上海建立分級醫(yī)療制度的實(shí)施方案研究

何思涵 劉芬 董潘敏

摘要：上海市探索分級醫(yī)療制度雖有成果但成效不高。根本原因是缺乏一套完善具體的實(shí)施方案。文章通過分析上海建立分級醫(yī)療制度過程中存在的問題，建立一套符合上海市實(shí)際的分級醫(yī)療制度實(shí)施方案，即采取以醫(yī)聯(lián)體為制度突破，以遠(yuǎn)程醫(yī)療為技術(shù)支撐，以基層首診為關(guān)口，并提出完善的保障機(jī)制使方案能夠高效有序運(yùn)轉(zhuǎn)，包括要健全治理與規(guī)劃機(jī)制、完善籌資與支付機(jī)制、強(qiáng)化分級醫(yī)療的支撐保障體系。

關(guān)鍵詞：分級醫(yī)療制度；實(shí)施方案；保障機(jī)制

分級醫(yī)療是我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革背景下所重點(diǎn)推行的工作內(nèi)容之一。國家不斷強(qiáng)調(diào)要加快形成有序的分級醫(yī)療體系，并下發(fā)多份政府文件旨在促進(jìn)該制度的推行和落實(shí)，緩解就醫(yī)難題。上海也是全國率先開始建設(shè)分級醫(yī)療制度的城市之一。市區(qū)及各區(qū)縣均出臺了許多文件提出要建設(shè)上下聯(lián)動(dòng)的醫(yī)療服務(wù)體系，同時(shí)上海市也已開始試行和推廣“1+1+1”簽約組合模式，為居民提供優(yōu)質(zhì)、便捷、公平基本醫(yī)療服務(wù)，盡管如此，該制度在落實(shí)的過程中仍存在很多問題有待解決，并未達(dá)到理想中的效果。

一、上海建立分級醫(yī)療制度存在的問題

（一）未充分調(diào)動(dòng)三級醫(yī)院的積極性

目前上海市的分級醫(yī)療制度未實(shí)現(xiàn)預(yù)期效果的原因之一在于現(xiàn)有制度并未使得三級醫(yī)院的積極性得到充分調(diào)動(dòng)。上海市現(xiàn)有關(guān)于分級醫(yī)療政策實(shí)施框架和頒布的相關(guān)文件中，并沒有詳細(xì)的闡述在制度的推行后，如何對于三級醫(yī)院進(jìn)行必要的利益上的補(bǔ)償或者如何合理的分配三級醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員。各區(qū)縣在制定詳細(xì)具體的對策方案時(shí)，也沒有給出具體的說明，而保障其利益正是激發(fā)三級醫(yī)院積極性最重要的舉措之一。

（二）缺乏可操作性方案

分級醫(yī)療要得到真正的落實(shí)到位，必須要有完善的制度作保障，有詳細(xì)具體的實(shí)施方案作為執(zhí)行依據(jù)。而從我國當(dāng)前頒布的政策文件中并沒有找到有關(guān)具體分級醫(yī)療操作流程的表述，同時(shí)也沒有提出相應(yīng)的激勵(lì)措施和監(jiān)督約束措施來推動(dòng)分級醫(yī)療工作的完成，上海市也是如此，根據(jù)對于上海市建立分級醫(yī)療所做出的探索進(jìn)行梳理，可以發(fā)現(xiàn)盡管為了保證實(shí)現(xiàn)分級醫(yī)療，上海建立了首診、轉(zhuǎn)診、醫(yī)聯(lián)體等輔助舉措，另外近期上海市也開啟了試點(diǎn)“1+1+1”簽約組合，將居民，社區(qū)醫(yī)院，區(qū)縣級醫(yī)院和市級醫(yī)院緊密聯(lián)系在一起，但都欠缺一個(gè)操作性較高的實(shí)施方案作為指導(dǎo)。究竟如何才能使得居民愿意去實(shí)現(xiàn)分級就醫(yī)，使得三級醫(yī)院、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)等各方在制度建設(shè)過程中的付出得到利益的回報(bào)是另一關(guān)鍵所在，也是本文認(rèn)為目前上海市在建立分級醫(yī)療制度過程中所存在的問題之一。

（三）保障機(jī)制不健全

當(dāng)前分級醫(yī)療制度存在的又一不足之處在于與制度相應(yīng)的保障機(jī)制不健全。例如上海市的雙向轉(zhuǎn)診實(shí)踐成效不高的原因是缺乏嚴(yán)謹(jǐn)規(guī)范的轉(zhuǎn)診流程。目前在上海市各級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)治療的患者如果需要向上轉(zhuǎn)診或者向下轉(zhuǎn)診都是憑借醫(yī)生自己的個(gè)人主張或者患者自身所提的要求，沒有一個(gè)明確的轉(zhuǎn)診的標(biāo)準(zhǔn)。再或者轉(zhuǎn)診出現(xiàn)的普遍現(xiàn)象上轉(zhuǎn)容易下轉(zhuǎn)難，這反映出三級醫(yī)院缺少將患者向下轉(zhuǎn)診的動(dòng)力，實(shí)際上目前三級醫(yī)院和基層醫(yī)院還是一種競爭關(guān)系，并未做到上下一致，分工合作，患者一旦到基層，三級醫(yī)院的利益就會(huì)受損，因此這需要政府在宏觀上做好統(tǒng)籌規(guī)劃工作，另外也需要有完善的機(jī)制來轉(zhuǎn)變?nèi)夅t(yī)院只能依靠增加醫(yī)療診治數(shù)量獲得收入的現(xiàn)狀，使它們能夠得到利益的補(bǔ)償，也需要有相應(yīng)的機(jī)制來保障三級醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員到達(dá)基層醫(yī)院后能夠充分發(fā)揮其價(jià)值，獲得理想的收入。綜上不健全的保障機(jī)制也導(dǎo)致了分級醫(yī)療制度難以更好地執(zhí)行。

二、上海建立分級醫(yī)療制度方案設(shè)計(jì)

（一）以醫(yī)聯(lián)體為制度突破

本文認(rèn)為可以利用醫(yī)聯(lián)體作為分級醫(yī)療制度的突破口。利用醫(yī)聯(lián)體的平臺，讓更多的三級醫(yī)院的醫(yī)生能夠下沉到基層的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)去掛職工作，把一、二、三級醫(yī)院有意識的對接在一起。1.整體布局和規(guī)劃。醫(yī)聯(lián)體在建設(shè)過程中，要打破現(xiàn)有的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等級制度，依賴于地區(qū)的劃分和區(qū)域內(nèi)部醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置以及所需要提供醫(yī)療服務(wù)的人數(shù)來建立多層次的聯(lián)系緊密的醫(yī)聯(lián)體。2.職能分工要明確。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)成員醫(yī)院在區(qū)域平臺內(nèi)所處的位置不同，相應(yīng)所發(fā)揮的職能也不同。處于牽頭領(lǐng)導(dǎo)地位的醫(yī)院起管理、監(jiān)督和指導(dǎo)的作用，負(fù)責(zé)日常運(yùn)轉(zhuǎn)和方向把控的同時(shí)對下屬各成員醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行指導(dǎo)和培訓(xùn)，接受由成員醫(yī)院上轉(zhuǎn)的患有急性、復(fù)雜程度高，難度較大疾病的患者的治療。各類型的二級醫(yī)院位于中間層，主要負(fù)責(zé)一些常見、多發(fā)以及慢性病的治療，所進(jìn)行的診療工作大多也都是常規(guī)性質(zhì)的。另外也會(huì)負(fù)責(zé)一些預(yù)防和保健工作，同時(shí)當(dāng)上級醫(yī)院的患者病情穩(wěn)定以后，將承擔(dān)起他們的后續(xù)康復(fù)治療工作。社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)處于最底層，主要承擔(dān)更為基礎(chǔ)的檢查和診療任務(wù)。3.資源信息要共享。在醫(yī)療聯(lián)合體的內(nèi)部所有的醫(yī)療資源都應(yīng)該是共享的。無論是硬件上的醫(yī)療設(shè)備，還是軟件上的醫(yī)療技術(shù)、人才團(tuán)隊(duì)，包括患者的健康治療信息都是共享的，盡可能的實(shí)現(xiàn)上下統(tǒng)一管理，合理的進(jìn)行調(diào)動(dòng)和分配。

（二）以遠(yuǎn)程醫(yī)療為技術(shù)支撐

通過遠(yuǎn)程醫(yī)療實(shí)現(xiàn)將患者、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員、三級醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員線上交流和溝通，避免由于地域等外在因素所帶來的治療困難，充分發(fā)揮大醫(yī)院專家高超的專業(yè)能力。借助遠(yuǎn)程醫(yī)療，三級醫(yī)院的專家可以直接或間接地參與基層醫(yī)院的患者的治療，打破地域約束的同時(shí)避免資源浪費(fèi)，提高整體醫(yī)療衛(wèi)生資源的使用效率。另外也能消除居民對于基層醫(yī)院的不信任，進(jìn)而促進(jìn)分級醫(yī)療的落實(shí)。同時(shí)在建設(shè)遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)的過程中，需要注意的是加強(qiáng)對于信息化手段運(yùn)用的宣傳和普及，增加醫(yī)院的管理者對于利用信息化手段可增進(jìn)醫(yī)療技術(shù)水平的認(rèn)同度。

（三）以基層首診為關(guān)口

當(dāng)前上海市基層首診的實(shí)施并未達(dá)到預(yù)期效果，根本原因在于當(dāng)前我國基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的整體水平無法滿足居民的醫(yī)療需求。然而只有基層首診落實(shí)到位，才能真正建立起分級醫(yī)療，因此它相當(dāng)于是一個(gè)關(guān)口，只要在基層首診上有所突破，分級醫(yī)療則可以具有較為顯著的成果。首先，除了通過醫(yī)聯(lián)體和遠(yuǎn)程醫(yī)療來提高基層自身能力的同時(shí)，也需要對于居民一方采取措施。目前上海在制定基層首診的相關(guān)政策時(shí)，主要是通過設(shè)置三級醫(yī)院和基層醫(yī)院在醫(yī)療保險(xiǎn)支付的差異來鼓勵(lì)居民選擇去基層醫(yī)院就診。這在一定程度上也給予了居民很大的選擇空間，為基層首診制度的落實(shí)帶來了挑戰(zhàn)。因此，本文認(rèn)為可以將政策引導(dǎo)轉(zhuǎn)變?yōu)檎呒s束，即提高政策的強(qiáng)制性。所謂強(qiáng)制性就是指患者整個(gè)看病就醫(yī)的過程和付費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)都要嚴(yán)格的按照規(guī)范來進(jìn)行，減少他們自由選擇的權(quán)利，醫(yī)保也只覆蓋按流程就醫(yī)的患者。其次要改革現(xiàn)行的醫(yī)保政策。一方面，要進(jìn)一步細(xì)化醫(yī)保在各級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的之間的的支付比例的差異。在不斷拉大三級醫(yī)院和基層醫(yī)院的醫(yī)保支付比例的基礎(chǔ)上，在醫(yī)保支付覆蓋項(xiàng)目能夠支付的最低和最高金額方面體現(xiàn)出基層醫(yī)院的優(yōu)勢；另一方面，進(jìn)一步限制各級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的疾病診治行為，即改變當(dāng)前醫(yī)保支付費(fèi)用的制度。目前的醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算方式使得基層醫(yī)院更傾向于將患者上轉(zhuǎn)到三級醫(yī)院進(jìn)行治療，這就不利于充分發(fā)揮基層醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價(jià)值，造成醫(yī)療資源的不必要浪費(fèi)。因此需要在完善配套獎(jiǎng)懲措施的基礎(chǔ)上改革醫(yī)保支付費(fèi)用的方式。此外，還要建立起公平的競爭機(jī)制，良性的競爭能夠促進(jìn)雙方醫(yī)療服務(wù)能力的提升，從而提高整個(gè)基層醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)的效率，改變基層實(shí)力不強(qiáng)，不被老百姓信任的現(xiàn)狀。

三、完善分級醫(yī)療制度實(shí)施方案的保障機(jī)制

（一）健全治理與規(guī)劃機(jī)制

首先要發(fā)揮政府職能和加強(qiáng)外部治理。要充分發(fā)揮上海市政府的領(lǐng)導(dǎo)和管理職能，要建立起針對性的決策領(lǐng)導(dǎo)機(jī)制，加強(qiáng)各個(gè)政府部門之間的合作和配合，使得分級醫(yī)療體系內(nèi)所制定的不同政策之間可以相互兼容，確保分級醫(yī)療制度的連續(xù)性。同時(shí)，政府部門要建立其相應(yīng)的考核和問責(zé)機(jī)制，成立專門的工作小組或者以第三方機(jī)構(gòu)作為媒介，定期監(jiān)督和評價(jià)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行分級醫(yī)療工作的進(jìn)展和所產(chǎn)生的效果。其次要轉(zhuǎn)變醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理運(yùn)行模式。一方面，政府應(yīng)當(dāng)賦予基層的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)更多的收入分配權(quán)與人事權(quán)，同時(shí)也要加強(qiáng)對于基層的監(jiān)管和問責(zé)。另一方面，公立醫(yī)院是政府編制下的單位，二者是一種行政關(guān)系，應(yīng)當(dāng)逐漸將其轉(zhuǎn)變成產(chǎn)權(quán)關(guān)系，使政府成為資產(chǎn)的所有者，而醫(yī)院則是資產(chǎn)的經(jīng)營者，這樣就能改變政府直接干預(yù)醫(yī)院行為的現(xiàn)狀，轉(zhuǎn)化成一種間接問責(zé)的方式，通過合同與行政的規(guī)制來建立起一種新型的符合公立醫(yī)院屬性和功能定位的管理結(jié)構(gòu)，既可以保留公立醫(yī)院的公有屬性，實(shí)現(xiàn)其社會(huì)作用，同時(shí)也能夠提升醫(yī)院的服務(wù)和管理的質(zhì)量。

（二）完善籌資與支付機(jī)制

首先要完善財(cái)政投入方式和補(bǔ)償機(jī)制。政府必須加大在分級醫(yī)療方面的財(cái)政投入，正視三級醫(yī)院等公立醫(yī)院由于開展分級醫(yī)療工作而造成的虧損，及時(shí)的給予它們相應(yīng)的補(bǔ)償。除此之外還要建立起完善的財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制。在補(bǔ)償依據(jù)、補(bǔ)償對象、補(bǔ)償方式三方面做出轉(zhuǎn)變；其次要改革醫(yī)保支付方式。對于大醫(yī)院來說，要在總額預(yù)付制背景下，調(diào)整三級醫(yī)院就診的醫(yī)保支付比例，更多的往病種復(fù)雜性和治療的難易程度上傾斜，逐漸減少醫(yī)保對于門診治療費(fèi)用的支付比例。對于基層的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)來說，應(yīng)該改變支付所簽約的家庭醫(yī)生服務(wù)費(fèi)的方式，采取依照人頭支付的方式，同時(shí)可以針對一些服務(wù)制定特定的付費(fèi)方式。此外還要建立起醫(yī)保在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的利益分享機(jī)制，使得各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確各自的功能定位，加強(qiáng)分工合作；最后要優(yōu)化薪酬制度和績效考核方式。制定一個(gè)合理恰當(dāng)?shù)尼t(yī)務(wù)人員的薪酬水平基準(zhǔn)，體現(xiàn)出不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員的薪酬差異化，要改變現(xiàn)時(shí)醫(yī)務(wù)人員的薪酬結(jié)構(gòu)，用基礎(chǔ)工資來保障醫(yī)務(wù)人員的基本生活，用津貼獎(jiǎng)金的形式來激勵(lì)醫(yī)生的工作積極性。

（三）強(qiáng)化分級醫(yī)療的支撐保障體系

首先要完善物品供應(yīng)和保障機(jī)制?？梢詮乃幤返墓?yīng)和監(jiān)管方面入手，適當(dāng)?shù)脑黾踊鶎俞t(yī)院所具有的藥品種類，同時(shí)可以與醫(yī)保所規(guī)定的可以報(bào)銷的藥品清單進(jìn)行有效地銜接，另外要對和基層醫(yī)院合作的制藥企業(yè)進(jìn)行嚴(yán)格的監(jiān)督和管理，使它們能夠及時(shí)的供應(yīng)基層的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)所需要的藥品，保證患者在基層醫(yī)院治療的時(shí)效性，和由三級醫(yī)院等大型醫(yī)院的患者下轉(zhuǎn)回基層醫(yī)院進(jìn)行康復(fù)治療時(shí)，在用藥方面的連續(xù)性；其次要建立醫(yī)療衛(wèi)生資源和信息共享機(jī)制。要制定好總體的發(fā)展規(guī)劃，打造好區(qū)域內(nèi)部的醫(yī)療信息共享平臺，使得各級各類的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間都能夠建立起一個(gè)雙向溝通的渠道。

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（作者單位：上海工程技術(shù)大學(xué)）