張碩甫噎膈反胃證治經(jīng)驗(yàn)述要*

陳永燦 白 鈺 馬鳳岐 吳娟娟

（浙江省立同德醫(yī)院，浙江 杭州 310007）

張碩甫（1897-1970年），浙江杭州人，乃杭城一代名醫(yī)。張氏臨證主張四診合參，擅于分析病因病機(jī)，辨證準(zhǔn)確，不僅善用古方，更能變通用藥，臨證結(jié)合情志疏導(dǎo)。張氏在治療脾胃病方面積累豐富經(jīng)驗(yàn)，尤其對(duì)噎膈反胃的診治有獨(dú)到見(jiàn)解。然張氏一生忙于診務(wù)，傳世文字資料極少，今據(jù)后學(xué)整理的《張碩甫醫(yī)案》［1］資料，將其噎膈反胃證治經(jīng)驗(yàn)總結(jié)介紹如下。

1 病機(jī)總括

噎膈反胃的發(fā)病原因復(fù)雜，主要與七情內(nèi)傷、酒食不節(jié)、久病年老有關(guān)［2］。張氏認(rèn)為噎膈反胃病位在胃，病機(jī)總屬中虛氣逆，喜用旋覆代赭湯化痰理氣，降逆止吐，體會(huì)單用旋覆花、代赭石、生姜、半夏之通降而不用人參以建立中氣，往往效果不著。因?yàn)闅庵?，往往賴脾胃之氣斡旋于中，若不建中而純用降氣，則虛者益虛，于病無(wú)益，強(qiáng)調(diào)補(bǔ)益中焦的重要性。這與清代醫(yī)家黃元御在《四圣心源》中所論“總緣中氣不治，所以升降反作，出納無(wú)靈也”［3］異曲同工。至于如何補(bǔ)中建中，則尚有陰陽(yáng)之分。張氏指出“古來(lái)噎膈治法，偏于陽(yáng)結(jié)而陰寒者，宜通陽(yáng)氣；偏于陰結(jié)而陽(yáng)衰者，宜滋津液”。可見(jiàn)，本病除痰濁留滯，氣逆不降外，中虛是本，且陰損及陽(yáng)，陽(yáng)損及陰，陰陽(yáng)損傷互為因果，臨證施治時(shí)不能單純補(bǔ)陽(yáng)或滋陰，而應(yīng)辨證分析，抓住主要矛盾，或滋陰為主，照顧溫陽(yáng)；或溫陽(yáng)為主，兼顧滋陰，目的是通潤(rùn)散結(jié)，提高臨床療效。

2 治法分述

2.1 滋陰養(yǎng)血，和胃通幽 噎膈反胃乃本虛標(biāo)實(shí)之證。平素飲酒無(wú)度或過(guò)食辛香燥熱之品，易致胃腸積熱，津傷血燥，陰液枯槁。日久則瘀熱停留，食道干澀，以致食不能入，阻塞其中，而成噎膈反胃之證。如《醫(yī)碥》云“好熱飲人，多患膈證”“酒客多噎膈，食熱酒者尤多，以熱傷津液，咽管干澀，食不得入也”［4］。 《寓意草》說(shuō)“過(guò)飲滾酒，多成膈癥，人皆知之”［5］。 《雜病源流犀燭》言“噎塞原于脾家氣血兩虛，而多半血液枯干……津液壅滯而陰血不榮，故致噎膈”［6］。針對(duì)此種證型，張氏主張先治以滋陰養(yǎng)血復(fù)其陰液，再行和胃降逆之法降其逆氣。滋陰善用五汁飲，降逆常以旋覆代赭湯治之。

病案：患某，女性，47歲。初診：嗜酒吸煙，積熱消爍，致津傷血燥，陰液枯槁，形體消瘦，動(dòng)輒乏力，日久瘀熱停留，賁門阻塞，食難下膈，但進(jìn)湯水，遷延月余矣。近則病由賁門而及幽門，大便干結(jié)不通。脈象細(xì)弦，舌光苔少，宜滋陰養(yǎng)血，和胃通幽。用五汁飲加減：炒黨參、麥冬、川石斛、郁李仁、茯神各3錢，姜半夏、廣郁金各2錢，陳海蜇2兩，牛乳1杯，白蜜4錢，韭汁2匙，鮮藕汁半杯。5劑。二診：藥后大便得通，但仍形瘦神怯，欲食難下，食則嘔吐，脈象弦滑，舌苔薄白。宜通和胃氣，改用旋覆代赭湯加減：旋覆花、半夏、炒黨參、茯苓、炒白芍各3錢，生赭石、煅瓦楞子各4錢，陳皮、淡甘草各錢半，海蜇4兩。5劑。三診：前日起，已能稍進(jìn)米粥，惟仍噫氣不舒，嘔吐酸水，脈象沉細(xì)，舌苔淡薄。再以益氣和胃，潤(rùn)腸宣府：炒黨參、麥冬、川石斛、廣郁金各3錢，姜半夏、竹茹各2錢，淡甘草、陳枳殼各錢半，姜汁2匙，海蜇2兩，白蜜（沖）5錢，牛乳1杯。5劑。四診：病情已有改善，能進(jìn)少量軟食，脈苔如前，仍用原方劑。5劑。

按：患者起病月余，食物難下，但飲湯水，大便干結(jié)、旬日不通，且形體消瘦，肢軟乏力，舌光苔少，脈象細(xì)弦。經(jīng)檢查確診為賁門痙攣，經(jīng)按氣陰不足用五汁飲及旋覆代赭湯治療后，病情日漸改善，四診時(shí)已能進(jìn)軟食。旋覆代赭湯中降逆消痰與益氣補(bǔ)脾之品同用，標(biāo)本兼治，鎮(zhèn)降逆氣不傷胃，益氣補(bǔ)中不助痰。辨證后考慮津傷血燥，陰液枯槁，加上舌象脈象，給予其滋陰養(yǎng)血，和胃通幽。二診后用旋覆代赭湯，著重和胃，循序漸進(jìn)。日常遇到的患者病情大多不是單一的，診病有循序漸進(jìn)過(guò)程，先考慮主要矛盾，最重要的還是辨證準(zhǔn)確。

2.2 通陽(yáng)散結(jié)，開(kāi)上潤(rùn)下 張氏認(rèn)為，古來(lái)治療噎膈之法，有偏于陽(yáng)結(jié)和偏于陰結(jié)之分，陽(yáng)結(jié)而陰寒者，宜通陽(yáng)氣；陰結(jié)而陽(yáng)衰者，當(dāng)滋津液。對(duì)于本病飲食難下，形瘦神倦，大便燥結(jié)之狀，雖有陰涸于下，陰液不足之機(jī)，但其主要病機(jī)仍在于脾胃不振，濁飲留踞，氣機(jī)阻滯，陽(yáng)氣不能布散，津液不得流行。如《靈樞·四時(shí)氣》云“飲食不下，膈塞不通，邪在胃脘”［7］。故治療當(dāng)溫通陽(yáng)氣，振奮脾胃，理氣散結(jié)，祛濁化飲，開(kāi)上而潤(rùn)下。張氏臨床常用肉桂、干姜、半夏、姜汁、刀豆子、陳皮、茯苓等藥。

病案：患某，女性，14歲。初診：脾胃不振，濁飲內(nèi)踞，阻滯氣機(jī)。結(jié)陽(yáng)于上，致津液不得輸流，飲食難于下行，陰涸于下，致形瘦神倦，大便燥結(jié)，脈象細(xì)弦，舌苔淡白。法宜辛開(kāi)苦降，先通陽(yáng)絡(luò)。處方：肉桂（飯丸）6分，炒干姜8分，姜半夏2錢，刀豆子（煨）3錢，茯苓、瓦楞子、生赭石各4錢，青鹽制陳皮錢半，韭汁半杯，荸薺汁半杯，姜汁半匙另沖。5劑。二診：是癥以脾胃無(wú)火，痰濁內(nèi)留。始于陽(yáng)結(jié)，氣失流通，漸致陰衰，液涸腸燥，故飲食不能從上竅進(jìn)，繼而糞垢難從下竅出，治宜溫脾化濁，通陽(yáng)散結(jié)，開(kāi)上潤(rùn)下：茯苓4錢，炒黑干姜8分，姜半夏2錢，炒吳茱萸3分，川連5分，陳皮、陳枳殼各錢半，生赭石8錢，煨刀豆子、火麻仁各3錢，韭汁1匙，姜汁半匙。5劑。三診：嘔吐已緩，大便得通，惟形瘦面黃，神色倦怠，脈象細(xì)弱，左手帶弦，舌苔淡黃、中間微白。宜再進(jìn)原法。炒黨參、茯苓、炒白芍、火麻仁、姜半夏各3錢，炙甘草2錢，生赭石4錢，陳皮錢半，吳茱萸8分，韭汁半匙，姜汁半匙。5劑。

按：患者病飲食下咽，片刻后便吐出，但湯水仍能下咽，如此遷延4年之久，致形瘦面黃，精神軟弱，經(jīng)食道鋇餐檢查：食道賁門部呈鷹嘴狀，食道中下段擴(kuò)張，有潴留液，食道邊緣光滑，黏膜規(guī)則，鋇劑潴留在食道賁門部未見(jiàn)進(jìn)入胃底，上中段有逆蠕動(dòng)，經(jīng)注射阿托品0.5 mg后，15 min仍未緩解，但1 h后進(jìn)食，便能入胃，未有嘔吐。此為賁門痙攣，經(jīng)張氏用通陽(yáng)散結(jié)，開(kāi)上潤(rùn)下法后，病情得以緩解。

2.3 溫中化飲，啟膈開(kāi)關(guān) 對(duì)于高年噎膈重癥，若平素嗜茶多濕，痰濕體質(zhì)，中陽(yáng)不足，濁飲內(nèi)留，阻塞胃口，氣失通降，反致逆上。雖有津傷血燥之象，但苔厚白，脈沉細(xì)，當(dāng)責(zé)之氣虛陽(yáng)微，脾運(yùn)不及?？脊湃苏摯俗C，雖以積熱消陰、津傷血燥為多見(jiàn)，然陰陽(yáng)氣血本相依戀，由陰耗及陽(yáng)者亦不少見(jiàn)。有學(xué)者［8］對(duì)歷代醫(yī)家的認(rèn)識(shí)進(jìn)行了剖析，指出噎膈反胃的病機(jī)本質(zhì)上屬中焦陽(yáng)虛，寒濕內(nèi)生。故治當(dāng)以溫中化飲為主，張氏常用瓜蔞薤白半夏湯加味，適時(shí)采用旋覆代赭湯降逆啟膈，韭汁牛乳飲潤(rùn)燥通下，加用急性子等通滯開(kāi)關(guān)，以緩解臨床癥狀。

病案：患某，男性，74歲。初診：脈象沉細(xì)，舌苔厚白，中脘痞滿、作脹隱痛，食入則吐，嘔吐清水，起已匝日。近數(shù)日來(lái)，隔拒不通，飲水難下，元?dú)鉄o(wú)水谷為之充養(yǎng)，則形體日益羸瘦矣。細(xì)查病原，因于高年中陽(yáng)不振，平素嗜茶多濕，于是濁飲內(nèi)踞，阻塞胃口，氣失通降，旋復(fù)逆上，治以溫通，以啟胸膈：薤白頭、瓜蔞仁各3錢，姜半夏、姜竹茹各2錢，炒枳殼、陳皮、廣郁金各錢半，茯苓4錢，炒黑干姜、上猺桂（飯丸）各1錢，路路通7個(gè)。3劑。二診：前進(jìn)溫中化濁，使?jié)裉挡慌c氣相阻，藥后嘔泛清水已止，惟脘部痞塞，飲食不下，面部白，形寒氣短，脈象沉細(xì)，舌苔白厚。今癥脈合參，氣虛陽(yáng)微，脾運(yùn)不及顯然，再溫中化飲，借通上下：上猺桂（飯丸）1錢，薤白頭、焦六神曲各3錢，全瓜蔞、茯苓各4錢，姜半夏、娑羅子、姜汁炒竹茹各2錢，干姜8分，陳皮、陳枳實(shí)各錢半。4劑。三診：脘悶痞滿，水飲難下，食入反出，嘔吐清涎，雖屢進(jìn)藥石而效果不顯，今更溲少便秘。上關(guān)下格，屬陰陽(yáng)乖離不得相榮，老年患此，最為可慮，脈轉(zhuǎn)弦，苔白兼黃，舌邊帶膩。再擬溫中搜飲，潤(rùn)燥通幽：制吳茱萸4分，川連6分，上猺桂（飯丸）、炒黑干姜各1錢，姜半夏、火麻仁各3錢，蓽澄茄、姜汁、炒竹茹各2錢，枳實(shí)、陳皮各錢半，煅瓦楞子6錢，海螵蛸、茯苓各4錢，另用：韭汁沖牛乳，緩緩頻服。3劑。四診：前方藥后病情雖無(wú)出入，而精神更形狼狽，以無(wú)糧之師不耐久戰(zhàn)矣，今宗前法加入開(kāi)關(guān)之品以承胃氣下行，希冀納谷為幸。姜半夏、火麻仁各3錢，炒吳茱萸5分，川連7分，上猺桂（飯丸）、炒黑干姜各1錢，陳枳實(shí)、急性子、陳皮各錢半，蓽澄茄2錢，生代赭石1兩，茯苓4錢，另用：韭汁沖牛乳，緩緩頻服。3劑。五診：進(jìn)前方啟關(guān)格藥后，嘔吐清水已止，飲食稍能咽下，府氣得通，燥矢亦調(diào)，脈象弦滑而細(xì)，舌苔厚黃較退。再以溫中和胃，宣氣通腑：薤白、姜半夏、旋覆花各3錢，全瓜蔞、茯苓各4錢，代赭石、煅瓦楞子各6錢，蓽澄茄2錢，火麻仁5錢，炒吳茱萸4分，川連7分，西黃醒消丸（吞）1錢。5劑。六診：胃能進(jìn)食，食則作脹，大便得通，嘔水亦止，然病延日久，胃必受傷，飲濁之邪未盡，陽(yáng)氣猶未曠達(dá)，脈象細(xì)滑，舌苔中黃。再以前法出入，然氣結(jié)必致血結(jié)，宜稍佐破結(jié)行瘀之品。

按：患者來(lái)張氏處治療前，1月來(lái)嘔吐，食不得下癥狀日益加重，呈進(jìn)行性趨向，曾經(jīng)食道鋇餐透視和攝片見(jiàn)食道下1/3處充盈缺損，診斷為食道癌。經(jīng)過(guò)瓜蔞薤白半夏湯、旋覆代赭湯、韭汁牛乳飲等，特別在加用急性子及加重代赭石后，使患者的癥狀得到一定程度的改善。

3 結(jié) 語(yǔ)

噎膈反胃以“飲食不下”“食飲入而還出”為主癥，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的賁門痙攣、食管癌、胃食管反流病、胃癌等疾病十分相似，借鑒噎膈反胃的證治經(jīng)驗(yàn)，有助于提高現(xiàn)代臨床對(duì)這些疾病的辨治水平［9-10］?，F(xiàn)代醫(yī)家治療該病多主張審證求因，在注重整體的同時(shí)，強(qiáng)調(diào)辨證論治［11-13］。張氏總結(jié)多年臨床實(shí)踐，認(rèn)為本病雖表現(xiàn)為痰濁留滯，氣逆不降，但總以中虛為本，并有陰陽(yáng)互損之虞。治療當(dāng)以補(bǔ)益中焦為重，并視陰陽(yáng)損傷情況而定，俾結(jié)散氣通，食飲入胃，則疾病有向愈之機(jī)。現(xiàn)代有學(xué)者對(duì)古方中治療噎膈的藥作了研究［14-15］，四君子湯為常用之藥，該方為治療脾胃氣虛的基本方劑，化裁頗多［16］，顯示了補(bǔ)益脾胃在治療噎膈中的重要性。在具體治療上，張氏根據(jù)疾病的不同證候，給予相應(yīng)治法?；蜃剃庰B(yǎng)血，和胃通幽；或通陽(yáng)散結(jié)，開(kāi)上潤(rùn)下；或溫中化飲，啟膈開(kāi)關(guān)。法隨證立，方依法出，靈活變通，堪為借鑒。

［1］王永鈞整理.張碩甫醫(yī)案［Z］.杭州：杭州市衛(wèi)生局醫(yī)藥衛(wèi)生科技情報(bào)站，1975.

［2］郭虹秀，張梅，李平，等.明清醫(yī)家對(duì)噎膈的認(rèn)識(shí)［J］.中醫(yī)藥臨床雜志，2010，22（5）：377-380.

［3］孫洽熙.黃元御醫(yī)學(xué)全書(shū)［M］.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，1999：821.

［4］何夢(mèng)瑤.醫(yī)碥［M］.鄧鐵濤，劉紀(jì)莎，點(diǎn)校.北京：人民衛(wèi)生出版社，1994：283-287.

［5］陳熠.喻嘉言醫(yī)學(xué)全書(shū)［M］.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，1999：404.

［6］沈金鰲.雜病源流犀燭［M］.李占永，李曉林，校注.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，1994：58-61.

［7］佚名.靈樞經(jīng)［M］.田代華，劉更生，整理.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：56.

［8］丁曉潔，董正平.“噎膈”“反胃”辨析［J］.河南中醫(yī)，2017，37（6）：946-948.

［9］章程鵬，孫易娜，戴天木.王旭高噎膈、反胃治法特色及其臨床運(yùn)用淺析［J］.南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2015，31（2）：108-109.

［10］錢伯文.從祖國(guó)醫(yī)學(xué)的噎膈、反胃探討食道、胃腫瘤的防治［J］.上海中醫(yī)藥雜志，1979，25（2）：8-10.

［11］楊流雯，謝長(zhǎng)生.謝長(zhǎng)生副主任中醫(yī)師治療胃癌術(shù)后經(jīng)驗(yàn)［J］.中國(guó)中醫(yī)急癥，2013，22（5）：752-753.

［12］陶麗華，王晨瑤.王緒鰲治療食管癌的經(jīng)驗(yàn)［J］.浙江中醫(yī)雜志，2012，47（4）：236-237.

［13］周敏杰，李苗華，傅志泉.傅志泉教授論治胃食管反流病經(jīng)驗(yàn)［J］.中國(guó)中醫(yī)急癥，2017，26（7）：1180-1182.

［14］劉晶，王慶全，杜業(yè)勤.《醫(yī)學(xué)噎膈集成》用藥研究［J］.河南中醫(yī)，2010，30（3）：303-304.

［15］司富春，陳玉龍.古方治療噎膈用藥分析［J］.山東中醫(yī)雜志，2004，7（7）：385-387.

［16］陳永燦.簡(jiǎn)易名方臨證備要［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2016：379.