謝波治療濕熱瘀結(jié)型盆腔炎經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

李雨靜，謝 波

(1. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣州 510004； 2. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬廣東第二中醫(yī)院婦科，廣州 510095)

謝波，女，廣東省名中醫(yī)，主任醫(yī)師，教授，碩士研究生導(dǎo)師，從事婦科臨床、科研、教學(xué)工作30余年，是廣東省第二中醫(yī)院婦科學(xué)科帶頭人，擅長治療月經(jīng)病、婦科內(nèi)分泌疾病、不孕癥、婦科炎癥等疾病，對婦科炎癥尤其是中醫(yī)藥治療濕熱瘀結(jié)型盆腔炎經(jīng)驗(yàn)豐富，有其獨(dú)到的治療體會(huì)和見解，現(xiàn)將其治療經(jīng)驗(yàn)分條闡述。

1 病因病機(jī)

慢性盆腔炎又稱盆腔炎性疾病后遺癥，是女性上生殖道的一組感染性疾病，因未得到及時(shí)正確的診斷或治療發(fā)展而來[1]。中醫(yī)古代典籍中并無盆腔炎之名，依據(jù)其癥狀表現(xiàn)屬于中醫(yī)學(xué)婦人腹痛、帶下病、癥瘕等范疇。目前將其歸于中醫(yī)婦科的婦人腹痛一病，多因平素?cái)z生不慎、房事不節(jié)或不注意個(gè)人衛(wèi)生引起，邪毒入胞宮，抑或體虛復(fù)感外邪，而致舊疾復(fù)發(fā)。臨床分型有腎陽虛衰、血虛失榮、感染邪毒、氣滯血瘀、寒濕凝滯、濕熱瘀結(jié)[2]。謝波認(rèn)真研習(xí)經(jīng)典，秉承前人“三因辨證”“三因制宜”等治療思想，從內(nèi)因、外因、不內(nèi)外因等方面入手，因人、因時(shí)、因地制宜分析患者發(fā)病原因，總結(jié)最佳治病方案。謝波認(rèn)為，盆腔炎發(fā)作多因自身情緒起伏、生活不潔、飲食偏嗜、感受濕毒之邪，或有行宮腔操作史(如人流術(shù)等)，金刃所傷，易感邪氣。根據(jù)南方四時(shí)氣候及飲食習(xí)慣等特點(diǎn)，認(rèn)為此地人亦多濕熱，尤其在春夏潮濕之時(shí)陰氣過盛、陽氣不足，悶熱之濕氣無以散發(fā)，流于腠理發(fā)為濕疹、瘡瘍，行于內(nèi)里，聚而成痰，阻滯氣機(jī)，痰濕之邪瘀久而化熱，故此病春夏較易發(fā)作。慢性盆腔炎病情遷延，復(fù)雜多變，久病易虛，因此南方地區(qū)慢性盆腔炎多有“濕、熱、瘀、虛”等特點(diǎn)，其中又以濕熱為主。濕熱日久，流于下焦，阻礙氣機(jī)，氣滯血瘀，不通則痛，以致腹痛。臨床癥狀有小腹或少腹墜脹痛，甚則痛連腰骶有燒灼感，可伴低熱，經(jīng)前或經(jīng)期加重，經(jīng)前期有排便痛，腹痛常在勞作或同房后加劇，帶下不斷，色黃質(zhì)稠有異味，舌邊紅，苔黃膩，脈弦滑而數(shù)。婦科檢查可有宮體或附件增厚，抑或有囊性腫物，觸壓痛，時(shí)有陰道燒灼感。實(shí)驗(yàn)室檢查及婦科B超等影像學(xué)檢查有助于確診。

2 治則方藥

因本病以濕熱、氣滯、血瘀為主，故中醫(yī)治療以清熱除濕、化瘀止痛為法，對于感染邪毒之急癥重癥，必要時(shí)采取中西醫(yī)結(jié)合治療方法。謝波臨證多年認(rèn)為，慢性盆腔炎感邪日久、病程遷延，加之濕邪重著黏滯，如油和面不易清除，正邪相爭不下則病程長久，且久病多瘀，“邪之所湊，其氣必虛”，正氣虛衰之時(shí)便容易反復(fù)發(fā)作，因此該病的治療采用多種方法、不同用藥方式效果更佳。目前常用的治療方法有口服中藥、中成藥、中藥保留灌腸法、中藥硬膏外敷、中藥熏洗治療等方法。

2.1 口服中藥、中成藥

謝波以清熱祛濕、化瘀止痛為法，自創(chuàng)慢盆方治療濕熱型慢性盆腔炎，藥物組成：蒲公英、紫花地丁各15 g，土茯苓、薏苡仁、香附、白芷、丹參、王不留行、桃仁、皂角刺、枳實(shí)、黃芪、白術(shù)各10 g，肉桂、甘草各6 g。方中重用蒲公英、紫花地丁清解火熱邪毒、除濕熱，二者同為君藥，現(xiàn)代藥理研究表明，二者具有廣譜抗菌作用；土茯苓、薏苡仁、白術(shù)、白芷健脾祛濕，其中土茯苓、薏苡仁可清濕熱，凡濕盛在下者最宜；丹參、王不留行、桃仁、皂角刺均有活血化瘀消癥之功；枳實(shí)破氣、黃芪益氣，可行氣助活血，氣行則血行，血行則氣順，氣血平調(diào)脈絡(luò)通暢而止痛。謝波認(rèn)為治療此病雖為濕熱瘀結(jié)之證，方中不可皆為寒涼之品，正如冷水洗油盤，須給予熱水沖開油污后方能洗凈。方中少量肉桂之關(guān)鍵在于，并非助熱生邪而是溫通調(diào)和，助邪排出，以防寒涼致邪滯不去，炙甘草調(diào)和諸藥。謝波用藥多重視脾胃，方中諸藥多以入脾、胃、肝、大腸經(jīng)等為主，因脾主運(yùn)化水濕，喜燥惡濕；胃主受納腐熟水谷，主通降；肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)及水液代謝；大腸主傳導(dǎo)，與肺相為表里，是胃降濁功能的延伸，與諸多臟腑功能密切相關(guān)。故健運(yùn)脾胃以助運(yùn)化水濕、腐熟水谷，開通源頭，疏肝以調(diào)暢氣機(jī)，又可助胃腸通降傳導(dǎo)、肺氣宣發(fā)，清掃障礙給邪以出路。諸藥并用，相輔相成，臟腑共治，氣血同調(diào)，以達(dá)清解熱毒、祛濕化瘀之效。此外，需根據(jù)患者具體情況加減用藥。如濕邪盛、腹脹痛明顯者，酌加厚樸、大腹皮等行氣藥；便秘者加火麻仁以潤腸通便。除此之外，中成藥的應(yīng)用也相對較多，如金剛藤片、婦樂片，前者清熱解毒、消腫散結(jié)，適用于附件炎、附件炎性包塊，后者適用于盆腔炎性疾病等所致的帶下增多、腹部疼痛，臨床常聯(lián)合使用效果頗佳。

2.2 中藥保留灌腸法

中藥保留灌腸是一種迅捷高效的給藥方式，由于直腸靜脈直接與下腔靜脈相連，有效成分吸收后可直接進(jìn)入大循環(huán)，避免了“肝首過消除效應(yīng)”，直達(dá)病所[3]，提高局部藥物的濃度，使藥物的生物利用度得到充分發(fā)揮，促進(jìn)局部血液循環(huán)，減少炎癥滲出[4]。謝波自創(chuàng)毛冬青灌腸方：毛冬青50 g，丹參、黃柏各30 g，貫眾20 g。煎至100 ml，冷卻至常溫，保留灌腸，每天1次，持續(xù)30～60 min，7 d為1個(gè)療程，常規(guī)連續(xù)用藥3個(gè)療程。方中毛冬青清熱解毒、活血通脈為君藥，現(xiàn)代藥理抑菌試驗(yàn)表明，毛冬青具有較強(qiáng)的抗菌作用，多種致病菌對其均敏感。黃柏、貫眾有清熱解毒作用，黃柏偏于清熱燥濕，貫眾亦能殺蟲涼血解毒。“一味丹參，功同四物”，丹參活血化瘀止痛效果明顯。其組方精簡，用藥精良，具有針對性強(qiáng)、藥力大、作用快等特點(diǎn)。臨床可根據(jù)患者具體病情酌情加減用藥，如有附件包塊等可酌加破血消癥之藥，消炎止痛之效顯著。

2.3 中藥硬膏外敷

常用中藥硬膏分兩種，自制雙柏散藥膏及廣東省藥監(jiān)局批準(zhǔn)生產(chǎn)的院內(nèi)自制中藥硬膏，兩者均有活血化瘀、通絡(luò)止痛之效，前者主要藥物組成為側(cè)柏葉、黃柏、大黃、澤蘭、梔子、薄荷等偏于清濕熱解毒，后者主要藥物組成為川芎、雞血藤、丹參等偏于化瘀通絡(luò)。前者需加熱后直接敷于腹部疼痛處，后者則無需加熱均可保留4～6 h，7 d為1個(gè)療程，借助藥物的藥性、發(fā)散及穿透性入皮膚，再經(jīng)經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)作用于病灶，以達(dá)到從外治內(nèi)、清解火熱邪毒、消炎止痛效果，其中濕熱瘀結(jié)型炎癥以雙柏散使用為主。

2.4 中藥熏洗治療

因慢性盆腔炎臨床癥狀有下腹墜脹、帶下增多、色黃、陰癢等，謝波經(jīng)多年婦科臨床經(jīng)驗(yàn)辨證論治，自創(chuàng)舒康寧洗劑方，為廣東省藥監(jiān)局批準(zhǔn)生產(chǎn)的院內(nèi)制劑，主要中藥組成有苦丁茶、女貞子、地龍、重樓中清解熱毒、殺蟲止癢。苦丁茶中苦能燥濕，可消炎殺菌；女貞子滋陰清虛熱，一燥一潤以防傷陰；地龍活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)；重樓清熱解毒、消腫止痛，一通一清效力強(qiáng)。給予舒康寧洗劑及熱水以1∶8比例兌開熏洗外陰即可，陰道內(nèi)瘙癢可根據(jù)致病菌具體選擇藥物陰道給藥。舒康寧洗劑臨床使用多年，患者反響良好。

3 典型病案

患者林某，女，34歲，2016年11月初診：主訴反復(fù)右下腹痛3年余，加重2 d。平素月經(jīng)尚規(guī)律，周期30 d左右，經(jīng)期4～6 d左右，量中色暗紅，少許瘀血，經(jīng)來時(shí)有腹痛，末次月經(jīng)2016年10月13日，6 d凈，量色正常。孕產(chǎn)史G2P1A1，既往有慢性盆腔炎病史。自訴腹痛反復(fù)發(fā)作，于外院消炎止痛藥物治療后腹痛可好轉(zhuǎn)，但仍反復(fù)發(fā)作。2 d前同房后腹部疼痛加重，伴墜脹感、帶下不斷、色偏黃、有腥臭味，舌紫暗、苔黃厚膩、脈滑。外院婦科B超示子宮大小正常，雙附件區(qū)未見異常包塊，直腸窩積液35×40 mm。婦檢檢查示陰道分泌物稍多，色黃有異味，宮頸光滑，宮體前位常大，右附件區(qū)增厚，骶韌帶增粗，觸壓痛均為陽性。中醫(yī)診斷慢性盆腔炎性疾病(濕熱瘀結(jié))，治以清利濕熱、化瘀散結(jié)。擬方：蒲公英、紫花地丁各15 g，土茯苓、敗醬草、薏苡仁、香附、白芷、丹參、王不留行、桃仁、皂角刺、枳實(shí)、黃芪、白術(shù)各10 g，甘草6 g，7劑水煎服至400 ml，早晚溫服。同時(shí)配合毛冬青灌腸方灌腸、雙柏散膏藥外敷，每天1次共7 d。 1周后患者門診復(fù)診，腹痛明顯好轉(zhuǎn)，帶下較前減少，陰癢改善，繼續(xù)中藥內(nèi)服、外敷、外洗綜合治療2個(gè)療程以鞏固療效。1個(gè)月后再次復(fù)診上述癥狀消失，現(xiàn)為治療后至今5個(gè)月，追訪未復(fù)發(fā)。

4 結(jié)語

慢性盆腔炎是由于長時(shí)間炎癥未得到控制，以致盆腔周圍組織發(fā)生充血、水腫、黏連等改變，西醫(yī)多以抗生素消炎抗菌為主，對治療急性期癥狀效果較好，對于長久炎癥刺激、組織黏連等效果不佳，甚至抗生素的使用使炎性細(xì)胞機(jī)化而無法吸收，從而加重黏連。此外，長時(shí)間使用抗生素副作用較大，機(jī)體容易產(chǎn)生耐藥性[4]。中醫(yī)藥治療慢性盆腔炎有明顯優(yōu)勢，辨證施治，急則治標(biāo)，緩則治本，標(biāo)本同治?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，清熱利濕解毒及活血化瘀類中藥對慢性增殖期炎癥有明顯抑菌作用，并能改善微循環(huán)，降低炎癥區(qū)毛細(xì)血管通透性，減少炎性滲出，促進(jìn)炎性滲出物吸收[5]。謝波治療濕熱瘀結(jié)型慢性盆腔炎多以口服中藥、中成藥、中藥保留灌腸、中藥硬膏貼敷、中藥熏洗以及根據(jù)陰道內(nèi)致病菌選擇恰當(dāng)?shù)乃▌╆幍澜o藥等綜合療法，以清利濕熱解毒、活血化瘀止痛，療效顯著。同時(shí)囑病人節(jié)制飲食，少食肥甘厚膩之品，并注意個(gè)人衛(wèi)生，鍛煉身體，提高免疫力以防復(fù)發(fā)。