1例體外膜肺支持患者運(yùn)用SBAR模式院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的護(hù)理體會(huì)

喻 丹 王昭昭

體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)簡(jiǎn)稱膜肺，是近年來開展的一項(xiàng)持續(xù)體外生命支持療法的新技術(shù)，其原理是將血液從靜脈引流出體外，經(jīng)膜肺氧合以后再用泵將血液灌入體內(nèi)，替代或部分替代心肺功能，為危重患者提供一定的氧供及穩(wěn)定的循環(huán)血量，更為患者心肺病變治愈及功能恢復(fù)贏得機(jī)會(huì)[1]。隨著對(duì)臨床ECMO的逐漸認(rèn)識(shí)，ECMO已成為心肺功能治療不可缺少的手段，但因其救治的患者病情危重，并發(fā)癥多，臨床護(hù)理難度大，尤其在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中存在著極大的風(fēng)險(xiǎn)[2]。重癥患者的轉(zhuǎn)運(yùn)是為了進(jìn)一步明確診斷或?yàn)榱说玫礁玫木戎危D(zhuǎn)運(yùn)過程是一個(gè)集監(jiān)護(hù)、治療、護(hù)理搶救于一體的復(fù)雜過程[3]。而在國(guó)外已率先將SBAR模式運(yùn)用到危重患者的轉(zhuǎn)運(yùn)中，使醫(yī)護(hù)人員能過快速準(zhǔn)確的掌握患者病情，了解患者信息，避免患者轉(zhuǎn)運(yùn)中的風(fēng)險(xiǎn)，提高了危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)的安全保障。SBAR-標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)護(hù)溝通模式包含4個(gè)方面的內(nèi)容[4]，S(situation)即目前現(xiàn)狀，包括患者診斷、陽性癥狀、特殊生命體征及交接中特殊情況；B(background)即臨床資料、病情治療、檢查、處置、疾病史；A(assessment)即評(píng)估(包括患者心理、管道、傷口等風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估)；R(recommendation)即觀察護(hù)理重點(diǎn)。2017年7月，本科對(duì)1例ECMO的危重患者運(yùn)用SBAR模式成功實(shí)施了院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1.病例介紹

患者，男性，54歲，因胸痛兩天加重伴呼吸困難8小時(shí)入院，診斷為冠心病急性廣泛前臂心梗室間隔穿孔多器官功能衰竭，患者處鎮(zhèn)靜狀態(tài)，持續(xù)ECMO(轉(zhuǎn)速3500rpm,流速3L/min)+氣管插管+呼吸機(jī)(SIMV,R 18bpm,VT400ml,FiO260%，PEEP 5cmH2O)+IABP(反博比1:1，反搏壓100～110mmHg)維持生命體征，現(xiàn)因患者室壁瘤形成較大、室間隔穿孔有加重趨勢(shì)，內(nèi)科無法解決根本問題，需轉(zhuǎn)往心臟大血管外科擇期行修補(bǔ)或心臟移植。

2. SBAR模式分析及轉(zhuǎn)運(yùn)交接單

2.1 SBAR模式分析 S:患者，男性，54歲，P:98次/分，R:18次/分，BP:118/70mmHg，SPO2:100%,冠心病，廣泛前臂心梗，室間隔穿孔伴室壁瘤形成，目前生命體征平穩(wěn),四肢較濕冷，雙肺少許濕啰音，心音低,心前區(qū)雜音4/6，右足背動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及，左側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)微弱。

B:患者既往有中耳炎病史，飲酒40余年，于兩天前飲酒后因胸痛伴呼吸困難8小時(shí)入院，心電圖示：廣泛前臂ST段抬高型心肌梗死，心臟超聲示：①節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，②室間隔穿孔可能，③左心擴(kuò)大并收縮功能減低(EF:30%)予以IABP、持續(xù)BIPAP輔助通氣，抗凝，調(diào)脂、擴(kuò)管等對(duì)癥治療。于7月16日23:31生命體征不穩(wěn)定，經(jīng)討論實(shí)施氣管插管呼吸機(jī)、ECMO進(jìn)行呼吸循環(huán)支持治療。

A:患者藥物作用下處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)，有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣氣管外露5cm，左右股動(dòng)脈分別植入IABP及ECMO導(dǎo)管，傷口敷料干燥無滲血，頭部給予冰袋保護(hù)腦細(xì)胞，全身皮膚較濕冷，給予保暖，氣墊床減壓，皮膚完好無破損。右足背動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及，左側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)微弱。

R:建議在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中注意調(diào)整患者血管活性藥物的應(yīng)用，維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性，定時(shí)監(jiān)測(cè)患者凝血功能，調(diào)整抗凝藥物的使用量維持全血激活凝血時(shí)間160～200秒最佳[5],觀察患者傷口內(nèi)臟有無出血及管道有無血栓形成，轉(zhuǎn)運(yùn)途中確保各種管道通暢。

2.2 SBAR模式轉(zhuǎn)運(yùn)交接單 SBAR模式轉(zhuǎn)運(yùn)單主要包含轉(zhuǎn)運(yùn)前的評(píng)估，包括患者病情、風(fēng)險(xiǎn)告知、轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備性能、各種管道是否固定妥善等，轉(zhuǎn)出科室根據(jù)SBAR格式填寫患者情況，轉(zhuǎn)運(yùn)途中發(fā)生的意外風(fēng)險(xiǎn)等，并運(yùn)用SBAR溝通方式與接受科室交接病情并進(jìn)行評(píng)價(jià)。

3.護(hù)理

3.1 轉(zhuǎn)運(yùn)前的準(zhǔn)備

3.1.1 成立轉(zhuǎn)運(yùn)小組：危重患者的轉(zhuǎn)運(yùn)難度加大，因此在進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)前應(yīng)經(jīng)科室討論成立專門的轉(zhuǎn)運(yùn)小組:成員應(yīng)包括主治醫(yī)生，ECOM專業(yè)團(tuán)隊(duì)成員，主管護(hù)師3名，手術(shù)室麻醉醫(yī)生、后勤人員各1名。確定好相應(yīng)的人員并進(jìn)行詳細(xì)分工，由主治醫(yī)生負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運(yùn)過程中的總指揮和治療方案[6]。ECMO團(tuán)隊(duì)成員(外科醫(yī)生1名，ICU醫(yī)生護(hù)士各2名)負(fù)責(zé)在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中ECMO及IABP儀的正常運(yùn)轉(zhuǎn)工作，包括各種管路的固定和使用過程中各種并發(fā)癥的觀察；手術(shù)室麻醉醫(yī)生和1名主管護(hù)師負(fù)責(zé)患者氣道的管理包括呼吸球囊的使用；1名護(hù)師負(fù)責(zé)各種注射泵的正常工作，保持輸液通路通暢，另外1名護(hù)師負(fù)責(zé)除顫儀的管理和生命體征的觀察，后勤人員負(fù)責(zé)在轉(zhuǎn)運(yùn)前選擇人員較少且路程最短的路線，清理路面障礙，保持道路的通暢，及時(shí)聯(lián)系好最寬大的電梯并使其處于待命狀態(tài)。在進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)前還應(yīng)有2名ECMO成員提前到手術(shù)室，和手術(shù)室醫(yī)生護(hù)士進(jìn)行交接，并在手術(shù)室門口等待接應(yīng)。參與轉(zhuǎn)運(yùn)的每個(gè)人員都應(yīng)熟知自己的職責(zé)及轉(zhuǎn)運(yùn)路線和安排做好充分的準(zhǔn)備工作。

3.1.2 患者準(zhǔn)備：轉(zhuǎn)運(yùn)前由醫(yī)生和家屬進(jìn)行充分溝通，交代其轉(zhuǎn)運(yùn)的必要性及潛在的風(fēng)險(xiǎn)，取得家屬同意后并簽字。護(hù)士負(fù)責(zé)檢查患者的各種管路、傷口、輸液通路等，從上往下檢查，包括呼吸機(jī)插管是否固定好，檢查氣管外露端，轉(zhuǎn)運(yùn)前再次給患者進(jìn)行吸痰，胸前區(qū)電極片粘貼好，注意避開除顫區(qū)及各聽診區(qū)，輸液管是否通暢，穿刺處有無滲血，留置針是否固定較好，在病情允許的情況下盡量將輸液管路減到最少，保留血管活性藥物，左右股穿刺處傷口有無滲血，導(dǎo)管有無脫出，必要時(shí)進(jìn)行二次固定，尿管固定妥當(dāng)并放空尿袋。轉(zhuǎn)運(yùn)前做好患者皮膚護(hù)理，轉(zhuǎn)運(yùn)過程中注意保暖。

3.1.3 物品準(zhǔn)備：轉(zhuǎn)運(yùn)過程中物品的準(zhǔn)備包括各種搶救儀器的準(zhǔn)備及搶救藥物的準(zhǔn)備，搶救儀器包括監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、便攜式呼吸機(jī)、呼吸球囊、便攜式氧氣筒、注射泵、備用電源線、備用的ECMO套包以及不同型號(hào)的插管，轉(zhuǎn)運(yùn)前應(yīng)確保各種儀器處于正常使用狀態(tài)，電池蓄滿，氧氣筒處于滿瓶的狀態(tài)。搶救藥物的準(zhǔn)備包括多巴胺、腎上腺素、利多卡因、胺碘酮、地塞米松、咪達(dá)唑侖、力月西等，必要時(shí)配備血液制品以及生理鹽水、乳酸鈉林格液；還應(yīng)備有各種型號(hào)的輸液器、注射器、輸血器；消毒劑、棉簽、紗布、彈力繃帶、吸痰管等。

3.2 轉(zhuǎn)運(yùn)途中的護(hù)理 密切觀察患者的生命體征及血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性，根據(jù)醫(yī)生的指示及時(shí)調(diào)整血管活性藥物的使用，保證各種輸液管路的通暢，不打折不滑脫。ECMO使用過程中患者全身肝素化，出血是ECMO的常見并發(fā)癥[7]。必須及時(shí)進(jìn)行ACT的監(jiān)測(cè)，初期應(yīng)每小時(shí)監(jiān)測(cè)1次ACT，24小時(shí)后應(yīng)每2～4小時(shí)監(jiān)測(cè)1次ACT，根據(jù)ACT結(jié)果調(diào)節(jié)肝素用量，注意觀察有無活動(dòng)性出血，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理[8]。注意觀察在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中患者穿刺部位有無滲血，管道有無打折受壓，如出現(xiàn)管路抖動(dòng)、轉(zhuǎn)速與流量不符時(shí)，說明管道引流不暢，有血栓形成的可能，應(yīng)及時(shí)處理；如患者血氧飽和度下降，提示有可能氧源連接不暢，應(yīng)及時(shí)檢查氧源連接有無打折脫落及氧源是否充足。嚴(yán)密觀察監(jiān)護(hù)儀上的患者生命體征，防止患者血壓下降、心臟驟停，備好各種藥物及除顫儀，做好及時(shí)搶救的準(zhǔn)備。

3.3 轉(zhuǎn)運(yùn)交接 患者由CCU醫(yī)生手術(shù)室醫(yī)生及護(hù)士共同轉(zhuǎn)運(yùn)至手術(shù)室，由其管床醫(yī)生和護(hù)士具體向手術(shù)室交接患者病情、治療、生命體征及途中出現(xiàn)的病情變化用藥及救治措施，目前患者使用ECMO的模式及參數(shù)；運(yùn)用SBAR轉(zhuǎn)運(yùn)單逐一詳細(xì)的介紹，共同查看患者確認(rèn)無誤后雙方簽字并做好交接記錄。

4.體會(huì)

ECMO作為治療心血管疾病的有效手段，在臨床運(yùn)用已越來越多，在工作中經(jīng)常會(huì)遇到使用ECMO的患者需要進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)。然而有研究表明轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)醫(yī)護(hù)間溝通不良是造成患者無意傷害的主要原因[9]。為此我科首次使用SBAR模式轉(zhuǎn)運(yùn)單對(duì)ECMO患者進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)，SBAR模式轉(zhuǎn)運(yùn)單能夠針對(duì)患者的病情進(jìn)行全面有效評(píng)估，使轉(zhuǎn)運(yùn)雙方能夠快速掌握患者病情、治療及觀察重點(diǎn)，也為在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中的護(hù)理起到了指導(dǎo)意義，使得轉(zhuǎn)運(yùn)過程更加順暢，分工明確，提高轉(zhuǎn)運(yùn)中醫(yī)護(hù)溝通效率，提高了交接班質(zhì)量，同時(shí)對(duì)醫(yī)護(hù)協(xié)作能力的提升也起到了促進(jìn)作用[10]。由此可見，SBAR模式對(duì)急危重癥患者的轉(zhuǎn)運(yùn)起到了積極作用，希望在后續(xù)臨床工作中能夠繼續(xù)運(yùn)用推廣。

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