中醫(yī)醫(yī)案學(xué)發(fā)展歷程簡(jiǎn)述

屈 杰 趙天才

陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽(yáng) 712046

醫(yī)案是醫(yī)家記錄臨床診療過(guò)程的文獻(xiàn)資料，是中醫(yī)幾千年發(fā)展的基本載體之一，也是中醫(yī)理論繼承、發(fā)展的寶貴資源[1]。中醫(yī)學(xué)的基本理論、醫(yī)家的學(xué)術(shù)思想和診療經(jīng)驗(yàn)、中醫(yī)的學(xué)術(shù)創(chuàng)新和學(xué)術(shù)爭(zhēng)鳴都在醫(yī)案中得到了充分的體現(xiàn)。中醫(yī)醫(yī)案以其“宣明往范，昭示來(lái)學(xué)”的重要價(jià)值，受到了歷代醫(yī)家的高度重視[2]。如名醫(yī)余聽(tīng)鴻認(rèn)為：“醫(yī)書雖眾，不出二義，經(jīng)文、本草、經(jīng)方為學(xué)術(shù)規(guī)矩之宗，經(jīng)驗(yàn)、方案、筆記為靈悟變通之用，二者皆并傳不朽。”中醫(yī)醫(yī)案學(xué)是以中醫(yī)醫(yī)案為研究對(duì)象，在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，以分析、提煉和總結(jié)中醫(yī)臨床實(shí)踐記錄為目的，研究中醫(yī)診治規(guī)律、臨床思維特征、學(xué)術(shù)思想及相應(yīng)研究方法的一門學(xué)科[3]。 研究中醫(yī)醫(yī)案學(xué)的首要問(wèn)題是厘清中醫(yī)醫(yī)案學(xué)的發(fā)展歷程，明確學(xué)科特點(diǎn)和定位[4]。但傳統(tǒng)的醫(yī)案學(xué)歷史研究未能重視現(xiàn)代醫(yī)案學(xué)的成就，有鑒于此，文章在結(jié)合前期研究的基礎(chǔ)上，將中醫(yī)醫(yī)案學(xué)發(fā)展概括為萌芽時(shí)期(先秦、兩漢)、發(fā)展時(shí)期(宋、金、元)、成熟時(shí)期(明、清、民國(guó))和繁榮時(shí)期(建國(guó)后)，茲分述如下。

1 萌芽時(shí)期(先秦、兩漢)

先秦、兩漢時(shí)期是中醫(yī)學(xué)理論體系確立時(shí)代，其標(biāo)志為《黃帝內(nèi)經(jīng)》、《神農(nóng)本草經(jīng)》、《難經(jīng)》、《傷寒雜病論》四部經(jīng)典問(wèn)世[5]。這一時(shí)期，從歷史文獻(xiàn)角度來(lái)看，中醫(yī)醫(yī)療水平已經(jīng)居于較高層次，但是醫(yī)案學(xué)發(fā)展尚處于萌芽時(shí)期。醫(yī)案數(shù)量較少，多散見(jiàn)于文史著作中，醫(yī)案記載比較簡(jiǎn)單，重在敘事為主，醫(yī)學(xué)價(jià)值有限，醫(yī)案、醫(yī)話、醫(yī)論等混為一體。成書于東周時(shí)期的《周禮》載有：“民死則各書其所以而入于醫(yī)師”“歲終則稽其醫(yī)事，以制食，十全為上，十失一次之，十失二又次之，十失三又次之，十失四為下” 表明早在周代，醫(yī)案記錄已經(jīng)成為醫(yī)療活動(dòng)的一部分。有文字記載的醫(yī)案多見(jiàn)于先秦諸子、史學(xué)著作中，如《左傳》中秦醫(yī)緩醫(yī)和論治晉候之疾，《漢書·外戚傳》載女醫(yī)淳于衍用附子澤蘭丸給新產(chǎn)許皇后服用，以致身死等。這一時(shí)期醫(yī)案記載較為完整的要推《史記·扁鵲倉(cāng)公列傳》中扁鵲與太倉(cāng)公的二十余則醫(yī)案[6]。倉(cāng)公所載醫(yī)案記載了患者的姓名、住址、職業(yè)、病情、治療、預(yù)后以及所用劑型，突出了倉(cāng)公脈診的特色。需要指出的是，倉(cāng)公記載醫(yī)案的目的與之前史學(xué)記事不同，重在“觀其所失所得”，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，以期提高自己醫(yī)療水平。

漢至唐代，中醫(yī)學(xué)不斷繁榮發(fā)展，本草學(xué)、臨床各科取得了較大成就，仍然沒(méi)有醫(yī)案專著問(wèn)世，醫(yī)案資料多散見(jiàn)于經(jīng)、史、藝文志中[7]。

2 發(fā)展時(shí)期(宋、金、元)

宋、金、元時(shí)期，雖然民族政權(quán)并存，但科學(xué)、文化、技術(shù)高度繁榮，統(tǒng)治階層重視醫(yī)藥事業(yè)，有完善的醫(yī)療行政機(jī)構(gòu)和醫(yī)事制度，醫(yī)學(xué)教育事業(yè)得到了極大發(fā)展，政府創(chuàng)建了校正醫(yī)書局，校正《傷寒論》、《金匱要略》等古代醫(yī)書，為中醫(yī)文獻(xiàn)保存、傳播作出了重要貢獻(xiàn)，中醫(yī)藥事業(yè)步入繁榮昌盛、學(xué)術(shù)爭(zhēng)鳴時(shí)期[8]。正是在這一時(shí)代背景下，中醫(yī)個(gè)案專著紛紛問(wèn)世，其代表作為錢乙《小兒藥證直訣》和許叔微的《傷寒九十論》、《普濟(jì)本事方》?！缎核幾C直訣》由錢乙門人閆孝忠于公元1119年著成，載有錢乙親手治愈的19則兒科醫(yī)案，此書不僅是現(xiàn)存首部?jī)嚎茖Ｖ?，還開(kāi)創(chuàng)了以論附案的編寫體例，影響深遠(yuǎn)。許叔微于公元1133年著成《傷寒九十論》，分為九十證，每證一案，先舉醫(yī)案，后列評(píng)論，類似今日醫(yī)案分析與討論，此書被譽(yù)為我國(guó)第一部醫(yī)案專著，后人有“醫(yī)案之作，蓋始于宋許叔微”。許氏晚年所著之《普濟(jì)本事方》，雖為方書，但在個(gè)別方后附有驗(yàn)案，以印證方劑療效，開(kāi)創(chuàng)了以方附案的編寫體例。

受錢乙、許叔微影響，金、元不少醫(yī)家采取了上述編寫體例，著書立說(shuō)，如張子和的《儒門事親》、李東垣的《脾胃論》《蘭室秘藏》、朱丹溪的《格致余論》等。

這一時(shí)期醫(yī)案不僅受到醫(yī)學(xué)家所重視，而且已經(jīng)成為官方醫(yī)學(xué)考試內(nèi)容之一，如宋代規(guī)定，醫(yī)學(xué)生理論考試每年三場(chǎng)，前兩場(chǎng)考三經(jīng)大義題，第三場(chǎng)考假令病法三道，類似今日的病案分析題。此外，高年級(jí)的醫(yī)學(xué)生還要輪流為其他三學(xué)(太學(xué)、律學(xué)、武學(xué))學(xué)生及各營(yíng)將士治病，并記錄在案[9]。

概括起來(lái)，這一時(shí)期中醫(yī)醫(yī)案發(fā)展特點(diǎn)為：有醫(yī)案專著開(kāi)始問(wèn)世；醫(yī)案考試成為官方規(guī)定；個(gè)案總結(jié)逐漸為醫(yī)家所重視；以方附案、以論附案的編寫體例意在印證醫(yī)學(xué)理論的正確或方藥的效驗(yàn)[10]；醫(yī)案、醫(yī)話、醫(yī)論三者不分。

3 成熟時(shí)期(明、清)

明、清時(shí)期是中國(guó)封建社會(huì)后期，國(guó)家長(zhǎng)期統(tǒng)一穩(wěn)定，文化、科學(xué)取得多方面的成就。中醫(yī)學(xué)在承襲宋、金、元的基礎(chǔ)上，名醫(yī)輩出，醫(yī)著如雨后春筍，層出不群，據(jù)統(tǒng)計(jì)現(xiàn)存明代個(gè)案專著30余種，清代醫(yī)案近300種[11]。這一時(shí)期由于溫補(bǔ)學(xué)派、溫病學(xué)派先后興起以及臨床各科日趨分化成熟，醫(yī)案著作具有鮮明的學(xué)派特點(diǎn)、流派特點(diǎn)、專科特點(diǎn)，如反映溫補(bǔ)學(xué)術(shù)思想的薛立齋的《內(nèi)科摘要》，反映溫病學(xué)思想的《臨證指南醫(yī)案》《吳鞠通醫(yī)案》《王孟英醫(yī)案》等，反映經(jīng)方特色的陳念祖的《南雅堂醫(yī)案》等，楊繼洲的《針灸大成》中有針灸醫(yī)案30則，傅仁宇《審視瑤函》中有眼科前賢醫(yī)案22例，則是專科醫(yī)案的體現(xiàn)。

明清個(gè)案中，以清代葉天士《臨證指南醫(yī)案》影響最為深遠(yuǎn)，此書不僅對(duì)溫病學(xué)建樹頗多，且對(duì)臨床各科貢獻(xiàn)卓越，其用藥輕靈，自成一家的風(fēng)格，令后人嘆為觀止。此外，晚清時(shí)期以費(fèi)伯雄、馬培之為代表的孟河醫(yī)派興起，他們醫(yī)案以善于化裁古方，平穩(wěn)淳正，醫(yī)理文采并茂著稱，對(duì)民國(guó)時(shí)期醫(yī)家影響甚大。江蘇中醫(yī)世家陳蓮舫、何長(zhǎng)治家族代有名醫(yī)，醫(yī)案用藥穩(wěn)健，平正輕靈，論理淵博，也有較高的學(xué)術(shù)價(jià)值。

明清時(shí)期大型類案相繼問(wèn)世。嘉靖年間，江瓘父子等搜集了自《史記》至明嘉靖1600年間經(jīng)、史、子、集、醫(yī)著中的醫(yī)案，加以整理、分類，著成《名醫(yī)類案》12卷，是我國(guó)醫(yī)學(xué)史上第一部大型類案專著。

受其原創(chuàng)性的整理思路的影響，清代魏之琇的《續(xù)名醫(yī)類案》摘取了從《史記》至清代嘉慶朝1800年間的各家醫(yī)案36卷，集案5000則，是現(xiàn)存篇幅最為浩繁的醫(yī)案類書，足以羽翼《名醫(yī)類案》。

這一時(shí)期，中醫(yī)醫(yī)案書寫理論研究引起了不少醫(yī)家的重視。韓愗在《韓氏醫(yī)通》中規(guī)定醫(yī)者書寫醫(yī)案應(yīng)該有規(guī)范化的格式，認(rèn)為“凡治一病用此式一紙為案”，并且提出了六法兼?zhèn)渲?，即“望、聞、?wèn)、切、論、治，六法必書”。明代吳崑著《脈語(yǔ)》一書，制定了“七書一引”醫(yī)案書寫格式。清代俞昌在《寓意草》一書中有《與門人定議病式》一文，系統(tǒng)講述了醫(yī)案格式與要求。

清代以后，醫(yī)案與醫(yī)話、醫(yī)事分家，醫(yī)案逐漸規(guī)范化，大多理、法、方、藥具備，語(yǔ)言簡(jiǎn)練，論理透徹。明清以后，醫(yī)案教學(xué)在醫(yī)學(xué)教育中的地位受到了重視，學(xué)習(xí)醫(yī)案成為醫(yī)學(xué)生的必由之路。

民國(guó)時(shí)期，西醫(yī)大量傳入我國(guó)，醫(yī)學(xué)院校與現(xiàn)代醫(yī)院紛紛建立，不少中醫(yī)人士從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究中醫(yī)，中西醫(yī)處于匯通時(shí)期。這一時(shí)期的醫(yī)案，除用現(xiàn)代漢語(yǔ)敘述病情之外，在書寫格式上受到了西醫(yī)病歷格式影響，風(fēng)格比較嚴(yán)謹(jǐn)、規(guī)范，且增加了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病名和相關(guān)化驗(yàn)檢查，反映了中醫(yī)轉(zhuǎn)型的時(shí)代特點(diǎn)[12]。這一時(shí)期以何廉臣所編著的《全國(guó)名醫(yī)驗(yàn)案類編》、張山雷所著的《古今醫(yī)案平議》影響較大。

4 繁榮時(shí)期(建國(guó)后至今)

建國(guó)以后，黨和政府高度重視中醫(yī)藥事業(yè)，創(chuàng)辦了一批中醫(yī)藥高等院校，組織出版了大量中醫(yī)醫(yī)案著作，代表性個(gè)案著作有《蒲輔周醫(yī)案》《岳美中醫(yī)案集》《趙炳南臨床經(jīng)驗(yàn)集》等；類案有余瀛鰲的《現(xiàn)代名中醫(yī)類案選》、魯兆麟教授領(lǐng)銜主編《近現(xiàn)代中醫(yī)名家臨證類案》等。此外，大量的?？漆t(yī)案、流派醫(yī)案也紛紛問(wèn)世。中醫(yī)醫(yī)案教育逐漸受到了重視[13]，不少學(xué)校嘗試開(kāi)設(shè)中醫(yī)醫(yī)案課程，進(jìn)行醫(yī)案相關(guān)學(xué)術(shù)研究[14-15]，中醫(yī)醫(yī)案學(xué)作為一門新興學(xué)科正快速發(fā)展起來(lái)。

5 小結(jié)

中醫(yī)醫(yī)案從先秦兩漢肇始，迄今兩千余年，傳承不絕。宋代以后隨著個(gè)案專著問(wèn)世，以及明代醫(yī)案巨著出現(xiàn)，研究、整理醫(yī)案逐漸為眾多醫(yī)家重視，清代醫(yī)案著作如雨后春筍，大量涌現(xiàn)，進(jìn)而今日發(fā)展為中醫(yī)醫(yī)案學(xué)學(xué)科。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，目前約有古今中醫(yī)醫(yī)案著作1500余種[16]，從醫(yī)案的發(fā)展歷史來(lái)看，主要有古籍附案、醫(yī)籍附案、醫(yī)案專著三種主要體例[17]。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)實(shí)力不斷增強(qiáng)，特別是國(guó)家不斷加大對(duì)中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的政策扶持，中醫(yī)醫(yī)案學(xué)的發(fā)展迎來(lái)了大好機(jī)遇，主要表現(xiàn)在國(guó)家高度重視名醫(yī)學(xué)術(shù)思想傳承工作，各地紛紛建立名中醫(yī)工作室，出版名老中醫(yī)醫(yī)案專著，臨床專科醫(yī)案大量問(wèn)世，不少醫(yī)家注重醫(yī)案研究方法[18-19]，應(yīng)用數(shù)理統(tǒng)計(jì)、數(shù)據(jù)庫(kù)等技術(shù)創(chuàng)新研究方法[20]，提高了研究水平，但同時(shí)本學(xué)科發(fā)展也面臨不少問(wèn)題，主要表現(xiàn)在：一是對(duì)醫(yī)案學(xué)的學(xué)科定位不夠清晰，醫(yī)案學(xué)應(yīng)該是交叉學(xué)科，既有文獻(xiàn)學(xué)、各家學(xué)說(shuō)特點(diǎn)又兼具中醫(yī)臨床思維的特色，目前出版的不少教材編寫思路仍然停留在古代中醫(yī)醫(yī)案或者說(shuō)各家學(xué)說(shuō)編寫體例中，不能體現(xiàn)與時(shí)俱進(jìn)的時(shí)代要求，所選醫(yī)案內(nèi)容相對(duì)陳舊，學(xué)生學(xué)習(xí)興趣不高；二是缺乏一支專業(yè)致力于醫(yī)案學(xué)研究的人才隊(duì)伍，目前從事醫(yī)案學(xué)教學(xué)、研究的教師大部分是醫(yī)古文、各家學(xué)說(shuō)的學(xué)術(shù)背景，不能完全勝任中醫(yī)臨床思維培養(yǎng)的要求，理想的人才隊(duì)伍應(yīng)該是既要有較為深厚的古漢語(yǔ)水平，又要有豐富的臨床水平；三是目前個(gè)別院校對(duì)醫(yī)案學(xué)的重視程度不高，全國(guó)缺乏統(tǒng)編的醫(yī)案學(xué)教材，開(kāi)設(shè)醫(yī)案學(xué)課程院校相對(duì)較少。因此，中醫(yī)醫(yī)案學(xué)這門古老的學(xué)科既面臨著機(jī)遇也面臨著挑戰(zhàn)。

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