心理社會(huì)因素對(duì)阿爾茨海默病發(fā)病的影響

衣 磊 李吉祝 崔維珍

阿爾茨海默病(Alzheimer’s disease,AD)是一種神經(jīng)退行性疾病，多起病于老年期，隱匿起病，病程緩慢進(jìn)展而不可逆。AD以智能及記憶力的逐漸減退為主要特征，同時(shí)伴有日常生活能力的逐漸下降及人格的持續(xù)變化。除此以外，在貫穿癡呆進(jìn)程的各個(gè)時(shí)期，大部分患者會(huì)伴發(fā)精神病性癥狀如抑郁、焦慮、疑心及行為紊亂等癥狀，稱之為癡呆的行為和精神癥狀(Behavioral and Psycho-logical Symptoms of Dementia，BPSD)。BPSD嚴(yán)重影響患者及家人的生活質(zhì)量，往往是患者前來(lái)就診的首要原因。統(tǒng)計(jì)表明世界上約有3500萬(wàn)AD患者，預(yù)計(jì)到2050年會(huì)高達(dá)1億。我國(guó)目前AD患者約600萬(wàn)，但隨著我國(guó)的老齡化進(jìn)程，50年后我國(guó)AD患者可能高達(dá)2000萬(wàn)。AD不光嚴(yán)重影響患者及家屬的日常生活，而且?guī)?lái)了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。AD是近年來(lái)研究的熱點(diǎn)，但絕大多數(shù)研究均局限于AD的神經(jīng)生物學(xué)、分子遺傳學(xué)發(fā)病機(jī)制及相關(guān)的診斷和治療措施上，而關(guān)于AD的心理社會(huì)學(xué)病因的研究甚少， 因此研究影響AD發(fā)病和進(jìn)展的心理社會(huì)危險(xiǎn)因素，明確心理社會(huì)危險(xiǎn)因素致病的發(fā)病機(jī)制，從而預(yù)防AD發(fā)病或延緩其進(jìn)展已成為當(dāng)今醫(yī)學(xué)界的一個(gè)重大課題。以下對(duì)AD發(fā)病可能相關(guān)心理社會(huì)因素進(jìn)行綜合敘述。

1.增齡

增齡是阿爾茨海默病最明確的影響因素，隨著年齡增長(zhǎng)，大腦會(huì)自然老化，全腦出現(xiàn)萎縮，認(rèn)知功能持續(xù)下降，而與之相對(duì)應(yīng)的，AD患病率可呈指數(shù)型增長(zhǎng)。我國(guó)流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn):隨年齡增加，癡呆患病率呈明顯上升趨勢(shì)。研究數(shù)據(jù)表明，60～69歲人群阿爾茨海默病患病率約為 2.3% ，70～79歲人群為3.97% ，80歲以上為人群20%～40%[1]。

2.性別

流行病學(xué)資料顯示女性 AD 患病率高于男性，但因女性平均壽命較男性更長(zhǎng)以及AD患者中女性往往比男性存活時(shí)間更長(zhǎng)，所以并不能排除增齡因素對(duì)性別差異的影響。有研究表明，雌激素水平降低，可能會(huì)導(dǎo)致女性中阿爾茨海默病發(fā)病率增加。該研究指出，阿爾茨海默病的發(fā)生可能與促性腺激素黃體生成素的變化有關(guān)，對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，正常女性黃體生成素的水平較男性更高，而在AD患者中對(duì)兩性的黃體生成素進(jìn)行比較，差距更為明顯[2]。而另有研究提示阿爾茨海默病的發(fā)生與雌激素水平也有關(guān)系。這可能是受多方面的影響，雌激素能夠增加基底前腦膽堿乙?；D(zhuǎn)移酶，減少β淀粉樣物質(zhì)的沉積，同時(shí)可以改善大腦皮層的血液供應(yīng)，加強(qiáng)葡萄糖的轉(zhuǎn)運(yùn)和代謝，都有助于減少阿爾茨海默病的發(fā)生[3]。

3.低教育水平

低教育水平對(duì)癡呆的影響是近年來(lái)對(duì)癡呆心理社會(huì)因素的研究中最為明確的觀點(diǎn)。多數(shù)研究均表明低教育水平與阿爾茨海默病發(fā)生呈正相關(guān)。文盲或低文化程度者更易罹患AD；反之，受教育程度越高，則發(fā)生 AD 的危險(xiǎn)性越低。Hande Harmanci等研究提示，高學(xué)歷者與低學(xué)歷者相比較，發(fā)病率差異OR = 0.01(95% CI=0.02～0.50)，說(shuō)明較高的文化程度可能會(huì)降低阿爾茨海默病的發(fā)生。分析其原因，可能在于其一高學(xué)歷者會(huì)更多動(dòng)用腦力，其二較高文化程度者可能具有更加良好的生活習(xí)慣，視野更加開(kāi)闊，思維更為豐富[4]。

4.職業(yè)

有研究發(fā)現(xiàn)，從事職業(yè)與AD的發(fā)病率可能存在相關(guān)性。體力勞動(dòng)者、服務(wù)業(yè)、工人、易暴露于危險(xiǎn)因素的職業(yè)者患 AD 的危險(xiǎn)性遠(yuǎn)高于從事藝術(shù)類專業(yè)、專業(yè)技術(shù)及管理人員[5]。而從事高危職業(yè)者中，低教育水平者更易罹患阿爾茨海默病。但后期閆國(guó)立等研究卻表明職業(yè)與阿爾茨海默病的發(fā)生并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)[6]。

5.大量飲酒

飲酒對(duì)阿爾茨海默病的影響并無(wú)定論。Campdelacreu等曾研究認(rèn)為大量飲酒可能增加阿爾茨海默病的發(fā)病率[7]，然而 Panza F 等(2004)卻持相反的意見(jiàn)，他們認(rèn)為大量飲酒與阿爾茨海默病的發(fā)生并無(wú)相關(guān)性[8]。

6.吸煙

吸煙對(duì)阿爾茨海默病的影響，研究呈現(xiàn)完全相反的結(jié)論，部分研究提示吸煙會(huì)增加阿爾茨海默病的發(fā)生，但很多研究反而提示吸煙會(huì)降低阿爾茨海默病的發(fā)生。王清華等研究發(fā)現(xiàn)吸煙對(duì)阿爾茨海默病具有雙重作用:單因素分析表明，相對(duì)于同齡健康人群， 50歲以上吸煙者不易罹患阿爾茨海默病，而且存在劑量相關(guān)性，吸煙時(shí)間越長(zhǎng)，量越大，阿爾茨海默病的發(fā)病率越低；但吸煙會(huì)增加心腦血管病的風(fēng)險(xiǎn)，可能會(huì)因?yàn)榘榘l(fā)心腦血管疾病而增加阿爾茨海默病的發(fā)生[9]。多因素分析卻表明，吸煙與阿爾茨海默病的發(fā)生并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故需進(jìn)一步研究。

7.情緒抑郁史

抑郁癥與阿爾茨海默病的相關(guān)性研究是近年來(lái)研究的熱點(diǎn)。大量研究表明，抑郁癥患者更易罹患阿爾茨海默病，二者具有相似的病理改變。顱腦CT顯示，抑郁癥患者與阿爾茨海默病患者會(huì)出現(xiàn)類似的大腦結(jié)構(gòu)改變，抑郁癥伴發(fā)的認(rèn)知損害越嚴(yán)重，腦室擴(kuò)大越明顯[10]。也有研究認(rèn)為，很多阿爾茨海默病患者在發(fā)病早期常出現(xiàn)抑郁癥狀(約占10%～25%)，與之相對(duì)應(yīng)的，許多老年期抑郁癥患者最終會(huì)進(jìn)展為阿爾茨海默病，其發(fā)生率明顯高于阿爾茨海默病的發(fā)病率[11]。國(guó)外有文獻(xiàn)報(bào)道，通過(guò)對(duì)老年抑郁癥患者和認(rèn)知功能減退患者進(jìn)行隨訪，發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者最終符合阿爾茨海默病的診斷。Yoon等經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期臨床觀察后，認(rèn)為抑郁是阿爾茨海默病的常見(jiàn)前驅(qū)癥狀，抑郁癥患者中伴發(fā)認(rèn)知損害者，發(fā)展成阿爾茨海默病的可能也遠(yuǎn)高于阿爾茨海默病的發(fā)病率[12]。

8.飲食習(xí)慣及軀體疾病

飲食習(xí)慣對(duì)阿爾茨海默病的發(fā)病也可能存在影響。流行病學(xué)研究已經(jīng)證實(shí)膽固醇是阿爾茨海默病發(fā)病的高危因素,但其機(jī)制并不明確。大量關(guān)于膽固醇和降脂藥物對(duì)阿爾茨海默病影響的研究正在進(jìn)行。流行病學(xué)資料顯示，2 型糖尿病患者的阿爾茨海默病發(fā)病率顯著高于健康人群，肥胖者較非肥胖者的阿爾茨海默病的發(fā)病率也顯著增高[13]。一項(xiàng)關(guān)于阿爾茨海默病高危人群的橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，其全腦葡萄糖代謝率顯著低于正常人群。隨后，Mosconi 等[14]和 Caselli 等[15]進(jìn)行了相應(yīng)的研究，他們對(duì)大量人群進(jìn)行隨訪研究，發(fā)現(xiàn)阿爾茨海默病患者在認(rèn)知功能正常發(fā)展到阿爾茨海默病的過(guò)程中，在認(rèn)知功能受損之前數(shù)年就開(kāi)始出現(xiàn)全腦葡萄糖代謝率下降。通過(guò)這些研究我們可以得出結(jié)論，阿爾茨海默病患者往往存在葡萄糖代謝異常，以全腦葡萄糖代謝率降低為主要表現(xiàn)。另外，AD晚期，糖基化終末產(chǎn)物可以與神經(jīng)炎性斑塊及神經(jīng)纖維纏結(jié)內(nèi)的受體結(jié)合，從而激活氧化應(yīng)激信號(hào)通路，這可能也會(huì)影響阿爾茨海默病的發(fā)生發(fā)展[16]。

9.手術(shù)

很多患者在麻醉手術(shù)后會(huì)出現(xiàn)認(rèn)知障礙，多數(shù)表現(xiàn)為譫妄，部分患者也會(huì)表現(xiàn)為性格改變、注意力難以集中等中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙,嚴(yán)重的可出現(xiàn)癡呆。這種并發(fā)癥常發(fā)生于術(shù)后數(shù)周或數(shù)月,多數(shù)是可逆的，但在少數(shù)人可長(zhǎng)期存在,嚴(yán)重影響患者的認(rèn)知功能,嚴(yán)重者甚至可以快速發(fā)展為阿爾茨海默病，導(dǎo)致患者喪失生活自理能力。目前手術(shù)導(dǎo)致其發(fā)病的具體機(jī)制仍不清楚。多數(shù)專家認(rèn)為可能與中樞膽堿能功能下降、急性應(yīng)激、炎癥反應(yīng)、麻醉藥物神經(jīng)毒性等多種因素有關(guān)[17]。

綜上所述，阿爾茨海默病為一種多因素發(fā)病的疾病。教育水平、職業(yè)、飲食、吸煙、飲食習(xí)慣和軀體疾病、抑郁癥、手術(shù)可能都是增加阿爾茨海默病發(fā)病率的危險(xiǎn)因素，所以進(jìn)一步研究心理行為危險(xiǎn)因素致病的發(fā)病機(jī)制，探求預(yù)防或延緩阿爾茨海默病發(fā)病及發(fā)展，可能將成為我們下一步研究的重點(diǎn)。