從三焦辨證論治兒童反復(fù)發(fā)作性過敏性紫癜濕熱證

河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450000

過敏性紫癜(Henoch-Sch?nlein Purpura，HSP)為中醫(yī)學(xué)中“紫癜”“血證”等范疇，是兒童時(shí)期最常見的系統(tǒng)性IgA血管炎，以非血小板減少性紫癜、關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛、胃腸道出血及腎炎為主要臨床表現(xiàn)[1]。大約三分之一的過敏性紫癜累計(jì)腎臟[2]，表現(xiàn)為紫癜性腎炎(Henoch-Sch?nlein Purpura Nephritis，HSPN)。HSP總體預(yù)后良好，然而國內(nèi)相關(guān)研究表明HSP患兒約67%均有復(fù)發(fā)傾向[3]，Alfredo等[4]國外學(xué)者發(fā)現(xiàn)約14.4%HSP患兒有復(fù)發(fā)傾向。胡海玉等[5]報(bào)道186例HSP患兒中復(fù)發(fā)組50例，其中腎臟受累者占34.0%。有關(guān)資料表明，過敏性紫癜復(fù)發(fā)率高，且病情易反復(fù),至今無特效療法[6]。HSP辨證分型中濕熱證除皮膚紫癜外，多伴有反復(fù)咽喉腫痛，四肢的肌肉和(或)關(guān)節(jié)腫痛，腹部疼痛不適，也可伴便血、嘔吐及惡心、尿血及蛋白尿等癥狀。運(yùn)用三焦辨證論治反復(fù)發(fā)作性HSP濕熱證，可明確病位，有的放矢，起到更好的療效。

1 三焦辯證理論與HSP濕熱證的關(guān)系

三焦為孤府，是軀體以內(nèi)而包含諸臟的一腔之大府，主人體氣機(jī)的升降出入以及精微物質(zhì)的輸布排泄，被稱為三焦之氣化?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》將其歸為六腑之一，為六腑中最大的腑，是元?dú)膺\(yùn)行的通路?！鹅`樞·營衛(wèi)生會(huì)》將其總結(jié)為“上焦如霧”“中焦如漚”“下焦如瀆”?！叭拐撸瓪庵畡e使也，主通行三氣，經(jīng)歷五臟六腑”在《難經(jīng)》中也存在相關(guān)的論述。在相關(guān)的中醫(yī)學(xué)論述中三焦辯證理論的建立依賴于三焦的氣化功能。

HSP辨證分型中濕熱證多表現(xiàn)為皮膚紫斑色黯，或起瘡，多出現(xiàn)在關(guān)節(jié)周圍，伴有四肢關(guān)節(jié)腫痛熾熱，尤以膝、踝關(guān)節(jié)多見，肢體活動(dòng)受限且有沉重感；可伴有腹痛、咽喉腫痛、食欲不振、渴不欲飲、便血、尿血；舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)或弦數(shù)。濕熱之邪侵襲人體，相互搏結(jié)，留戀在上、中、下三焦，熱以濕為屏障，則熱邪不能透轉(zhuǎn)外泄，熱灼血脈致血瘀，濕邪重著且凝滯，留而不去，致皮膚紫癜反復(fù)且遷延難愈。濕熱留戀于上焦，表現(xiàn)為咽腔及扁桃體紅腫，長期鼻塞，呼氣不暢，鼻淵等慢性感染癥狀。濕熱留戀于中焦，阻遏氣機(jī)，導(dǎo)致氣機(jī)失于暢通，不通則痛，發(fā)為腹痛、關(guān)節(jié)痛及血管神經(jīng)性水腫等癥。濕熱留戀于下焦，邪氣積存日久，使腎臟受累，損害腎絡(luò)，出現(xiàn)血尿、蛋白尿。

2 反復(fù)發(fā)作性HSP與三焦?jié)駸岬穆?lián)系

近年來已有一些循證醫(yī)學(xué)的研究表明呼吸道感染常常是HSP發(fā)生和反復(fù)的觸發(fā)因素[7]。濕熱郁結(jié)上焦，多表現(xiàn)為咽腔充血、乳蛾腫大及長期鼻塞、呼氣不暢、鼻淵等慢性感染癥狀，易于反復(fù)，遷延難愈。濕熱伏于上焦，濕熱相互熬煎，傷于血絡(luò)，上焦血絡(luò)受損，致咽腔充血及乳蛾腫大；濕熱之邪黏滯、重著，易阻礙熱邪消散，濕熱阻滯于上焦難以祛除，致長期鼻塞、呼氣不暢、鼻淵。鼻炎、鼻竇炎、扁桃體炎等潛在的上呼吸道慢性感染灶，可能通過異常的免疫應(yīng)答，產(chǎn)生包含IgA的免疫復(fù)合物沉積在小血管壁，誘發(fā)IgA血管炎(HSP)的發(fā)生，甚則造成腎損傷。濕性膠著而黏膩，火熱具有炎熱向上之特征，故其易郁于上焦，熱與濕相互熬煎，致使紫癜易反復(fù)遷延難愈，病情更加復(fù)雜。

“少火生氣”，生理性的少火為陽明胃、太陰脾之升降出入的正常運(yùn)行。“壯火食氣”，病理性的壯火為濕熱蘊(yùn)結(jié)日久所致。濕熱之邪氣充斥上下內(nèi)外，傷及中焦之絡(luò)，故常出現(xiàn)皮膚紫癜伴腹痛、吐逆等癥狀。從中醫(yī)學(xué)角度看，過敏歸根于正氣虧虛，不耐邪擾[8]。中焦?jié)駸?，氣機(jī)升降出入失常，津液運(yùn)行輸布失司，致正氣虧虛，無法濡養(yǎng)周身四肢關(guān)節(jié)及肌肉。且脾胃為中焦之臟腑，濕熱之邪阻于中焦，則中焦氣機(jī)不暢，不通則痛，胃失和降致吐逆，腸腑傳化失司，甚至濕熱燔灼胃腸血絡(luò)而便血，致腹痛。濕熱留滯于中焦，均致腹痛及關(guān)節(jié)、肌肉痛反復(fù)。

“傷于濕者，下先受之?！?《素問·太陰陽明論》)“濕郁為熱，熱留不去，熱傷血”。(《黃帝內(nèi)經(jīng)》)故濕熱易于蘊(yùn)結(jié)下焦，損傷腎之血絡(luò)，以致腎的封藏作用失常，出現(xiàn)蛋白尿、血尿等癥狀。

小兒過敏性紫癜反復(fù)，濕熱阻于三焦之內(nèi)，留滯于此，病久不愈，日久則氣陰耗傷。濕熱阻滯于中焦脾胃，致使氣機(jī)升降出入及運(yùn)化均失常，則水濕之邪生于中焦?！捌馍⒕?，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行，合于四時(shí)五臟陰陽?！逼榫⑽镔|(zhì)的升降出入的要道，脾的散精功能失司，肺之通調(diào)作用失常，腎失開闔之功效，使得三焦均失于運(yùn)化，致津液運(yùn)化失常，導(dǎo)致水腫、蛋白尿等癥。腎者，為封藏之本，是下焦臟腑之一。中焦的運(yùn)化對(duì)其封藏的精微物質(zhì)運(yùn)行有重大作用。中焦失司，腎失于封藏，下焦運(yùn)化失司，精微物質(zhì)不固，可加重水腫與蛋白尿的發(fā)生。

3 HSP濕熱證三焦辨證論治方與藥

HSP濕熱證的治則為清利濕熱，化瘀通絡(luò)，以四妙丸為主方進(jìn)行加減。方藥如下:蒼術(shù)、黃柏、薏苡仁、牛膝、白術(shù)、紫草等。在治療上，辨證為濕熱蘊(yùn)結(jié)患者，上焦?jié)駸嵊舴e為主，應(yīng)遵循“ 治上焦如羽, 非輕不舉”治療原則，以疏風(fēng)清熱、解毒通絡(luò)為治則，應(yīng)用四妙丸合銀翹散加減，如咽腔充血或扁桃體腫，可加用木蝴蝶、黃芩，治以清熱燥濕、利咽消腫；中焦?jié)駸嵊舴e為主，以“治中焦如衡，非平不安”為基本原則，以清胃理脾、通絡(luò)消積為治則，應(yīng)用四妙丸合清胃散加減。脾主四肢肌肉，如出現(xiàn)四肢關(guān)節(jié)腫痛及肌肉痛，可加黃連以清利濕熱；如強(qiáng)烈的腹痛及便血，加白芍、藿香，以和胃化濕、緩急止痛；腹痛重者加木香、元胡；下焦?jié)駸嵊舴e為主，應(yīng)遵循“治下焦如權(quán)，非重不沉”的治療原則，應(yīng)用都?xì)馔杓訙p，如出現(xiàn)蛋白尿、血尿等尿檢異常及尿道灼紅，可加金錢草、墨旱蓮、山藥清熱利濕、滋陰補(bǔ)腎，隨證加減。

4 典型案例

劉某，男，5歲。2017年2月13日初診。以反復(fù)皮膚紫癜1年余，再發(fā)4天為主訴?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢較密集皮膚紫癜，色紅，且伴有腹痛及關(guān)節(jié)腫痛。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“過敏性紫癜”收入院醫(yī)治，查尿常規(guī)未見異常，予以對(duì)癥治療，療程7天。出院之后反復(fù)皮膚紫癜多次，均未有腹痛及關(guān)節(jié)痛。4天前上呼吸道感染后紫癜再次復(fù)發(fā)?？滔掳Y：患兒雙下肢零星皮膚紫斑，色黯，四肢沉重，伴有關(guān)節(jié)疼痛及熾熱，無腹痛，納差、咽痛、小便正常，大便稍干。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。西醫(yī)診斷為：過敏性紫癜；中醫(yī)診斷：紫癜(濕熱證)。治宜清熱利濕，化瘀通絡(luò)。方藥(天江藥業(yè)中藥免煎配方顆粒):黃柏10 g,蒼術(shù)10，牛膝12 g,薏苡仁15 g,木瓜10 g,紫草12 g,生白術(shù)10 g,黃芩12 g,牛蒡子10 g,黃連6 g,當(dāng)歸 12 g,川芎 9 g,藿香 10 g,茯苓 10 g,桑枝12 g,三七3 g,炙甘草6 g。每日1劑，分2次早晚飯后沖服。10天后復(fù)診，雙下肢皮膚紫癜明顯減退，偶有零星皮膚紫癜新出，腹痛及關(guān)節(jié)痛已完全消失。方藥調(diào)整為上方去桑枝，木瓜，繼服半月。再次復(fù)診時(shí)已無紫癜新發(fā)，食欲好轉(zhuǎn)，治療方藥調(diào)整為上方去藿香，繼服1個(gè)月。隨訪1年余，紫癜已未再反復(fù)新發(fā)。

按：此患者雙下肢皮膚紫斑色黯，見于關(guān)節(jié)周圍，予以紫草、當(dāng)歸、三七化瘀通絡(luò)；伴有關(guān)節(jié)腫痛灼熱，應(yīng)用黃連及黃柏以清利中焦及下焦?jié)駸?，緩解疼痛；四肢沉重，予以木瓜、桑枝舒筋活絡(luò)；蒼術(shù)及白術(shù)健脾燥濕；薏苡仁、茯苓健脾除濕，利水滲濕，均清中焦及下焦?jié)駸嶂?；咽喉腫痛，運(yùn)用黃芩及牛蒡子以清熱利咽，清解上焦?jié)駸?；納差，加藿香理氣和胃，健脾祛濕；甘草以調(diào)和諸藥。全方除濕清熱同治，健脾主運(yùn)同在，同助三焦之運(yùn)化，共奏清利濕熱，健脾主運(yùn)之功效。

三焦辨證論治屬于臟腑辨證方法之一，在臨床中，以三焦辨證為基礎(chǔ)論治兒童反復(fù)發(fā)作性過敏性紫癜濕熱證運(yùn)用廣泛，具有深刻的指導(dǎo)意義。