楊紅瓊
靜脈留置針又稱靜脈套管針,因內(nèi)套管材質(zhì)柔軟、對血管刺激性小、可隨時進行輸液,它的使用能減少患者因反復靜脈穿刺而造成的痛苦,同時也減少了患者對穿刺的恐懼感,因減輕了護士的工作量,保證了急、危、重癥患者的搶救時間,合理保護并使用血管,作為頭皮鋼針的替代產(chǎn)品,已成為臨床輸液的主要工具[1]。隨著應用的推廣,留置期間的并發(fā)癥、注意事項及給患者帶來的不適等相關問題也隨之出現(xiàn),依據(jù)2014年我國靜脈治療護理技術操作規(guī)范中要求靜脈留置針保留時間72~96小時,在留置期間因各種原因造成留置時間短、靜脈炎、液體滲出等相關并發(fā)癥,本研究旨在采用隨機對照實驗的方法,嚴格控制影響因素,對比手背靜脈、前臂靜脈輸液、留置針的留置時間及相關并發(fā)癥的效果觀察。
1.1 資料 選擇2017年6月至2018年2月入住我科應用靜脈留置針的患者90例,入選標準:①年齡50~80歲;②意識清楚,無溝通障礙;③出、凝血功能正常;④每日輸液量≤800ml,輸液療程≥7天。排除標準:①不同意參加本研究者;②輸入刺激性液體的患者;③意識不清,感覺溝通障礙者。
1.2 方法
1.2.1 分組:本研究采用隨機對照研究,將90例患者隨機分為兩組。觀察組采用前臂靜脈穿刺,對照組進行手背靜脈穿刺,兩組均采用威海潔瑞醫(yī)用制品有限公司生產(chǎn)的型號為24G靜脈留置針進行穿刺,使用生理鹽水進行脈沖式正壓封管。觀察組45例,平均年齡(56±3.12)歲,其中男性23例,女性22例;對照組45例,平均年齡(52±4.5)歲,其中男性20例,女性25例,兩組患者在性別、年齡、疾病構成、臨床用藥方面差異無統(tǒng)計學意義(P<0.05),具有可比性,本研究患者均知情同意。
1.2.2 操作方法
1.2.2.1 觀察組根據(jù)患者血管情況選擇相對粗、直、彈性好的前臂靜脈,觀察組選好靜脈后在穿刺點上方約10cm處系止血帶,松緊適宜,以能放進兩個手指為宜,常規(guī)消毒,消毒范圍8×8cm,使用留置針前去除針帽,左右180度松動針芯并復位,左手繃緊皮膚,右手持針,針尖斜面向上,在血管上方以15~40度角刺入血管,見回血后降低角度至5度,繼續(xù)進針0.2cm,確保留置針內(nèi)套管在靜脈內(nèi)。左手拇指持“Y”型接口固定,右手先退針芯約0.5cm,再將外套管緩慢送入靜脈,確定留置針在血管內(nèi)后右手撤針芯,棄于銳器盒內(nèi),松開止血帶,并用3M無菌透明帖行封閉式固定[2]。固定時注意夾子距離穿刺點位置最近,留置針的內(nèi)套管不應全部送入血管內(nèi)必須外漏1~2mm,固定妥善后,調(diào)整滴速。向患者宣教留置針相關知識①囑患者保持穿刺部位清潔干燥。②留置針留置時間一般為3~4天,必須注意保管,為了避免老年患者睡覺時犯迷糊不慎拔管或留置針與衣服摩擦引起不適,可以使用彈力繃帶再次固定或使用干凈的彈性棉襪再次固定,獲得患者同意,均使用干凈彈性棉襪再次保護。③告知患者若發(fā)現(xiàn)透明敷貼有滲液、滲血、污染等情況應隨時更換。④留置針側肢體可以活動,但避免下垂、受壓及過度活動。
1.2.2.2 對照組:依據(jù)傳統(tǒng)頭皮針輸液的原則選擇血管,從遠心端向近心端穿刺,以手背靜脈為主,按照《基礎護理學》(第4版)[3]的靜脈留置針穿刺程序進行靜脈留置針穿刺置管,并使用3M系列無菌透明敷貼進行固定,調(diào)整滴速,囑患者保持穿刺部位清潔干燥,若有不適及時呼叫。
1.2.2.3 兩組每次輸液結束后均使用0.9%生理鹽水5ml進行脈沖式正壓封管,先拔出部分靜脈輸液針,僅剩針尖斜面在肝素帽內(nèi),脈沖式推注4~4.5ml封管液,使導管及肝素帽充滿生理鹽水,剩下0.5~1.0ml以邊推注邊拔針的方法拔出針尖[4]。
1.2.3 評價指標:記錄留置針的留置時間,留置針相關并發(fā)癥;①留置針的拔出指征為:靜脈炎、液體滲漏(評價標準為穿刺點局部腫脹)、液體滴速減慢或堵塞;脫管如有以上情況之一即拔管,對于留置時間>4天的患者留置針均予以拔出。②靜脈炎標準:按照INS指南靜脈炎評價標準Ⅰ級:穿刺點發(fā)紅伴有或不伴有疼痛,Ⅱ級:穿刺點疼痛伴有發(fā)紅和(或)水腫,Ⅲ級:穿刺點疼痛伴有發(fā)紅和(或)水腫,條索狀物形成,可觸摸到條索狀的靜脈,Ⅳ級:疼痛伴有發(fā)紅和(或)水腫,條索狀物形成,可觸及的靜脈條索狀物的長度大于1英寸,有膿液流出[5]。
兩組患者留置時間、相關并發(fā)癥的比較見表1,采用χ2檢驗,P<0.05為差異有顯著意義。
表1 兩組留置針留置情況對比
注:*P<0.05。
為了保障留置針的使用效果,提高患者的舒適度,我們分析有以下幾點:
3.1 人為因素 研究表明影響靜脈留置針留置效果和時間的主要因素有患者的認知及配合度、穿刺部位、肢體活動度以及所輸藥物的刺激性[6],觀察組對患者操作前后均進行相關知識宣教,將留置針應用的目的,置管的優(yōu)點及留置期間導管的注意事項告知患者及家屬,提高患者的自我管理及自我保護意識(如:天熱洗澡時帶來生活的不便,告知一些小技巧,在穿刺部位纏幾圈保鮮膜再覆蓋干毛巾,既能做好患者的清潔衛(wèi)生也不影響留置針的留置時間)。同時發(fā)揮家屬的指導及監(jiān)督作用,得到了患者的良好配合。
3.2 留置部位因素 本研究結果顯示,相對于前臂靜脈,手背靜脈留置時間短,分析原因可能與手背部活動多有關。日常生活活動中容易觸碰、牽拉,同時在牽拉過程中可引起無菌透明敷貼卷邊,而使敷貼固定的穩(wěn)定性差,造成脫管的并發(fā)癥。手背靜脈管腔小,因為活動增加了內(nèi)套管與血管壁的摩擦易引起患者不適,而致患者要求拔管,同時手背靜脈血液量少,輸入藥物易局部滯留,當患者手部活動較多時,靜脈壓力增高,血液易回流至導管內(nèi)而引起堵管,同時留置針在血管內(nèi)反復活動,重復刺激血管內(nèi)膜,而造成靜脈炎、液體滲漏等并發(fā)癥拔管。
觀察組選用前臂靜脈并發(fā)癥的發(fā)生率低于手背靜脈,分析原因:前臂靜脈相對手背靜脈管腔大,管壁厚,內(nèi)套管懸浮于血管內(nèi)不易引起摩擦,血流豐富,流速快,輸入的藥物濃度低,不會造成血管壁的刺激,隨著血液循環(huán)流入大靜脈,因此并發(fā)癥及患者的不適降低,意外拔管的概率減少。
3.3 留置針型號的因素 原則上在滿足輸液需要的前提下,盡量選擇型號小的留置針,分析原因是:型號越小,針頭漂浮于血管中,對血管壁的刺激就越小,靜脈炎等并發(fā)癥的發(fā)生率就越少,本研究統(tǒng)一使用24G留置針,排除了因血管通路裝置不同而對結果的干擾。
綜上所述,無論從靜脈留置針的留置時間、留置效果情況看,前臂靜脈留置針優(yōu)于手背靜脈留置針,此研究結果與2016年美國INS指南中推薦的最適宜穿刺部位一致,可考慮推薦并應用于臨床,同時妥善的穿刺、固定方法及患者的認知和依從性也是留置針在有效期內(nèi)正常使用,避免浪費和減輕患者痛苦的重要保證,因減少了靜脈穿刺的次數(shù),合理保護了血管,體現(xiàn)了“一針化治療”和對鋼針的“零容忍”,從而提高了護理質(zhì)量。