針灸治療急性踝關(guān)節(jié)扭傷的臨床研究進(jìn)展*

吳佳瑤 倪 靜 吳媛媛 方劍喬

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 310053）

踝關(guān)節(jié)扭傷是指在外力作用下，踝關(guān)節(jié)驟然向一側(cè)活動而超過其正?；顒佣葧r，引起關(guān)節(jié)周圍軟組織如關(guān)節(jié)囊、韌帶、肌腱等發(fā)生撕裂傷的一種疾病。急性踝關(guān)節(jié)扭傷為本病急性發(fā)作時，以局部紅、腫、熱、痛、活動障礙為主要特征的一種疾病?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)在治療急性踝關(guān)節(jié)扭傷時，根據(jù)踝關(guān)節(jié)損傷程度，輕者支具、彈性繃帶或石膏固定［1］，重者甚至需要手術(shù)治療。本病屬中醫(yī)“筋傷”范疇，治宜以活血化瘀、理氣止痛為主，針灸在治療非重型急性踝關(guān)節(jié)扭傷方面有療效好、無毒副作用、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點。筆者將近10年來臨床上針灸治療急性踝關(guān)節(jié)扭傷的特色療法綜述如下。

1 療 法

1.1 針刺法 1）普通針刺法。普通針刺是目前最常用的針刺方法。唐文江等采用隨機對照試驗對比針刺治療丘墟、昆侖、申脈、解溪、阿是穴，根據(jù)疼痛部位，以膀胱經(jīng)為主配列缺，膽經(jīng)為主配通里，胃經(jīng)為主配內(nèi)關(guān)；與對照組TDP治療器連續(xù)照射相比較，針刺對踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷后的本體感覺恢復(fù)有明顯的促進(jìn)作用，且優(yōu)于TDP照射［2］。王沁通過針刺阿是穴、申脈、丘墟、解溪、照海、昆侖及太溪，與在丘墟、照海、解溪、太溪及昆侖等穴貼敷奇正消痛貼膏進(jìn)行比較，根據(jù)比較治療前后患者踝關(guān)節(jié)的疼痛程度、腫脹程度、壓痛程度及功能障礙程度得出針刺療效高于外敷奇正消痛貼膏［3］。索瑯滃愨采用針灸聯(lián)合云南白藥酊外敷治療踝關(guān)節(jié)扭傷，與單純使用云南白藥酊外敷相比，聯(lián)合針刺療效明顯提高［4］?！鹅`樞》曰“欲以微針通其經(jīng)脈，調(diào)其血氣，營其逆順出入之會”。針刺可通經(jīng)脈，瀉邪氣，調(diào)氣血，直達(dá)病所，行氣以化瘀，通絡(luò)以和營，有效改善踝關(guān)節(jié)處的血液循環(huán)，消除局部腫痛，改善功能障礙。在現(xiàn)代臨床中，急性踝關(guān)節(jié)扭傷常選用局部阿是穴、申脈、丘墟、解溪、照海、昆侖、太溪等局部穴位，毫針普通針刺是最常用的方法，操作簡便，療效亦佳。2）特殊的毫針刺法。《靈樞·官針》曰“凡刺有九，以應(yīng)九變”“凡刺有十二節(jié)，以應(yīng)十二經(jīng)”“凡刺有五，以應(yīng)五藏”。其中臨床上在急性踝關(guān)節(jié)扭傷中應(yīng)用較廣的有如下幾項：（1）絡(luò)刺?！敖j(luò)刺者，刺小絡(luò)之血脈也”。絡(luò)刺又稱刺絡(luò)，指淺刺皮下血絡(luò)的針刺方法，臨床中應(yīng)用時常結(jié)合拔罐法。陳功榮等采用隨機對照試驗比較了針刺加刺絡(luò)拔罐后熱敷，與常規(guī)先冷敷、后熱敷加關(guān)節(jié)制動處理，針刺加刺絡(luò)拔罐總有效率顯著高于對照組［5］。黨捍東采用隨機對照試驗比較了針灸結(jié)合刺絡(luò)拔罐與西藥的療效，得出針刺結(jié)合刺絡(luò)拔罐在改善癥狀、降低VAS評分、消除腫脹等方面具有較好療效［6］。刺絡(luò)法配合拔罐具有活血化瘀、疏利經(jīng)脈、消腫止痛的作用［7］?！鹅`樞·九針十二原》曰“凡用針者，虛則實者，滿則瀉之，菀陳則除之，邪盛則虛之”。刺絡(luò)拔罐可快速有效地改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)局部瘀血、滲出物的吸收，使氣血通暢，促進(jìn)局部腫脹的消退，緩解疼痛，達(dá)到治療效果。（2）焠刺。“焠刺者，刺燔針則取痹也”。焠刺即是火針。莫愛群等經(jīng)隨機對照研究得出毫火針加刺絡(luò)拔罐較常規(guī)的RICE對踝關(guān)節(jié)扭傷治療效果更佳［8］。劉俊強等運用火針法亦對踝關(guān)節(jié)扭傷取得良好效果［9］?；疳樋纱龠M(jìn)滯留在組織中的瘀血和組織液排出，降低軟組織之間的張力，改善局部紅腫熱痛。（3）恢刺?；执淌菍钊饩屑北酝吹牟课凰闹茚槾蹋且会樁嘞虼痰囊环N方法。鄒云濱用隨機對照試驗比較了恢刺加常規(guī)針刺，與常規(guī)針刺組及RICE組，根據(jù)治療前后、各組間疼痛，踝關(guān)節(jié)癥狀、關(guān)節(jié)紅熱、腫脹、壓痛的比較，得出恢刺組臨床療效優(yōu)于常規(guī)針刺組及 RICE組［10］?！鹅`樞官針》記載“恢刺者，直刺傍之，舉之前后，恢筋急，治筋痹也”。《類經(jīng)》九變十二節(jié)注“筋急者，不刺筋而刺其傍，必數(shù)舉其針或前或后以恢其氣，則筋痹可舒也”。（4）巨刺。“巨刺者，左取右，右取左”。鄔昌求等利用隨機對照試驗比較了巨刺結(jié)合推拿與單純推拿對急性踝關(guān)節(jié)扭傷的療效，得出結(jié)合巨刺可以較快緩解患者的疼痛與腫脹，改善踝關(guān)節(jié)功能活動［11］。周騫采用巨刺法治療急性踝關(guān)節(jié)扭傷同樣取得良好效果［12］。臨床經(jīng)驗證明，在患者創(chuàng)傷處針刺時，患者常精神緊張，局部肌肉痙攣，如果手法過重，還可能加重創(chuàng)傷的發(fā)生，而采用相應(yīng)取穴巨刺法，左病治右，右病治左，同時配合患側(cè)運動，起到了比創(chuàng)傷處局部選穴針刺治療更好的療效，且患者無心理壓力，易于接受。（5）繆刺。裴春勤根據(jù)患者疼痛的部位在外踝前下方、下方、內(nèi)踝分別選取對側(cè)陽池、養(yǎng)老、橈骨莖突附近的壓痛點進(jìn)行針刺，與采用彈力繃帶8字交叉法固定的對照組進(jìn)行比較，治療兩周后通過比較治療前后患者踝關(guān)節(jié)的疼痛、壓痛、腫脹、活動障礙等得出試驗組愈顯率較高［13］。潘慶兵發(fā)現(xiàn)繆刺陽池穴治療踝關(guān)節(jié)扭傷可顯著改善患者踝關(guān)節(jié)處的疼痛、腫脹和活動障礙［14］?！端貑枴た姶陶摗罚骸坝型炊?jīng)不病者，繆刺之”?？姶讨饕委煖\表、病變多在皮膚腠理的疾病，且其優(yōu)點在于針刺后可以活動患處關(guān)節(jié)，使得遠(yuǎn)道穴位之經(jīng)氣與患處相互牽引而更利于“氣至病所”［15］。 除此之外，還有分刺、半刺、報刺、傍針刺等多種刺法，不同刺法可以起到不同效果。正如《靈樞·九針十二原》所載：“針各有所宜，各不同形，各任其所，為刺之要?！苯j(luò)刺主治瘀血之癥，焠刺對血瘀、寒痹有較好效果，恢刺主治筋痹，巨刺和繆刺采用非患處、遠(yuǎn)道取穴，減輕患者對患處針刺的恐懼感，針刺的同時可活動關(guān)節(jié)，通利經(jīng)氣。合理選用上述刺法，可以更好發(fā)揮針刺鎮(zhèn)痛的功效。3）特殊穴位應(yīng)用。查閱文獻(xiàn)得知，一些特殊穴位也能對本病起到較好療效。于國強等經(jīng)臨床實踐發(fā)現(xiàn)透刺患側(cè)瞳子髎穴可減輕急性踝關(guān)節(jié)扭傷引起的疼痛，通過比較針刺前、針刺時、針刺后的顱腦fMRI圖像，分析得出針刺激活了對側(cè)中央前回、中央后回、同側(cè)中央后回、角回和顳下回，對踝關(guān)節(jié)扭傷引起的疼痛起到中樞鎮(zhèn)痛作用［16］。 魏北星等通過研究得出針刺健側(cè)太溪穴較外用關(guān)節(jié)止痛膏、正骨水療效更佳［17］。杜偉斌通過隨機對照試驗得出針刺小節(jié)穴可治療踝關(guān)節(jié)扭傷［18］。李宇恒等在臨床中研究發(fā)現(xiàn)針刺膽囊穴和反應(yīng)點對急性踝關(guān)節(jié)扭傷也有較好療效［19］。何新芳等比較了單純懸鐘、丘墟、解溪、昆侖、申脈、俠溪穴位電磁療法和電磁療法加針刺陽陵泉，得出針刺陽陵泉后療效更好［20］。特殊穴位的應(yīng)用往往通過臨床實踐經(jīng)驗來積累，經(jīng)過臨床的不斷檢驗，有效的特定穴可以對疾病起到意想不到的療效。

1.2 溫針灸法 針刺結(jié)合灸法的溫針灸是臨床常用手法。岳進(jìn)等采用隨機對照試驗將溫針灸加活絡(luò)止痹湯外敷與針刺加頻率為0.3～0.5 Hz的連續(xù)波進(jìn)行比較，根據(jù)治療前后踝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹程度及步行能力，采用視覺模擬評分法（VAS）得出溫針灸配合中藥外敷組的療效優(yōu)于電針組［21］。龐啟旺等通過比較溫針灸和普通針刺加推拿對急性踝關(guān)節(jié)扭傷的治療效果，得出溫針灸可縮短痊愈的療程次數(shù)，提高療效［22］。艾灸具有溫通經(jīng)脈，行氣活血的作用，而溫針灸是臨床中常用的一種艾灸方法，可通過針體使熱效直達(dá)病變深部。張介賓曾言“以艾治者，當(dāng)隨其急處而灸之。蓋經(jīng)脈既虛，借艾火之溫以行其氣，氣行則血行，故筋可舒歪可正也”。方劍喬亦認(rèn)為“離經(jīng)瘀血，非重灸不化”，在治療踝關(guān)節(jié)扭傷時重灸壓痛點或腫脹明顯處［23］，取得良好效果?，F(xiàn)代研究表明，灸法具有提高機體免疫功能，改善血管循環(huán)，抗感染等多種作用，在治療損傷和勞損上均有佳效［24-26］。

1.3 電針法 近年來，針刺配合微量電流波的電針療法應(yīng)用也日趨廣泛。云建新通過隨機對照試驗比較了電針透刺與普通針刺對急性踝關(guān)節(jié)扭傷的療效，電針組的痊愈率明顯高于普通針刺組［27］。楊潤成等采用隨機對照試驗選用絕骨、丘墟、太沖及阿是穴針刺并接G6805-2電針儀，疏密波加中藥熏蒸治療急性踝關(guān)節(jié)扭傷，與單純中藥熏蒸進(jìn)行比較，療效更好［28］。黃力平采用單側(cè)普通針灸加脈沖寬度為1 ms，頻率為40 Hz，強度為30～40 V的電針和普通針刺組進(jìn)行比較，電針組兩肢的肌肉力量較對照組有明顯改善［29］。方劍喬等在臨床中觀察電針療法配合治療踝關(guān)節(jié)扭傷，采用連續(xù)波，100 Hz刺激10 min，后轉(zhuǎn)為2 Hz刺激20 min，強度以局部肌肉有明顯收縮為度，取得良好效果［29］。不同頻率電針產(chǎn)生不同的內(nèi)源性阿片肽起到鎮(zhèn)痛效應(yīng)已得到公認(rèn)［30-32］，均勻溫和的肌肉收縮，可以有節(jié)律地舒縮血管，加速血液循環(huán)，起到行氣活血的作用。

2 結(jié) 語

急性踝關(guān)節(jié)扭傷若治療不當(dāng)，易造成恢復(fù)后功能障礙?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要采取非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射、手術(shù)等方法，但副作用明顯。而中醫(yī)療法尤其是針刺有較好的臨床療效。臨床中在針刺治療急性踝關(guān)節(jié)扭傷時方法多種多樣，其中常用局部穴位為阿是穴、丘墟、昆侖、申脈、解溪、照海、太溪等?！夺樉木塾ⅰぶ夂蟾琛吩啤按驌鋫麚p破傷風(fēng)，先于痛處下針攻”。局部選穴可以直達(dá)病所，有效改善局部血液循環(huán)，緩解疼痛及功能障礙。另有恢刺、繆刺等遠(yuǎn)道取穴方法，遠(yuǎn)道之經(jīng)氣與患處互相牽引，亦取得良效。臨床中治療時常同時采取多種療法聯(lián)合應(yīng)用，如結(jié)合中藥外敷、中藥熏洗等加強活血化瘀之功，更好地改善踝關(guān)節(jié)功能障礙。

然而，臨床試驗的設(shè)計尚有許多不足［33-34］：1）部分文獻(xiàn)沒有嚴(yán)格采用隨機對照試驗，文獻(xiàn)質(zhì)量較低；2）很多文獻(xiàn)沒有設(shè)立空白對照組，采用不同療法之間進(jìn)行比較，不能完全得出針灸有效性的結(jié)論［35］；3）部分文獻(xiàn)的對照組和試驗組之間干預(yù)過多或未加描述，影響了試驗的準(zhǔn)確性和可比性；4）納入與排除標(biāo)準(zhǔn)沒有一個統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，納入患者的踝關(guān)節(jié)扭傷程度各不相同，且臨床上針灸治療踝關(guān)節(jié)扭傷的療效評價標(biāo)準(zhǔn)大多以患者的主觀感受為主，缺乏統(tǒng)一的客觀結(jié)局指標(biāo)；5）急性踝關(guān)節(jié)扭傷若治療不當(dāng)易反復(fù)發(fā)作，而臨床中治療時缺乏后期隨訪，對于針灸治療急性踝關(guān)節(jié)扭傷的后期療效缺乏監(jiān)測。

綜上所述，針灸在急性踝關(guān)節(jié)扭傷的治療中發(fā)揮著重要作用。傳統(tǒng)的普通針刺療法應(yīng)用廣泛，并且已取得較好療效；臨床中兩種以上療法的聯(lián)合運用較多見。不過臨床試驗的設(shè)計尚有許多不足，且針灸操作容易受諸多因素影響。今后還需克服以上不足，臨床上需積極開展大樣本、多層次的隨機對照試驗。同時希望能尋求到更加客觀的測試踝關(guān)節(jié)功能的指標(biāo)或儀器，以驗證針灸在治療踝關(guān)節(jié)扭傷中的作用。