則煎熬成塊”。臨床可見“肌膚甲錯”“兩目黯黑”。病由宿食內(nèi)?；療?，故用大黃通腑泄熱，配黃芩加強(qiáng)清熱之效，有“釜底抽薪”之意。由于病人虛極，故不能使用大苦大寒之生大黃，而是使用蒸后大黃，此不但能緩和其瀉下之性，還增活血祛瘀之效，可謂一石二鳥；加甘草、白蜜益氣和中并制成丸劑，有“甘者，緩也”“丸者，緩也”之意，此乃“緩中”。何謂“補(bǔ)虛”？本病責(zé)之于“虛極羸瘦”，既有虛，根據(jù)“虛則補(bǔ)之”，用干地黃、芍藥滋陰養(yǎng)血。由于瘀血不去新血不生，故體內(nèi)有瘀必用祛瘀之品，然此瘀乃火熱久灼而成之干血，非當(dāng)歸等一般草木類活血化瘀之力能勝任[9]，故使用蟲、水蛭、蠐螬等蟲類藥搜絡(luò)逐瘀，又“氣行則血行”，故加杏仁理氣助祛瘀，此乃“補(bǔ)虛”也。全方共奏攻補(bǔ)兼施、祛瘀不傷正、扶正不留瘀之目的。