卒中合并腦心綜合征臨床研究進展

姜嘟嘟，金國華，顧 勤，王勤鷹，余 敏，韓 瑛，宋浩明，詹 青

1. 上海中醫(yī)藥大學附屬第七人民醫(yī)院神經內科，上海 200137

2. 同濟大學附屬同濟醫(yī)院心血管內科，上海 200065

有數據顯示，卒中致殘率為70%～80%[1]。急性卒中常伴有類似急性心肌梗死、心肌缺血、心律失常和心力衰竭的癥狀和體征，并常伴有心電圖及心肌酶譜的改變，對心臟功能產生影響，臨床上稱之為腦心綜合征（brain heart syndrome，BHS），是卒中急性期常見的嚴重并發(fā)癥之一。1947年，BYER等[2]首次報道了BHS，其發(fā)生率可高達80%［3］，嚴重影響卒中患者的預后。根據美國梅奧診所的診斷標準[4]，BHS是由腦損傷引發(fā)的瞬態(tài)左心室壁中段運動功能減退，伴或不伴心尖部參與的室壁運動異常，這種異常的發(fā)生部位與心臟冠狀動脈支配區(qū)不一致，并且在后續(xù)的疾病過程中又完全恢復的一組臨床綜合征，并且排除嗜鉻細胞瘤、心肌炎、肥厚型心肌病和急性冠狀動脈綜合征[5-9]。左心室壁運動異常，同時排除冠狀動脈責任血管病變，是構成BHS診斷最重要的因素[10]。BHS往往缺乏特異性臨床表現，常見表現為左心室收縮功能障礙、心肌肌鈣蛋白T（cardiac troponin T，cTnT）水平輕度升高、腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）水平升高、心臟傳導障礙及各種心律失常[11-12]。在急性腦血管病患者神經及體液調節(jié)功能發(fā)生障礙的情況下，因病變部位、病灶大小、受損程度的不同，可表現為不同的心臟損害。本文闡述了BHS的觀察指標、發(fā)病機制和治療進展。

1 觀察指標

1.1 N 端前BNP（NT-pro-BNP）

NT-pro-BNP作為BNP前體，主要由心室的心肌細胞合成，是客觀的心功能標志物。急性腦血管疾病時，血清NT-pro-BNP水平亦可升高。陳興泳等[13]以發(fā)病72 h內的急性腦梗死患者作為研究對象（病例組），以同期健康體檢者作為對照人群，結果發(fā)現病例組患者中血清NT-pro-BNP水平升高者所占比例及血清NT-pro-BNP中位水平均高于對照人群，且腦梗死面積越大，血清NT-pro-BNP中位水平越高；此外，腦梗死合并房顫患者的血清NT-pro-BNP中位水平高于未合并房顫的腦梗死患者。陳娜等[14]以發(fā)病24 h內的腦出血患者（排除心肌炎、自身免疫性疾病、惡性腫瘤以及慢性心、肝、腎等重要臟器功能不全患者）作為研究對象（病例組），以同期健康體檢者作為對照人群，結果發(fā)現病例組患者的血清NT-pro-BNP水平高于對照人群，且出血量越大、病情越重的患者，血清NT-pro-BNP水平越高，預后也越差。因此，血清NT-pro-BNP水平有可能成為預測急性卒中預后的一項重要且快捷的指標。

1.2 心肌酶譜

包廣杰[15]對145例急性腦血管病患者（腦出血74例、腦梗死71例）和72例健康體檢者進行肌鈣蛋白I（troponin I，TnI）和心肌酶譜檢測，結果發(fā)現急性腦血管病患者的TnI和心肌酶譜水平均明顯高于健康體檢者。李宏治等[16]檢測了135例發(fā)生BHS的卒中患者的心肌酶譜和cTnT，結果發(fā)現心肌酶譜異常84例，cTnT異常63例，cTnT陽性者占46.7%。心肌酶譜異常多發(fā)生在發(fā)病72 h內，1～2周后恢復正常。心肌酶譜指標包括丙氨酸轉氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）、肌酸激酶（creatine kinase，CK）和肌酸激酶同工酶（creatine kinase isozyme-MB，CK-MB），其中尤以血清CK-MB水平升高較多見。在同一例卒中患者中，cTnT陽性率往往低于心肌酶譜異常率，推測可能是由于cTnT具有高特異性。

臧召霞等[17]觀察了不同部位急性腦梗死患者血清TnI和CK-MB的變化，入組300例急性腦梗死患者和300例對照者，結果發(fā)現急性腦梗死患者中血清TnI和CK-MB水平升高的比例高于對照者。TnI和CK-MB水平升高主要見于島葉梗死患者，且右側島葉腦梗死患者血清TnI水平升高比例高于左側，雙側島葉梗死患者血清CK-MB水平升高比例無明顯差異，其發(fā)生機制可能與島葉病變引起心臟副交感神經活性降低、交感神經活性增強，進而引起血清TnI和CK-MB水平升高有關。血清TnI和CK-MB水升高者的病死率明顯增加，預后較差。

1.3 心電圖

多項研究[3,16,18-20]表明，心電圖異常與急性卒中分型、病變部位、病情嚴重程度和預后均明確相關（表1）。

1.3.1 心電圖異常與急性卒中分型的關系

韓瑛等[3]調查了136例急性卒中患者，發(fā)現心電圖異常率為80.1%，每一例患者均有1～2個心電圖異常表現，其中缺血性ST-T改變47例，Q-T延長8例，竇性心動過緩20例，Ⅰ度房室傳導阻滯15例，快速性心律失常（室性期前收縮、房性期前收縮、房性心動過速、室上性心動過速及短陣室速）32例，束支傳導阻滯9例，異常Q波18例（其中3例呈心肌梗死心電圖變化）；56例出血性卒中患者中有52例（92.9%）心電圖異常，80例缺血性卒中患者中有57例（71.3%）心電圖異常，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

喬松等[18]對243例急性腦血管病老年患者進行回顧性分析，其中202例缺血性卒中患者的心電圖異常發(fā)生率為39.1%（79/202），41例出血性卒中患者的心電圖異常發(fā)生率為56.1%（23/41），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；共發(fā)生BHS 102例（42.0%），心電圖表現以ST-T改變最為突出，其次是心律失常。

1.3.2 心電圖異常與卒中部位的關系

李宏治等[16]監(jiān)測了135例卒中合并BHS患者的心電圖，并對不同的卒中部位及卒中類型進行相關性分析，結果發(fā)現卒中后1周內心電圖異常發(fā)生率為84.0%，并與卒中部位相關，靠近基底節(jié)及丘腦的病變，其心電圖異常發(fā)生率較高；丘腦損傷以早搏多見，延髓損傷以心動過緩多見，而基底節(jié)則以快速型心律失常多見。

表1 多項心電圖異常發(fā)生率與急性卒中的相關性研究

孫智善等[19]對504例急性缺血性卒中患者進行回顧性分析，按缺血性卒中的病灶特點，分為腔隙腦梗死組和大灶性腦梗死組，并按癥狀和體征演進過程，將215例大灶性腦梗死患者進一步分為非進展性大灶性腦梗死和進展性大灶性腦梗死；按缺血灶解剖部位，將患者分為腦干組、皮質各葉組、基底節(jié)組和小腦組，比較各組BHS發(fā)生率。結果顯示，缺血性卒中類型與BHS發(fā)生率存在相關性，大灶性腦梗死BHS發(fā)生率（76.7%）高于腔隙腦梗死（5.5%），進展性大灶性腦梗死BHS發(fā)生率（87.7%）高于非進展性大灶性腦梗死（72.8%），缺血灶位于腦干的患者的BHS發(fā)生率（73.5%）高于缺血灶位于皮質各葉、基底節(jié)和小腦的患者（分別為49.0%、22.2%和17.24%）。由此可見，BHS與卒中類型和卒中部位均相關，BHS提示腦梗死進展或累及腦干。

陳輝等[20]對35例急性出血性卒中伴腦疝患者進行心電圖監(jiān)測，發(fā)現主要表現為ST-T改變，尤以ST段降低為主，并伴心律改變；年齡≥60歲的17例患者，其術后3個月格拉斯哥預后評分（Glasgow Outcome Score，GOS）為1分，病死率為100%，均高于年齡＜60歲的18例患者，提示年齡≥60歲且合并BHS的出血性卒中患者術后結局不良。

1.4 動態(tài)心電圖

王利民等[21]對86例急性腦梗死患者進行研究，同時選擇60例同期收治的非心腦血管疾病患者作為對照，監(jiān)測24 h動態(tài)心電圖；結果顯示，腦梗死組有71例（82.6%）24 h動態(tài)心電圖異常（其中尤以丘腦及基底節(jié)梗死患者心電圖異常發(fā)生率最高），且24 h心率變異性參數值偏低，提示副交感神經系統(tǒng)受損或交感神經興奮性增強，推測原因可能與腦梗死患者大腦和腦干血流量減少有關。由于心血管運動中樞發(fā)生缺血、缺氧，繼而引起心臟冠狀動脈血流量甚至心臟傳導功能的變化。由此可見，對腦梗死患者加強動態(tài)心電圖監(jiān)測，有助于及時、有效地對心臟損害做出判定，對指導患者康復和改善預后均具有重要意義。

2 BHS發(fā)病機制

目前對于BHS的發(fā)病機制，尚不十分明確，主要認為可能與以下幾個方面有關。

2.1 心臟交感神經作用

心臟受交感神經的調節(jié)，導致BHS高發(fā)的原因可能與顱內壓異常增高以及心臟交感神經系統(tǒng)異常興奮有關[22]。島葉皮質、下丘腦等部位的腦損傷會導致交感神經末梢釋放兒茶酚胺增加，引發(fā)心臟毒性。其余皮質下及腦干結構也可作用于神經－心臟軸。此外，杏仁核、頂葉和腦干梗死患者血清去甲腎上腺素水平也異常升高。

2.2 心臟副交感神經作用

副交感神經在BHS發(fā)生時，主要參與抑制中樞神經系統(tǒng)急性損傷（腦出血或腦梗死）時的炎癥反應，避免引發(fā)全身炎癥反應綜合征。刺激心臟迷走神經下行纖維，可能抑制炎癥反應，從而抑制心臟損傷[23]。因此，BHS的發(fā)病機制可能與卒中病灶累及自主神經中樞引起自主神經功能障礙，繼而導致交感神經活動過度、副交感神經活動被抑制，同時影響心臟傳導系統(tǒng)和心肌復極有關。

2.3 其他機制

麥角新堿可誘發(fā)冠狀動脈痙攣，從而誘發(fā)左心室功能障礙[7]；而對冠狀動脈痙攣學說提出挑戰(zhàn)的假說是冠狀動脈活動障礙區(qū)和冠狀動脈供血區(qū)不一致。

多普勒超聲曾捕捉到左心室功能障礙導致冠狀動脈儲備不足，從而提出冠狀動脈微血管功能障礙機制。然而，ST段抬高患者冠狀動脈造影結果為陰性的事實[5]，否定了這一理論。

3 BHS的防治進展

目前尚無明確的防治BHS的方法。有學者[24]認為，治療BHS時應優(yōu)先處理原發(fā)病，糾正心肌損傷的根本措施是治療原發(fā)腦部病變。

REIKEN等[25]發(fā)現，β受體阻滯劑普萘洛爾對BHS具有一定的治療效果，其作用機制可能是降低心臟對兒茶酚胺毒性的敏感性。β受體阻滯劑尤其是普萘洛爾具有較好的滲透性和親脂性，更易通過血腦屏障，有效降低血中兒茶酚胺濃度、新陳代謝率和心率，減少心輸出量和外周阻力，使其余器官和組織的血流量下降，但不明顯降低腦血流量。臨床上可用普萘洛爾作為控制交感神經興奮的首選藥物[26]。

張玲等[27]將130例急性腦梗死合并BHS患者隨機分為對照組和觀察組，對照組給予常規(guī)治療，觀察組在此基礎上聯合前列地爾進行治療，比較2組的臨床療效；結果顯示，觀察組治療總有效率明顯高于對照組，治療后2組患者血清高敏C反應蛋白和肌鈣蛋白水平均顯著下降，且觀察組的下降幅度更為明顯。前列地爾通過其特殊的脂微球結構可以延緩藥物釋放，并借助其脂溶性特點，將藥物直接送至靶器官，提高藥物作用效果，有選擇性地增強對病變區(qū)痙攣、阻塞血管的擴張和疏通；前列地爾抗血小板聚集的功效亦十分顯著，能有效預防血栓，顯著改善局部微循環(huán)，促進心肌供血；前列地爾還可抑制免疫反應，并降低腎素－血管緊張素－醛固酮軸的活性，緩解器官炎癥，減少器官損傷，促進器官功能恢復。使用前列地爾治療急性腦梗死合并BHS患者，能夠有效降低各項相關指標值，緩解神經和心臟的臨床癥狀，顯著提高臨床療效。

董婷等[28]選擇184例急性腦梗死合并BHS的氣虛血瘀證患者，隨機分為治療組和對照組，對照組給予常規(guī)西藥治療，治療組在常規(guī)西藥治療基礎上加服補陽還五湯，療程均為2周；結果顯示，治療組總有效率（92.22%）高于對照組（75.53%）；治療組患者的心律失常、ST-T改變以及心肌酶譜和心功能異常均得到顯著改善。由此提示，補陽還五湯治療急性腦梗死合并BHS（氣虛血瘀證）的療效肯定。

金國華等[29]研究了康復治療對急性卒中合并心電圖異?；颊叩寞熜?，將52例急性卒中患者隨機分為康復組（26例）和對照組（26例），對照組接受卒中常規(guī)治療，康復組在常規(guī)治療基礎上聯合康復治療，比較2組的心肌酶譜和日常生活能力；結果顯示，治療后康復組患者的心肌酶譜和日常生活能力（Barthel指數）、日均住院費用以及抗生素使用率均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。由此說明，康復治療可改善急性卒中合并心電圖異?；颊叩男墓δ埽岣呷粘Ｉ钭岳砟芰?，減少日均住院費用，并減少抗生素使用率。

4 小 結

綜上所述，卒中急性期可繼發(fā)心臟功能紊亂，出現心電活動改變等心臟損害，加重病情，增加干預難度，影響患者預后。部分可提示BHS發(fā)生及病情嚴重程度的血清生物學指標（尤其是NT-pro-BNP、TnI和CK-MB）有助于臨床治療方案的選擇。因此，在關注神經功能缺損的同時，對伴有心臟損害臨床癥狀、心電圖改變和血清生物學指標異常的患者，在及時糾正心律失常、心肌缺血的同時，還應動態(tài)關注心電圖和血清生物學指標，實時有效地判定心臟損害，并給予針對性的治療與康復，從而有助于改善患者的預后[12]。

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