藍激光內鏡在消化道早癌精準診斷中的進展

（吉林省吉林市人民醫(yī)院 消化內鏡中心，吉林 吉林 132001）

消化道惡性腫瘤是我國高發(fā)的疾病之一，流行病學調查結果顯示，胃癌、結直腸癌和食道癌占我國惡性腫瘤發(fā)病的第1、2和4名[1-3]。隨著消化道腫瘤的發(fā)病率逐步提高，我國目前已從三級預防轉向一級預防，實施高危人群進行篩查和內鏡早診早治，防患于未然，也是改變我國消化道腫瘤診治嚴峻形勢的高效可行途徑。消化道早癌的診斷起初是通過普通白光內鏡檢查，但早癌在鏡下表現并不具有明顯的特征性，只能通過與周圍黏膜表現不同的局部區(qū)域黏膜改變來判斷，易于漏診[4-5]。所以診斷方法逐步被色素內鏡、電子染色窄帶成像技術（narrow bland imaging，NBI）、智能電子分光技術（flexible spectral imaging color enhancement，FICE）、放大內鏡和共聚焦光顯微內鏡（confocal laser endomicroscopy，CLE）等取代，可通過病變微血管結構及黏膜腺管形態(tài)進行診斷，提高了早期消化道癌的診斷率[6-9]。

新技術的不斷涌現，內鏡理念日益更新，2012年富士公司正式推出藍激光內鏡“LASEREO”系統(tǒng)，此系統(tǒng)改變過去慣用的鹵素燈或疝氣燈光源，采用激光光源，選取兩種不同波長的激光形成白光圖像與窄帶圖像[白光用激光波長450 nm及藍激光成像模式（blue laser imaging，BLI）用激光波長410 nm]時，使憑借激光光源射出的圖像擁有更具明亮、清晰及更富有層次感的特性，同時可以與獨特的圖像處理技術想融合，使內鏡伸入檢查黏膜表層微血管和微結構成為可能，提高了早癌等病變部位的可辨識度，為消化道早癌精確診斷帶來更多可能性[10-12]。藍激光技術是基于血紅蛋白對光的吸收特性以及黏膜對光的反射性原理，形成觀察、診斷表面微細血管和深層血管的內鏡成像技術。藍激光內鏡分為4種觀察模式，即白光成像模式（white light imaging，WLI）、聯(lián)動成像模式（linked color imaging，LCI）、BLI及藍激光成像亮度模式（blue laser imaging-bright，BLI-bright），它們根據臨床應用的不同需求可隨意切換模式達到診斷效果，下面筆者分別以4種模式下對于消化道早癌診斷中的進展作一綜述。

1 藍激光內鏡在早期食道癌診斷中的進展

食管癌治療后的總體5年生存率低于10.0%，而早期食管癌5年生存率可達90.0%，因此，早期診斷及治療可提高食管癌患者生存率[13-14]。但早期食管癌及癌前病變在白光內鏡下多表現為黏膜粗糙不平或糜爛灶，診斷較難，根據不同操作者的操作習慣易造成其漏診、誤診，以往應用碘染色可以使病灶黏膜在顏色上與周圍組織形成鮮明對比，因腫瘤組織代謝旺盛，黏膜受損造成糖原丟失使得上皮細胞內的糖原含量減少或消失，遇碘后淡染或不染，與正常組織染色成棕色形成鮮明對比，可以指導術者靶向活檢[15]，但碘染色也存在弊端，比如：腎病、甲亢和碘過敏的患者不能應用，碘劑對食管黏膜也有一定的刺激作用，引起燒心、嘔吐和胸骨后疼痛等副作用[16-17]。為了避免上述不足，逐漸出現的NBI及FICE可以通過分光技術得到病灶不同波長下的特征，結合放大內鏡可將病灶黏膜內的乳頭內毛細血管袢（intrapapillary capillary loop，IPCL）清晰地顯現出形態(tài)和結構，觀察癌前病變的腺管開口，以便指導病灶的性質和浸潤深度，具有臨床實用價值。

藍激光內鏡是近年來新一代的內鏡系統(tǒng)[12]。因為其同時采用了窄帶激光聯(lián)合白光光源技術，彌補了NBI及FICE技術光學顯像圖像偏暗、識別率不高的缺點[18]。BLI在沒有放大觀察的情況下仍然有助于早期食管癌的診斷，沒有放大時可以讓棕色食管鱗癌區(qū)域與周圍正常組織產生強烈色彩對比[11]。BLI觀察模式用激光照射為主，可以增強黏膜表面微血管及微結構圖像對比度，可以用于接近病變放大觀察，進行精準診斷。BLI-bright觀察模式略微降低BLI激光強度，增加白光用激光強度，在獲取黏膜表面微血管及微結構信息的同時增加了圖像的明亮度，適用于中遠景對于病變的識別及病變范圍的判斷[11-12，19]。對于4種不同模式可以隨意切換，提供各種圖像進一步診斷病灶。徐宏偉等[18]研究表明，在BLI模式下可較容易地界定病灶邊界，可清楚地顯示病灶內部IPCL的結構，均優(yōu)于其他內鏡模式，對病灶性質的判定及指導下一步治療有著重要作用。更有研究表明[20]，在BLI模式下能遠距離（距病灶約40 mm）發(fā)現病灶，相比NBI更早發(fā)現病變。BLI合并放大觀察易于顯示各種直徑的無血管區(qū)黏膜[10]，無血管區(qū)在ARIMA等[21]提出的根據微血管形態(tài)的一種表淺食管病變分型中的4型中存在，其大小與腫瘤浸潤深度有關，從而有助于對早癌浸潤深度進行判斷。更有研究表明[22]，BLI-bright模式在內鏡醫(yī)生肉眼觀察或計算病變與周圍組織色彩對比時能進行直觀評價，其對表淺食管鱗癌的發(fā)現均優(yōu)于NBI或白光模式。因此，對于應用藍激光內鏡檢查時應注意背景黏膜著色征陽性的地方，并且嚴密觀察上皮細胞內的IPCL的結構變化。

2 藍激光內鏡在早期胃癌診斷中的進展

胃部結構復雜，很多早癌較難被發(fā)現，確診時已經為晚期，錯過最佳治療期，電子內鏡可以對大多早癌做出診斷[23-24]。血管生成是胃癌發(fā)生的重要因素，胃癌及癌前病變的血管形態(tài)與正常黏膜不同[25]。因此，觀察血管形態(tài)有助于診斷病變的良惡性[26]。有研究表明，放大內鏡結合NBI在臨床上能更加細致地觀察病變輪廓、黏膜腺管開口形態(tài)、微血管結構形態(tài)及胃黏膜腺管開口分型、微血管結構的變化，進行針對性活檢，從而提高胃早癌診斷率[27]，但由于胃腔較大，NBI觀察也有不足，圖片較暗，NBI結合放大模式對黏膜微血管結構的觀察沒有BLI結合放大模式觀察細致[28]。LCI可以通過在更加明亮的畫面基礎上對圖像色彩進行特殊處理，使紅色更紅，白色更白，便于病灶識別及篩查。

對于內鏡放大不能很好地顯示病灶時，BLI可以從欠規(guī)整的黏膜表面清晰觀察不規(guī)則的微血管形態(tài)[10]。BLI放大下觀察，可見病變內部的表面微結構不規(guī)則，與周圍背景黏膜存在明顯邊界線，從而提高胃早癌的診斷率。YAO等[29]根據表面微血管形態(tài)和表面微結構改變提出了“VS”分型，若病變存在明顯邊界，和可見不規(guī)則微血管或不規(guī)則表面微結構則可以診斷為早癌[30]。有研究表明[31]，采用上述分型，BLI結合放大內鏡對于診斷早期胃癌明顯高于白光內鏡，與NBI結合放大內鏡相似并比其更有優(yōu)勢且更細致。BLI還可以觀查到病變表面的白色不透光物質[11]，白色不透光物質常見于胃腺瘤，不規(guī)則分布的常見于胃癌，觀察其形態(tài)可以鑒別良惡性胃腫瘤。YAO等[32]研究表明，在實驗組表淺隆起型胃腫瘤，分別觀察病灶表面微血管結構和表面白色不透光物質，區(qū)分胃腺瘤和胃癌的敏感性和特異性分別為94.0%和96.0%。

BLI結合放大觀察病變內不規(guī)則血管呈網格狀結構，提示分化型腺癌，呈現螺線狀結構，提示為未分化型腺癌。表面微結構的消失也是未分化型早期胃癌的表現。對于早期胃癌微血管形態(tài)的觀察，BLI和FICE及NBI相似，可以通過高倍放大觀察區(qū)分分化與未分化型早癌[11，33]。

BLI可以通過將腸上皮化生的黏膜呈現綠色區(qū)域，對比白光內鏡下顯現的灰色結節(jié)樣隆起具有明顯的對比效果。因此，可以通過此外觀特征輔助診斷早期胃癌，并且對于較遠距離時現象更明亮、強烈和有層次感[10-11]。

3 藍激光內鏡在早期結直腸診斷中的進展

大腸鏡檢查使用白光觀察，會有20.0%的病變被漏診。完善腸道準備、佩戴透明帽等可以提高對病變辨識力、便于發(fā)現病灶，是減少漏診的方法。藍激光內鏡系統(tǒng)除白光觀察外，還有BLI、BLI-bright、LCI 3種窄帶激光觀察模式。各種模式的特點可以總結為：BLI對于血管及表面結構的對比顯示最強，為放大觀察模式；BLI-bright在強調血管表面結構對比的同時提高了圖像的明亮度，更有助于發(fā)現病變；LCI模式明亮度最高，同時強調了圖像紅色與白色的對比，使紅色部分更紅，白色部分更白，對黏膜病變的篩查更加精細。

藍激光內鏡在用于早期結直腸疾病中也是很有益處的。其通過3種觀察模式，對結直腸息肉的大體形態(tài)、放大的病變界限、病變表面的微結構形態(tài)和微血管結構進行觀察，可以結合已有的內鏡下分型進行內鏡下組織病理診斷[34]。京都府立大學科吉田教授對白光圖像及BLI-bright圖像辨別病變的能力進行對比分析，結果顯示無論高年資內鏡醫(yī)生或是低年資經驗匱乏的內鏡醫(yī)生對于BLI-bright病變圖像辨識力的評分均高于白光內鏡組[35]。由于結直腸側向發(fā)育型腫瘤占結直腸晚期腫瘤的14.7%[36]，常規(guī)內鏡中因其表現為黏膜發(fā)紅或發(fā)白、無名溝中斷、黏膜表面凹凸不平和腸壁輕度變形等，所以易漏診。有研究通過對比白光內鏡、BLI及LCI內鏡進行觀察，BLI可提高結直腸側向發(fā)育型腫瘤的可見性[37]，早期發(fā)現早期治療，可以預防其發(fā)展為晚期腫瘤。

BLI內鏡跟NBI放大模式相似，通過BLI放大可以清晰地觀察到病灶表面微結構和微血管結構，通過結直腸腫瘤NBI分型判斷病變的內鏡下病理性質，從而指導進一步治療[19]。一系列大量臨床研究結果證明，不論是以表面結構觀察為主的廣島分型，還是以表面微血管觀察為主的佐野分型，都可以應用于BLI放大觀察[19，38]。因此，BLI放大可以對早期結直腸癌的病理進行內鏡診斷及浸潤深度進行初步判斷。

4 展望

由于我國缺乏對疾病早期預防的觀念，以及部分醫(yī)生對消化道早癌的重視較低等諸多因素，從而導致發(fā)現時已經是疾病的中晚期，錯過了手術、放療、化療等最佳時機。對于消化道腫瘤如能早期發(fā)現、早期診斷，患者的預后及生存率將大大提高。消化內科已經從單一的檢查手段，發(fā)展到內鏡、腔鏡雙聯(lián)合時代，而藍激光內鏡無論是早癌篩查還是早癌精查中都顯示出較為強大的優(yōu)勢，這種新的技術給消化道早癌的診查帶來了巨大的幫助，通過兩種不同波長的激光不僅可以使圖像更加明亮、清晰、具有層次感，還使得內鏡檢查能深入到黏膜表面微細血管及表面微結構的層面，實現病變微細結構的觀察，指導臨床進一步診斷及治療。但藍激光內鏡仍處于不斷發(fā)展中的技術，仍然需要更多的臨床數據進一步證實其對消化道早癌診斷的效果，以便更廣泛的應用于臨床中。

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