1例外周動(dòng)靜脈同步換血療法治療高膽紅素血癥的療效觀察及護(hù)理分析

聶曉燕

新生兒高膽紅素血癥是指新生兒的膽紅素排泄及代謝的正常途徑發(fā)生變化, 使血清內(nèi)膽紅素值異常［1-5］。通過換血可達(dá)到換出致敏紅細(xì)胞和血清中的免疫抗體, 降低膽紅素值,防止核黃疽發(fā)生；糾正溶血導(dǎo)致的貧血, 防止缺氧及心功能不全。既往多采用臍靜脈換血, 換血速度慢, 對血流動(dòng)力學(xué)影響大, 潛在危險(xiǎn)及并發(fā)癥較多。本院采用外周動(dòng)靜脈同步換血治療高膽紅素血癥患兒, 取得較為滿意療效。本文介紹本院1例新生兒高膽紅素血癥患兒采用外周動(dòng)靜脈同步換血治療護(hù)理的情況, 報(bào)告如下。

1 病例資料

患兒, 女, 日齡4 d, 系第1胎第1產(chǎn), 胎齡39+4周, 順產(chǎn),出生體重3100 g, 羊水清亮, 臍帶正常、胎膜早破4 h。以“全身皮膚黃染1 d”之代主訴于 2017年7月6日收人本院。該患兒入院查體皮膚黃染, 彈性良好, 黃疸程度重度, 黃疸色澤明黃。輔助檢查：血常規(guī)正常。肝功提示：天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)50 U/L, 丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)50 U/L, 總蛋白 (TP)48.2 g/L, 總膽紅素 512 μmol/L, 直接膽紅素 13.6 μmol/L,經(jīng)皮測膽紅素(TCB)27 mg/dl。入院后第1天患兒予以常規(guī)護(hù)理、監(jiān)測生命體征、加強(qiáng)喂養(yǎng)、監(jiān)測膽紅素水平。經(jīng)2 h藍(lán)光治療后黃疸消退不明顯, 繼續(xù)藍(lán)光治療。7月7日檢查結(jié)果溶血全套陰性, 甲功基本正常, 血生化：AST 28.1 U/L, ALT 10.6 U/L, 總膽紅素 480 μmol/L, 直接膽紅素 8.4 μmol/L, 間接膽紅素471.6 μmol/L, 總膽汁酸3.39 μmol/L尿素氮10.5 μmol/L,肌酐 40 μmol/L, 尿酸 304 μmol/L, TCB 27～29 mg/dl。提示高膽紅素血癥, 達(dá)到換血指征。請示上級醫(yī)師、經(jīng)家屬簽字同意后在監(jiān)護(hù)室行換血治療。

2 治療方法

7月7日3:05分置患兒于輻射臺上, 取仰臥位, 建立三路輸液通路, 動(dòng)脈通路為出血及肝素通路, 兩路靜脈分別為輸血及輸液通路, 再次進(jìn)行雙人核對, 確認(rèn)無誤后進(jìn)行換血,換血前測量生命體征, 抽取動(dòng)脈血測血糖、血?dú)?。予Rh陽性B型去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞220 ml和Rh陽性B型新鮮冰凍血漿150 ml分別從左右上肢外周靜脈輸入, 同時(shí)由頭皮動(dòng)脈放血370 ml；換血過程中監(jiān)測血壓、體溫、血糖在正常范圍,血?dú)夥治黾半娊赓|(zhì)在正常范圍, 定時(shí)肝素沖管。換血過程順利, 無發(fā)熱、寒顫等輸血不良反應(yīng)發(fā)生, 換血時(shí)間為3:05～4:15,術(shù)后復(fù)查血常規(guī)、電解質(zhì)、肝功等。嚴(yán)密監(jiān)測患兒生命體征。

3 護(hù)理方法

3.1 換血前護(hù)理 血液準(zhǔn)備：選用Rh血型和母親相同、AB0血型和患兒相同的血液, 配好的新鮮血液使用前應(yīng)復(fù)溫至35～37℃［1］。藥物準(zhǔn)備：葡萄糖注射液、肝素液、急救藥物等。器械準(zhǔn)備:遠(yuǎn)紅外線輻射臺、雙通道注射泵、電子監(jiān)護(hù)儀、經(jīng)皮膽紅素測定儀等。環(huán)境準(zhǔn)備:監(jiān)護(hù)室空氣凈化儀,保持室溫在24～26℃?；純盒g(shù)前準(zhǔn)備：遵醫(yī)囑檢查血常規(guī)、肝腎功能、大生化、交叉配血等。常規(guī)給予藍(lán)光照射治療,禁食6 h, 按1 g/kg輸注白蛋白, 術(shù)前給予魯米那10 mg/kg注射。

3.2 換血中護(hù)理 將遠(yuǎn)紅外線熱輻射臺打開預(yù)熱, 將患兒置于臺上保暖, 仰臥位, 手足用約束帶固定, 監(jiān)測患兒生命體征、血氧飽和度, 觀察皮膚血液循環(huán)。開通靜脈2條：1條輸血, 1條輸注藥物, 同時(shí)進(jìn)行股動(dòng)脈置管, 以3 ml/min速度, 換血20 ml/次。靜脈端輸入 20 ml后, 動(dòng)脈端開始同步抽出20 ml血液, 如此反復(fù)進(jìn)行。每置換100 ml血需靜脈推注10%葡萄糖酸鈣1 ml。及時(shí)做好記錄。

3.3 換血后護(hù)理 再次監(jiān)測患兒病情變化, 連續(xù)光療, 觀察反應(yīng), 經(jīng)常更換患兒體位, 術(shù)后4 h后少量多次試喂溫開水,吸吮正常后常規(guī)喂養(yǎng)。

3.4 貫穿圍術(shù)期的其他護(hù)理 給予保暖：患兒入院后立即置于新生兒暖箱保暖, 護(hù)理操作集中進(jìn)行。合理喂養(yǎng)：患兒鼻飼喂養(yǎng), 初始量3 ml, 靜脈營養(yǎng), 每天隔次增加2 ml, 5 d后患兒停鼻飼, 可自行吃奶。預(yù)防感染：新生兒暖箱每天空氣消毒2次, 每周進(jìn)行終末消毒和細(xì)菌培養(yǎng)監(jiān)測；根據(jù)醫(yī)囑合理使用抗生素, 用小兒微量泵輸液, 嚴(yán)格控制速度；嚴(yán)格按無菌技術(shù)操作原則進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作。

4 結(jié)果

換血過程順利, 患兒生命體征平穩(wěn), 無發(fā)熱、寒戰(zhàn)表現(xiàn),無光療不良反應(yīng), 無煩躁及抽搐表現(xiàn), 換血治療血液輸注無不良反應(yīng)發(fā)生。換血后測血壓85/50 mm Hg, 心率146次/min,血氧飽和度99%, 血糖8.6 mmol/L繼續(xù)藍(lán)光治療, 皮膚黃染明顯減輕, 之后又有2次黃疸反彈, 繼續(xù)進(jìn)行2次藍(lán)光治療后黃疸再未反彈, 治愈出院。三項(xiàng)化驗(yàn)結(jié)果：換血前, 總膽紅素512 μmol/L, 間接膽紅素 498.4 μmol/L, 直接膽紅素 13.6 μmol/L ；換血中 , 總膽紅素 480 μmol/L, 間接膽紅素 471.6 μmol/L, 直接膽紅素8.4 μmol/L；換血后, 總膽紅素219 μmol/L, 間接膽紅素 215.3 μmol/L, 直接膽紅素 3.7 μmol/L。

5 討論

換血療法是新生兒重癥黃疸疾病最快速有效的治療方法, 能有效清除血液中游離膽紅素、致敏紅細(xì)胞等, 降低死亡率［6-8］。使用外周雙通道同步換血, 避免了臍部血管切開。這種治療方法操作簡單, 對腸道血流改變無直接影響, 避免壞死性小腸炎及腸穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生［9］, 治療效率高, 血壓比較穩(wěn)定, 使血流動(dòng)力學(xué)保持穩(wěn)定。在整個(gè)換血治療過程中, 醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格按照操作規(guī)程執(zhí)行, 密切監(jiān)測各項(xiàng)指標(biāo)。嚴(yán)格掌握血液注入及抽出速度, 使血量出入保持相對平衡,同時(shí)根據(jù)血壓監(jiān)測值及時(shí)調(diào)整排血、輸血速度和量, 保證換血速度在 200 ～300 ml/h［10］。

總之, 外周動(dòng)靜脈同步換血方法操作簡單、治療安全,各級醫(yī)院均可開展此項(xiàng)治療技術(shù), 配合相應(yīng)護(hù)理可迅速降低血清膽紅素水平, 改善機(jī)體內(nèi)環(huán)境, 值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用,服務(wù)于廣大患者。