“通”法在慢性心衰治療中的應(yīng)用探析

魏浩洋 楊慶有

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210029；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)無(wú)錫附屬醫(yī)院，江蘇 無(wú)錫 214127）

慢性心衰是由于任何心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損所致的一組復(fù)雜臨床綜合征［1］，臨床主要表現(xiàn)為呼吸困難、乏力和液體潴留等［2］。中醫(yī)學(xué)并無(wú)“慢性心衰”的病名，根據(jù)其常見癥狀及臨床特點(diǎn)，可將其歸于“心痹”“心悸”“喘證”“水腫”等范疇［3］。一直以來(lái)，慢性心衰的診治療多以西醫(yī)為主導(dǎo)地位，中醫(yī)對(duì)此尚缺乏較為全面的認(rèn)識(shí)［4］。筆者通過(guò)對(duì)慢性心衰患者的長(zhǎng)期觀察并結(jié)合古圣先賢之經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為“通”法在慢性心衰治療中起著舉足輕重的地位，現(xiàn)探析如下。

1 探求病機(jī)，權(quán)衡標(biāo)本

對(duì)“心衰”的論述，最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《黃帝內(nèi)經(jīng)》云“勞則喘息汗出，外內(nèi)皆越，故氣耗矣”“味過(guò)于咸，大骨氣勞，短肌，心氣抑”“多食咸，則脈凝泣而色變”“味過(guò)于甘，心氣喘滿”“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘”，指出飲食勞倦可導(dǎo)致氣血耗傷，不能養(yǎng)心，或血行無(wú)力，血脈不暢而發(fā)為本病。唐代孫思邈《備急千金要方》提到“心衰則伏”。到了宋代，《圣濟(jì)總錄·心臟門》中有“心衰則健忘，不足則胸腹脅下與腰背引痛，驚悸，恍惚，少顏色，舌本強(qiáng)”［5］之說(shuō)。 清代程杏軒《醫(yī)述》說(shuō)得更為具體“心主血脈，爪甲不華，則心衰矣”。古代雖有“心衰”的論述，但對(duì)其基本病機(jī)并無(wú)較為完整而確切的論述?，F(xiàn)代中醫(yī)對(duì)本病進(jìn)行了深入地研究，大多認(rèn)為本病病位在心，虛實(shí)夾雜，標(biāo)實(shí)而本虛［6］。2016年《慢性心力衰竭中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識(shí)》亦明確提出，本病病機(jī)可用“虛”“瘀”“水”概括，中醫(yī)證候要素以氣虛、血瘀最多見，其次為陽(yáng)虛、陰虛、水飲、痰濁［1］。 心為“君主之官”“五臟六腑之大主”。 心主血脈，《素問(wèn)·五臟生成篇》謂之“諸血者皆屬于心”，《素問(wèn)·痿論篇》謂之“心主身之血脈”。心氣虛是心力衰竭的始動(dòng)因素，氣虛無(wú)以濡養(yǎng)心脈，如李用粹云“有陽(yáng)氣內(nèi)虛，心下空豁，狀若驚悸”［7］。 氣能行血，“氣為血之帥，氣行則血行，氣止則血止”，故氣虛則血行不暢，瘀血內(nèi)停，如《靈樞·刺節(jié)真邪》所謂“手少陰氣絕，則脈不通，脈不通則血不流”。氣、血、水生理上相互依存，病理上相互影響，血行不暢，漸變生水飲之邪，所謂“血不利則為水”（《血證論》），“瘀血化水，亦發(fā)水腫，是血病而水也”（《金匱要略方論》）。由此認(rèn)為，慢性心衰的基本病機(jī)以心氣虧虛為本，瘀血、水飲、痰濁為標(biāo)。

2 試論治則，通字立法

“通”法最早見于《內(nèi)經(jīng)》，其《素問(wèn)·至真要大論》云“寒因寒用，熱因熱用，塞因塞用，通因通用”。北齊醫(yī)家徐之才在對(duì)藥物進(jìn)行歸類時(shí)指出 “藥有宣、通、補(bǔ)、泄、輕、重、澀、滑、燥、濕十種”［8］。“通法”，可以說(shuō)是中醫(yī)臨床的重要治法之一，對(duì)中醫(yī)理論與臨床的發(fā)展和創(chuàng)新有重大的研究?jī)r(jià)值。狹義的通法是指宣通郁滯、通利二便之法。所謂“通可去滯”（《證類本草》），廣義之通法即指疏通臟腑經(jīng)絡(luò)氣機(jī)，消除體內(nèi)壅滯，暢行氣血津液的各種方法［9］?！夺t(yī)學(xué)真?zhèn)鳌ば母雇础犯敲餮浴巴ㄖ?，各有不同。調(diào)氣以和血，調(diào)血以和氣，通也；下逆者使之上行，中結(jié)者使之旁達(dá)，亦通也；虛者助之使通，寒者溫之使通，無(wú)非通之之法也。若必以下泄為通，則妄矣”。由此可知，“通”法應(yīng)用范圍甚廣，而絕非單指攻下而已。

慢性心衰屬標(biāo)實(shí)本虛，在長(zhǎng)期病程演變過(guò)程中，雖然心氣虧虛客觀存在，但是“慢性遷延”仍是本病的主要特征之一，病至后期，總以血瘀、水飲、痰濕等標(biāo)實(shí)之證較為突出。若峻補(bǔ)則恐礙邪，若猛攻則正氣更虛?！秱浼鼻Ы鹨健ぞ硪弧ぴ\疾第四》有云“欲療諸病，當(dāng)先以湯蕩滌五藏六府，開通諸脈，治道陰陽(yáng)，破散邪氣，潤(rùn)澤枯朽，悅?cè)似つw，益人氣血”［10］，此言甚是。 故用“通”法治慢性心衰，臨證權(quán)衡邪勢(shì)，用通或通補(bǔ)兼施之法，以使血瘀得化，水飲得消，痰濁得清，心氣充沛，血脈通暢?！拔迮K元真通暢，人即安和”（《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》），此之謂也。

3 謹(jǐn)守病機(jī)，活用通法

清代葉天士云“通字須究氣血陰陽(yáng)”?！巴ā狈ㄖ委熉孕乃ィ瑧?yīng)審證求機(jī)，靈活變通，切不可過(guò)分拘泥。血瘀者，活血化瘀謂之通；水停者，利水消腫謂之通；痰阻者，化痰利濕謂之通；虛者，助之使通。然而，本病的發(fā)生和發(fā)展，往往是諸多夾雜而非單一病理因素的作用結(jié)果。對(duì)此，2016年《慢性心力衰竭中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識(shí)》提出了慢性心衰的常見證型，即以氣虛血瘀證、陽(yáng)氣虧虛血瘀證、氣陰兩虛血瘀證為主要證型，兼見水飲證和痰濁證［1］。是故，“通”法的應(yīng)用，須更加全面，綜合并施。

3.1 益氣活血 宜于心氣虛而兼有血瘀者。清代王清任云“元?dú)饧忍?，則元?dú)獠荒艿竭_(dá)血管，血管中若無(wú)氣，則會(huì)形成血瘀”。（《醫(yī)林改錯(cuò)》）“氣為血之帥”，心氣不足時(shí)，推動(dòng)血液運(yùn)行之氣亦不足，久之形成血瘀。臨床常癥見：胸悶，胸痛，心悸，氣短，乏力，活動(dòng)或勞累后加劇，面唇色暗，舌質(zhì)暗，或有瘀斑、瘀點(diǎn)及舌下靜脈曲張，脈弱且澀?？蛇x桂枝甘草湯、保元湯加減。藥用：黨參、黃芪、桂枝、桃仁、紅花、丹參、當(dāng)歸、赤芍、川芎、甘草等。方中黨參、黃芪補(bǔ)益元?dú)?，使氣盛足以運(yùn)血；桂枝溫通心陽(yáng)，振奮上焦之氣，利血循行；配以川芎、當(dāng)歸、紅花以助活血化瘀；丹參活血散瘀而又有養(yǎng)血之功，所謂“一味丹參散，功同四物湯”。諸藥合用，使心氣旺盛、血行通暢、瘀祛絡(luò)通。

3.2 溫陽(yáng)活血 宜于心陽(yáng)虛而兼有血瘀者。氣虛及陽(yáng)，心陽(yáng)虛衰，陽(yáng)虛無(wú)以化氣，不能帥血循行，易使血運(yùn)不暢；陽(yáng)虛則寒，心陽(yáng)不足，無(wú)以溫煦血脈，寒邪內(nèi)生，寒凝血脈，亦可變生瘀血，正如《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論篇》曰“血?dú)庹呦矞囟鴲汉?，寒則氣不能流，溫則消而去之”。臨床常癥見：胸悶，畏寒喜暖，倦怠嗜睡，四末發(fā)冷，脘腹或腰背發(fā)涼，面色蒼白，唇甲淡白或青紫，舌淡黯，脈沉細(xì)或遲、結(jié)、代?？蛇x參附湯、四逆湯加減。藥用：附子、干姜、黨參、黃芪、白術(shù)、桃仁、紅花、丹參、當(dāng)歸、川芎等。方中附子能上助心陽(yáng)通脈，中溫脾陽(yáng)助運(yùn)，下補(bǔ)腎陽(yáng)益火，“火性迅速，無(wú)處不到”（《本草經(jīng)讀》），為“回陽(yáng)救逆第一品”“補(bǔ)火助陽(yáng)第一要藥”；然附子“走而不守”，且“無(wú)干姜不熱”，故配以干姜相須為用，溫陽(yáng)散寒之功倍增；黨參、黃芪、白術(shù)補(bǔ)益心氣；桃仁、紅花、丹參、當(dāng)歸、川芎皆為活血化瘀之良品。諸藥合用，使心氣充沛，心陽(yáng)得振，瘀血得除。瘀血祛則脈道通常，陽(yáng)氣振則血運(yùn)自行也。

3.3 益氣養(yǎng)陰活血 宜于氣陰虧虛而兼有血瘀者。血本屬陰，陰血虧虛，脈絡(luò)失養(yǎng)，脈道不利，停而為瘀。陰血既失，加之本病患者多年老體弱，所謂“年過(guò)半百，陰氣自半”，本就氣陰不足，病程漸久，纏綿難愈，陰液更傷。臨床常癥見：心煩，手足心熱，顴紅盜汗，舌紅絳或黯紅，苔少或剝苔，甚至光紅無(wú)苔，脈沉細(xì)數(shù)或沉澀。可選生脈散加味。藥用：人參、麥冬、五味子、生地黃、桃仁、紅花、丹參、當(dāng)歸、川芎、赤芍等。方中生脈散（人參、麥冬、五味子）功擅益氣生津斂陰，“蓋心主脈，肺朝百脈，補(bǔ)肺清心，則元?dú)獬涠}復(fù)”（《醫(yī)方集解》）；余諸藥皆活血化瘀之品。諸藥合用，益氣養(yǎng)陰，化瘀通絡(luò)，其效甚彰。

3.4 利水活血 宜于瘀血阻滯，水飲內(nèi)停者?！把焕麆t為水”，血行不暢，漸生水飲之邪；水邪停留，阻滯氣機(jī)，則瘀血更重。臨床常癥見：胸悶心慌，眩暈時(shí)作，氣喘或喘促不得臥，咯吐清稀或泡沫痰，四肢浮腫，小便不利，唇紫色暗，伴胸水或腹水，舌胖大而黯淡，苔白滑，脈沉弦或沉澀?？蛇x葶藶大棗瀉肺湯、五苓散加減。藥用：葶藶子、茯苓、白術(shù)、豬苓、澤瀉、大棗、川芎、丹參、益母草、郁金等。方中葶藶子功擅“破堅(jiān)逐邪，通利水道”（《本經(jīng)》），“下氣平喘、消痰”（《別錄》）；茯苓、豬苓、澤瀉利水滲濕；白術(shù)健脾燥濕；川芎、丹參、郁金活血化瘀；益母草活血而兼能利水。諸藥合用，瘀除水消，脈絡(luò)通暢，諸癥可安。

3.5 化痰活血 宜于痰濁、瘀血阻滯者。《金匱要略心典》云“胸中、心陽(yáng)……痹阻之處，必有痰濁其間”。痰濁之邪深入血分，阻滯脈絡(luò)，則形成瘀血。痰飲、瘀血積于體內(nèi)，阻礙血之循行，易使痰、瘀更重而造成惡性循環(huán)。正如《丹溪心法·痰》云“痰夾瘀血，遂成窼囊”。臨床常癥見：胸悶脘痞，氣短喘促，喉中痰鳴，周身困重，面色晦滯，納谷不馨，舌紫黯或有瘀點(diǎn)、瘀斑，苔膩，脈滑或澀?？蛇x瓜蔞薤白半夏湯、滌痰湯加減。藥用：瓜蔞、薤白、半夏、陳皮、膽南星、石菖蒲、丹參、桃仁、當(dāng)歸、赤芍等。

4 病案舉隅

患某，男性，65歲，2016年4月2日因反復(fù)胸悶氣喘3年求診，曾在多家醫(yī)院診斷為心功能不全，NYHAⅢ級(jí)，冠心病，高血壓3級(jí)（極高危），患者因胸悶氣喘近半年反復(fù)住院4次，出院后心功能改善不明顯，容易反復(fù)發(fā)作。入院時(shí)，患者胸悶氣喘，活動(dòng)后加重，雙下肢有凹陷型水腫，肺部聽診可聞及濕啰音，舌質(zhì)暗，舌下脈絡(luò)青紫曲張，舌苔薄白，脈象結(jié)代。查NT-proBNP：7942 pg/mL，心臟彩超提示左室EF=35%，診斷為心功能不全。在常規(guī)西藥強(qiáng)心利尿擴(kuò)血管等治療基礎(chǔ)上，病情未有明顯好轉(zhuǎn)。加以中醫(yī)辨證施治，基于“血不利則為水”的觀點(diǎn)，以活血藥為君藥，佐以利水、益氣養(yǎng)陰之品，選用自擬活血利水湯，組成：丹參20 g，川芎12 g，西洋參 10 g，黃芪 15 g，香附 10 g，茅根 10 g，澤瀉15 g，葶藶子10 g。方藥中君藥以丹參活血祛瘀，川芎活血行氣，二者配伍行示意行氣活血，臣藥西洋參、黃芪既利尿消腫，而在益氣基礎(chǔ)上又可養(yǎng)陰，防利尿太過(guò)，津液不足致血不利，以免使病情反復(fù)發(fā)作；佐以香附疏肝解郁，理氣寬中，調(diào)暢氣機(jī)，助西洋參黃芪補(bǔ)氣；急則治標(biāo)用茅根、澤瀉、葶藶子瀉肺平喘，利水消腫。方中活血與利水相互為用，急則治標(biāo)利水緩解心臟負(fù)擔(dān)，緩則治本活血化瘀既病防變?，F(xiàn)代研究標(biāo)明丹參［11］具有擴(kuò)血管、抗血栓、改善微循環(huán)等作用，川芎［12］有抗心肌缺血再灌注損傷、抗血小板聚焦、改善血液流變學(xué)等作用，研究［13］顯示西洋參具有對(duì)心肌壞死、缺血再灌注、抑制血管痙攣保護(hù)等作用，黃芪可以抗氧化、抑制動(dòng)脈粥樣硬化、缺血保護(hù)、逆轉(zhuǎn)左室肥厚等作用。日服1劑，當(dāng)日患者小便出，較前量多，胸悶氣喘緩解，繼服5 d后病情明顯好轉(zhuǎn)，出院后繼續(xù)服用此方，隨癥加減，門診隨診。觀察半年患者心功能降為NYHAⅡ級(jí)，未有再發(fā)住院，效果滿意。

5 結(jié) 語(yǔ)

慢性心衰已成為威脅人類生命健康的主要心血管疾?。?4］。寓“通”法于治療本病之中，是基于對(duì)其病機(jī)的認(rèn)識(shí)?！巴ā狈ǎ瑢樾佰諝鉁?，致使氣血津液不得正常運(yùn)行而設(shè)，正所謂“不通乃百病之源，凡病唯求于通”［15］。本病病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜，本虛標(biāo)實(shí)。其根本在于心氣虛的基礎(chǔ)上產(chǎn)生的氣血陰陽(yáng)失調(diào)，此為致病之本，瘀血、水飲、痰濁等病理產(chǎn)物，為本病之標(biāo)。臨證之際，當(dāng)遵仲景“五臟元真通暢，人即安和”之旨，須在辨證求因，謹(jǐn)守病機(jī)的基礎(chǔ)上，“有者求之，無(wú)者求之”（《素問(wèn)·至真要大論》），或補(bǔ)中寓通，或通中寓補(bǔ)，或通補(bǔ)兼施，總以暢通血脈，調(diào)暢氣機(jī)為要，切不可拘泥于一方一藥。

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