中醫(yī)“辨證”概念詮釋

張宇鵬,尹玉芳

(1. 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700； 2. 火箭軍總醫(yī)院清河門(mén)診部，北京 100085)

“辨證論治”是中醫(yī)學(xué)對(duì)疾病的一種特殊的研究和處理方法，也是中醫(yī)學(xué)區(qū)別于西醫(yī)學(xué)最重要的學(xué)術(shù)特征之一。然而，“辨證”理論卻是中醫(yī)學(xué)中概念最為模糊、爭(zhēng)議最多的理論，“辨證論治”所辨之“證”究竟所指為何？“辨證”與“辨病”又是什么關(guān)系？在歷史長(zhǎng)河中“辨證”理論是如何演進(jìn)的？在臨床實(shí)踐中“辨證”理論又是如何具體運(yùn)用的？這一系列問(wèn)題始終都是眾說(shuō)紛紜，爭(zhēng)議頗多。本文擬從“辨證”概念的辨析與理論學(xué)術(shù)源流角度，對(duì)中醫(yī)辨證理論作一簡(jiǎn)要考察。

1 “辨證”概念的提出

“辨證”一詞出現(xiàn)較晚，明代始見(jiàn)這一用法。該用法不固定，對(duì)于見(jiàn)證、辨證、憑證、因證等詞匯的選擇較為隨意，基本上未形成固定用法的語(yǔ)言模式，其中“證”的含義大致包括證候、癥狀和疾病諸種[1]。在上世紀(jì)50年代至60年代初，隨著各地中醫(yī)院校的建立與教材編寫(xiě)工作的推進(jìn)，以秦伯未、任應(yīng)秋等為代表的老一輩中醫(yī)學(xué)者開(kāi)始對(duì)中醫(yī)學(xué)術(shù)展開(kāi)系統(tǒng)的整理工作，正式提出“辨證論治”的概念，而“證”的概念則主要是用以強(qiáng)調(diào)中醫(yī)學(xué)把握疾病“性質(zhì)”(本質(zhì))的學(xué)術(shù)特征，而辨別以八綱為基礎(chǔ)的“病性”則成為當(dāng)時(shí)“辨證”的核心內(nèi)容[2]。此后，在國(guó)家統(tǒng)編中醫(yī)院校教材中，“辨證論治”被正式確定為中醫(yī)學(xué)重要的學(xué)術(shù)特征之一，如五版教材將“辨證”解釋為“辨證，即將四診(望、聞、問(wèn)、切)收集到的資料、癥狀和體征，通過(guò)分析、綜合，辨清疾病的原因、性質(zhì)、部位，以及邪正之間的關(guān)系，概括、判定為某種性質(zhì)的‘證’[3]”。 此后隨著中醫(yī)學(xué)教材的多次修訂，與中醫(yī)理論研究的深入開(kāi)展，從而最終形成了我們所熟悉的中醫(yī)辨證理論。

由上可知，在中醫(yī)學(xué)中“辨證”概念的確立，實(shí)際上是相當(dāng)晚近的事，而且最初提出“辨證”概念的初衷，在一定程度上是為說(shuō)明中醫(yī)有別于西醫(yī)的學(xué)術(shù)特征而設(shè)立，而在具體定義概念時(shí)又不自覺(jué)地受到西醫(yī)語(yǔ)境的影響(如“體征”等明顯非中醫(yī)詞匯)，因而“辨證”與“證候”的概念在中醫(yī)學(xué)理論中始終充滿(mǎn)了爭(zhēng)議與困惑。多年來(lái)，對(duì)于中醫(yī)“證候”與“辨證”的研究始終熱度不減，國(guó)家已在其中投入了大量的人力、物力和財(cái)力，但取得的進(jìn)展乏善可陳，這其中固然有多方面的原因，但必須承認(rèn)“辨證”概念本身的模糊不清，是影響中醫(yī)學(xué)術(shù)發(fā)展的重要因素之一。

2 “證”與“癥”的概念辨析

在辨析“辨證”概念之前，我們首先要搞明白“證”與“癥”的區(qū)別。受教材對(duì)“辨證”解釋的影響，我們今人對(duì)“證”與“癥”二字的區(qū)別甚明，即“證”是指“證候”而言，“癥”則是指“癥狀”。那么這兩個(gè)字在歷史上的用法又如何呢？“證”為古文“證”字的簡(jiǎn)體字，《辭源》釋為：“病況。通‘癥’?！倍掇o源》中將“癥”字解釋為：“病征。古皆作‘證’”，說(shuō)明“證”與“癥”二字在古文中含義相近，常被不加區(qū)別的混用。然而仔細(xì)品味二者的用法，在細(xì)微之處還是有所區(qū)別的。

筆者找到中醫(yī)古籍出版社出版的明萬(wàn)歷三十三年(1605)影印本《保幼新編》[3]一書(shū)為例，全書(shū)共3萬(wàn)余字，“證(證)”與“癥”二字均多次出現(xiàn)，其中“證”字出現(xiàn)有20余次，“癥”出現(xiàn)則多達(dá)30余次。歸納起來(lái)兩字分別有如下幾種不同的用法：一是代指疾病名稱(chēng)，如暑傷諸癥、熱癥、瀉痢之癥、雀目之證、龜背之證、脾疳之證等，這一類(lèi)用法實(shí)際上均為疾病的病名，但不稱(chēng)“□□病”而成為“□□之癥(證)”，此類(lèi)用法“證”與“癥”混用并無(wú)區(qū)別；二是作為代詞，代指某一特定的疾病或患者的病情，如急癥、危癥、此癥、諸證、危證、其證等，“證”與“癥”同樣混用難以區(qū)分；三是癥狀，如胎腫、口疳等癥狀，癭瘤、馬刀等癥，其癥面青白等，此用法專(zhuān)述某病所表現(xiàn)出的諸多癥狀，通常多用“癥”字而不用“證”。但有趣的是，我們今人認(rèn)為部分應(yīng)當(dāng)屬于證候的名詞書(shū)中卻仍用“癥”字，如半陰半陽(yáng)癥、表癥頭痛等，這也是古今不同之處；四是說(shuō)明證候分型，如變生六證、驚有三證、搐有五證等，此類(lèi)用法專(zhuān)為說(shuō)明一病之中的證候分型，一般用“證”字而不用“癥”。綜合以上分析，“證”與“癥”二者的區(qū)別已非常明顯；“癥”主要用于描述疾病的癥狀，而“證”則用于分析疾病的證候分型，而在疾病名稱(chēng)時(shí)則兩者往往混用，不加區(qū)分。我們現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)對(duì)于“癥”與“證”的區(qū)分也是據(jù)此而來(lái)。

“癥(癥狀)”的概念較好理解，是指機(jī)體因發(fā)生疾病而表現(xiàn)出來(lái)的異常狀態(tài)，包括患者自身的各種異常感受與醫(yī)者觀察到的各種異常機(jī)體外在表現(xiàn)。而“證(證候)”的概念則較為復(fù)雜?！白C(證)”，《說(shuō)文解字》曰：“告也。”《玉?！吩唬骸膀?yàn)也”，即為證明或驗(yàn)證的意思。據(jù)前文分析當(dāng)用于分析疾病的證候分型時(shí)用“證”字，則“證”的含義即為此分型的結(jié)果。如《保幼新編》中曰：“驚有三證：急驚、慢驚、慢脾風(fēng)也。”急驚、慢驚與慢脾風(fēng)即為驚病所辨之三個(gè)“證”。 “候”則不同于“證”， “候”在《辭源》釋為：“伺望”，即觀察之意。如《保幼新編》曰：“驚有八候：一搐二搦，三掣四顫，五反六引，七竄八視?！边@“八候”不同于驚病所表現(xiàn)出的癥狀，而是指醫(yī)家診斷驚病所應(yīng)注意的診察要點(diǎn)。由此我們可以得出結(jié)論，“證”是中醫(yī)臨床用以概括疾病過(guò)程中不同階段和不同類(lèi)型病機(jī)(含病因、病位、病性、病勢(shì)等)的診斷范疇，是對(duì)疾病不同證候類(lèi)型劃分的結(jié)果?！白C候”則是證的外候，通常由一組相對(duì)固定的、有內(nèi)在聯(lián)系的、能揭示疾病某一階段或某一類(lèi)型病變本質(zhì)的癥狀和體征構(gòu)成，是醫(yī)家診斷患者所屬何證所必須掌握的一系列診察要點(diǎn)。

3 “辨證”概念的內(nèi)涵

“辨證”即是認(rèn)證識(shí)“證”的過(guò)程，就是將醫(yī)者通過(guò)中醫(yī)四診(望診、聞診、問(wèn)診、切診)收集患者的病史、癥狀等臨床資料，結(jié)合臟象、經(jīng)絡(luò)、病因、病機(jī)、治則治法等中醫(yī)理論，運(yùn)用相應(yīng)的辨證方法，對(duì)患者一定階段的病情進(jìn)行綜合分析與判斷，明確疾病的病因、性質(zhì)、部位、病機(jī)，以及患者當(dāng)下的機(jī)體功能狀態(tài)及邪正之間的關(guān)系等，是中醫(yī)認(rèn)識(shí)和處理疾病的基本原則與方法?！夺t(yī)學(xué)心悟·入門(mén)辨證訣》曰：“凡看癥之法，先辨內(nèi)傷、外感，次辨表、里，得其大概，然后切脈、問(wèn)癥，與我心中符合，斯用藥無(wú)有不當(dāng)?！薄额?lèi)證治裁·自序》曰：“司命之難也在識(shí)證，識(shí)證之難也在辨證，識(shí)其為陰為陽(yáng)，為虛為實(shí)，為六淫，為七情，而不同揣合也。辨其在經(jīng)在絡(luò)，在腑在臟，在營(yíng)衛(wèi)，在筋骨，而非關(guān)臆度也?！?/p>

“辨證”作為一個(gè)概念的正式提出，固然只有不過(guò)幾十年的歷史，然而在中醫(yī)學(xué)中，用于分析疾病、指導(dǎo)治療的辨證理論與方法卻是古已有之，其淵源可以上溯至《黃帝內(nèi)經(jīng)》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《內(nèi)經(jīng)》)。

在《內(nèi)經(jīng)》中雖然沒(méi)有形成辨證論治體系，但其中有關(guān)臟腑經(jīng)絡(luò)、氣血津液等描述正常人體生理功能的理論，六淫、七情、飲食、勞倦等病因?qū)W說(shuō)，邪正斗爭(zhēng)、氣機(jī)升降、陰陽(yáng)失調(diào)的病機(jī)學(xué)說(shuō)，望、聞、問(wèn)、切四診合參的診斷方法，以及治療與組方用藥的基本原則等，已為辨證論治體系的形成奠定了理論基礎(chǔ)。在《素問(wèn)·至真要大論》中總結(jié)了病機(jī)19條，從臟腑病位、病因、病性等方面闡述了不同臨床表現(xiàn)的病機(jī)歸屬，提示了治療原則，并將之歸納為“審查病機(jī)”的原則，則是對(duì)辨證論治最早的表述形式。書(shū)中記載了許多中醫(yī)證候的名稱(chēng)及其臨床表現(xiàn)與治療原則，可看作辨證論治最早的應(yīng)用。

東漢·張仲景《傷寒雜病論》，首先較為明確地提出了辨證論治的觀念，明確了辨證論治的內(nèi)涵?！秱摗放c《金匱要略》分別創(chuàng)立了六經(jīng)辨證論治體系和臟腑辨證論治體系，廣泛運(yùn)用表、里、寒、熱、虛、實(shí)、陰、陽(yáng)、臟腑、氣血等概念，以此作為辨證的基本內(nèi)容，并針對(duì)不同病機(jī)和證候采取相應(yīng)的治療原則和方藥，為后世辨證論治的發(fā)展奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。而在《傷寒論》與《金匱要略》中各篇均以“辨××病脈證并治”的格式為標(biāo)題，就是張仲景對(duì)辨證論治思想觀念的充分體現(xiàn)，也是后世“辨證”這一概念的源頭。

此后歷代醫(yī)家又從不同的角度大大豐富和發(fā)展了辨證論治內(nèi)容，如《中藏經(jīng)》對(duì)臟腑病機(jī)的發(fā)展，《諸病源候論》對(duì)病候理論的創(chuàng)立，宋·陳言對(duì)病因?qū)W說(shuō)的發(fā)展，金·劉河間對(duì)六氣病機(jī)學(xué)說(shuō)的發(fā)展，元·朱丹溪對(duì)氣血痰郁理論的發(fā)揮，以及清代隨著溫病學(xué)說(shuō)的形成發(fā)展，葉天士創(chuàng)立衛(wèi)氣營(yíng)血辨證，吳鞠通提出三焦辨證等。還有的醫(yī)家就辨證論治理論在內(nèi)、外、婦、兒等臨床學(xué)科中的運(yùn)用作了專(zhuān)門(mén)的闡述，使辨證論治體系更臻完善。

4 辨病與辨證的關(guān)系

“病”即疾病，是指在六淫、七情、勞逸、外傷等致病因素的作用下，機(jī)體與環(huán)境的關(guān)系出現(xiàn)失調(diào)，機(jī)體內(nèi)部平衡發(fā)生紊亂，正氣受到損害，機(jī)體正常的生理機(jī)能與生命活動(dòng)受到限制或破壞，并反映為一定癥狀的異常生命活動(dòng)過(guò)程。

中醫(yī)學(xué)中 “病”的概念反映了某一類(lèi)病理變化發(fā)生發(fā)展全過(guò)程的總體屬性、特征和規(guī)律，一般都是有特定的病因病機(jī)及演變規(guī)律，有較明確的病理特點(diǎn)與固定的臨床癥狀組，有診斷要點(diǎn)并可與相似疾病鑒別。中醫(yī)的病通常是建立在癥狀學(xué)基礎(chǔ)上的，是一種宏觀上的病，中醫(yī)學(xué)對(duì)疾病的劃分與命名主要是依據(jù)對(duì)患者主要癥狀或癥狀組的綜合概括，如麻疹、水痘、肺癰、痢疾、消渴等，另外一小部分疾病命名則是依據(jù)對(duì)特定病因與病機(jī)的歸納，如中風(fēng)、傷寒等皆屬疾病的概念。

通過(guò)前文分析我們可以得知，在古文語(yǔ)境中，“證”的含義相當(dāng)于對(duì)疾病辨證分型的結(jié)果，在一定程度上“證”是對(duì)疾病階段性本質(zhì)的反映。簡(jiǎn)單的證僅指病情的某一方面，如就病位而言的表證或里證，就病性而言的寒證或熱證，就邪正盛衰而言的虛證或?qū)嵶C。這些不同方面可以并存，因而有表實(shí)、里熱等組合。而復(fù)雜的證則根據(jù)臨床的實(shí)際需求加入了對(duì)病因與病機(jī)的分析，如心脾兩虛證、痰蒙心竅證等，而某些時(shí)候也可以是對(duì)具有一定規(guī)律性病機(jī)癥狀的綜合性概括，如痰證、血證等，但這一類(lèi)證候與疾病的概念間界限較為模糊。

證與具有特定病因和特定演化模式的疾病不同，一種病可因具體條件不同而在不同人身上表現(xiàn)為不同的證；一種病對(duì)于同一個(gè)人也可在不同階段表現(xiàn)為不同的證，而且這種證的轉(zhuǎn)化順序還常常表現(xiàn)出某種規(guī)律性。證是對(duì)疾病臨床癥狀與病機(jī)的綜合概括，包含了病變的部位、原因、性質(zhì)及邪正盛衰變化等多方面的內(nèi)涵，故證能夠揭示病變的機(jī)理和發(fā)展趨勢(shì)，中醫(yī)學(xué)將其作為確定治法、處方遣藥的依據(jù)。

“證”與“病”雖然都是對(duì)疾病本質(zhì)的認(rèn)識(shí)，但“病”的重點(diǎn)是對(duì)疾病發(fā)生發(fā)展全過(guò)程病因病機(jī)及演變規(guī)律的認(rèn)識(shí)?！白C”的重點(diǎn)在于對(duì)患者現(xiàn)階段健康狀態(tài)的把握，“癥”則是醫(yī)者所診察到的證與病的外在表現(xiàn)，有內(nèi)在聯(lián)系的癥狀組合在一起即構(gòu)成證候，反映疾病某一階段或某一類(lèi)型的病變本質(zhì)；各階段或類(lèi)型的證候貫穿并疊合起來(lái)，便是疾病的全過(guò)程。一種疾病由不同的證候組成，而同一證候又可見(jiàn)于不同的疾病過(guò)程中。

辨病與辨證都是認(rèn)識(shí)疾病的思維過(guò)程。辨病是對(duì)疾病的診斷，其主要目的在于對(duì)患者所患疾病本質(zhì)屬性的確認(rèn)，及對(duì)病情發(fā)展與轉(zhuǎn)歸的總體性判斷；而辨證則是對(duì)患者當(dāng)前證候的辨析，其主要目的在于對(duì)患者現(xiàn)階段病位、病因、病性、病勢(shì)及機(jī)體功能狀態(tài)與抗病能力的準(zhǔn)確把握，并為最終實(shí)施治療提供依據(jù)。

中醫(yī)的診斷是辨病與辨證相結(jié)合的結(jié)論，但由于對(duì)證候的判斷是著眼于對(duì)患者當(dāng)前病理狀態(tài)及變化趨勢(shì)的綜合判斷，因此在中醫(yī)臨床治療疾病的實(shí)踐中，辨證是決定治療的前提和依據(jù)，臨床治療方案的確定與實(shí)施主要是由辨證結(jié)果決定的。如感冒是一種疾病，臨床可見(jiàn)惡寒、發(fā)熱、頭身疼痛等癥狀，但由于引發(fā)疾病的原因和機(jī)體反應(yīng)性有所不同，又表現(xiàn)為風(fēng)寒、風(fēng)熱、暑濕、氣虛等不同的證。只有辨清了感冒屬于何證，才能正確選擇不同的治療原則，分別采用辛溫解表、辛涼解表、清暑祛濕解表、益氣解表等相應(yīng)的治療方法給予適當(dāng)?shù)闹委煛?/p>

中醫(yī)對(duì)于疾病的診斷，通常是依據(jù)患者的主癥來(lái)確定的，相對(duì)來(lái)講比較明確，較少爭(zhēng)議，但對(duì)于“證”的判斷，則醫(yī)家往往會(huì)根據(jù)其個(gè)人的學(xué)術(shù)背景與患者當(dāng)下的實(shí)際健康情況，而選用不同的辨證方法，從而使得辨證的結(jié)果也具有多樣性的特征。而醫(yī)家對(duì)具體辨證方法與辨證結(jié)果的選擇，主要是為其選擇治療方法與處方用藥提供理論依據(jù)。

綜上所述，辨證論治是中醫(yī)臨床實(shí)踐的基本原則，是中醫(yī)臨床診療疾病的思維與實(shí)踐的過(guò)程，是中醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)與處理疾病的基本方法，始終貫穿于中醫(yī)學(xué)診斷、預(yù)防、治療與養(yǎng)生實(shí)踐的全過(guò)程中，指導(dǎo)著中醫(yī)理、法、方、藥在臨床上的具體應(yīng)用。而辨證和治療則是診治疾病過(guò)程中相互聯(lián)系不可分割的兩個(gè)方面，是理論和實(shí)踐相結(jié)合的體現(xiàn)。辨證是決定治療的前提和依據(jù)，論治是治療疾病的手段和方法，而辨證論治的過(guò)程就是認(rèn)識(shí)疾病和解決疾病的過(guò)程，而辨證理論的發(fā)展與創(chuàng)新也正是中醫(yī)學(xué)術(shù)發(fā)展的主體。進(jìn)入21世紀(jì)的當(dāng)代中醫(yī)，如何理解和對(duì)待辨證理論，是關(guān)系到中醫(yī)學(xué)未來(lái)發(fā)展的前途與道路的大問(wèn)題，當(dāng)為我今之醫(yī)者所深思。