“和法”在急診PCI術(shù)后造影劑腎病治療中的應(yīng)用探析*

王東芳 楊國(guó)華

（中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院，北京 100102）

中國(guó)心血管疾病的患病率正處于上升階段，死亡率居首位。據(jù)最新統(tǒng)計(jì)，冠心病患者已達(dá)1100萬(wàn)，預(yù)計(jì)今后10年，患者數(shù)仍將快速增長(zhǎng)[1]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）是治療冠心病的有效方法。冠脈造影是診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)，為預(yù)行PCI術(shù)的患者找出“罪犯”血管，確定病變部位。雖然手術(shù)使用的碘造影劑已進(jìn)行改良，并規(guī)范了劑量、劑型和間隔時(shí)間，但仍不可避免地導(dǎo)致毒副作用和特異性反應(yīng)。隨著冠心病患者的增多，行冠脈造影檢查和介入人數(shù)的增加，造影劑腎病的發(fā)生率也在增高，造影劑的使用已成為繼腎灌注不足和應(yīng)用腎毒性藥物后導(dǎo)致醫(yī)源性急性腎衰竭的第3位誘因。

1 造影劑腎病的研究現(xiàn)狀

1.1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)造影劑腎病的研究 造影劑腎病（CIN）是指在血管內(nèi)注射造影劑2～3 d內(nèi)發(fā)生的急性腎功能損傷，血清肌酐（Scr）水平升高 44.2 μmol/L（0.5 mg/dL）或比基礎(chǔ)值升高25%，同時(shí)排除其他導(dǎo)致腎損傷的原因[2]。 近年主張用對(duì)比劑致急性腎損傷（CI-AKI）代替CIN。CIN并非良性疾病，與介入患者遠(yuǎn)期心臟不良事件的發(fā)生密切相關(guān)，可顯著降低心臟介入和手術(shù)的生存率[3]。CIN是應(yīng)用碘造影劑發(fā)生的最嚴(yán)重的不良反應(yīng)，是PCI術(shù)后3大并發(fā)癥之一。

CIN的臨床表現(xiàn)根據(jù)尿量可分為非少尿型、少尿型和無(wú)尿型。注射造影劑后血肌酐在24～48 h升高，術(shù)后3～5 d達(dá)到高峰，尿液檢查可有腎小管功能異常表現(xiàn)。大部分CIN為一過(guò)性，表現(xiàn)為短暫性、非少尿型急性腎功能損傷，多數(shù)患者腎功能1周左右恢復(fù)。約25%～30%的患者遺留不同程度的腎損傷，或進(jìn)展為慢性腎功能不全、慢性腎衰竭的病理狀態(tài)。盡管只有比例很小的人群需要透析或腎臟移植替代治療，但死亡率很高。CIN使患者住院時(shí)間延長(zhǎng)，罹患并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)上升，是PCI術(shù)后患者發(fā)生心血管不良事件和死亡率增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4]。

目前沒(méi)有公認(rèn)有效的治療藥物。預(yù)防性水化是臨床廣泛應(yīng)用并被唯一證實(shí)有效的降低CIN的措施。應(yīng)根據(jù)患者個(gè)體情況水化，對(duì)心力衰竭患者減半量[5]。在造影劑使用前6～12 h，使用后12～24 h給予0.9%氯化鈉注射液 1.0～1.5 mL/（kg·h），尿量維持在 75～125 mL/h。除靜脈水化外，另有口服水化。血液透析能夠清除造影劑，但不能中止造影劑對(duì)腎臟的作用，有報(bào)道稱(chēng)，對(duì)于行PCI術(shù)合并慢性腎臟病的患者血液透析可預(yù)防CIN的發(fā)生[6]。但透析對(duì)患者是否更有益仍未確定，治療費(fèi)用較高，患者容易合并營(yíng)養(yǎng)不良，貧血等并發(fā)癥。關(guān)于治療藥物，《造影劑腎病的中國(guó)專(zhuān)家共識(shí) （草案2007）》[7]依據(jù)藥物對(duì)造影劑腎病的效應(yīng)，將其劃分為3類(lèi)。陽(yáng)性結(jié)果：指有潛在益處，需進(jìn)一步評(píng)估可能有用；包括茶堿/氨茶堿、他汀類(lèi)藥物、維生素C、前列腺素E1。中間結(jié)果：在減少造影劑腎病的風(fēng)險(xiǎn)上，藥物并沒(méi)有顯示出持續(xù)有效；包括N-乙酰半胱氨酸、非諾多泮/多巴胺、鈣通道阻滯劑、L-精氨酸。陰性結(jié)果：可能有害；包括速尿、甘露醇。

1.2 中醫(yī)學(xué)對(duì)造影劑腎病的研究 中醫(yī)古籍沒(méi)有CIN病名，現(xiàn)有中醫(yī)研究文獻(xiàn)將其歸屬為 “水腫”“關(guān)格”“癃閉”“溺毒”范疇。根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)病機(jī)制，有人總結(jié)其致病因素為濁毒和血瘀兩方面。造影劑作為外來(lái)邪毒，侵入人體，病理表現(xiàn)為毒、瘀、虛，治療需扶正祛邪[7]。另有認(rèn)為造影劑腎病的特點(diǎn)為毒、瘀、閉、虛，治療采用解毒、化瘀、利尿、益氣[8]。 目前，中藥制劑尤其是解毒化瘀中藥，如丹紅注射液、紅花黃色素、川芎嗪等，能夠及時(shí)扭轉(zhuǎn)和解除毒、瘀兩種病理產(chǎn)物的相互作用，使毒清瘀散熱消，從而逐漸恢復(fù)腎功能[9]。丹參多酚酸鹽和黃芪注射液等證實(shí)對(duì)造影劑腎病有保護(hù)作用[10-11]，在水化基礎(chǔ)上加服中藥湯劑或中藥灌腸等方法防治造影劑腎病，取得了一定的臨床療效，值得借鑒[12]。

總之，關(guān)于預(yù)防CIN的藥物研究很多，但證實(shí)有效的藥物有限或效果存在爭(zhēng)議。中醫(yī)藥的參與治療能夠有效預(yù)防和治療CIN，減輕腎功能損害，促進(jìn)其恢復(fù)。中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院急診病房對(duì)導(dǎo)管室行急診介入術(shù)后發(fā)生CIN的患者，細(xì)微觀察其臨床癥狀，總結(jié)發(fā)病病機(jī)和致病特征，結(jié)合患者自身特點(diǎn)，因人制宜，將造影劑腎病視為藥毒造成腎損傷，病性為邪實(shí)正虛[13]。應(yīng)用和法組方排毒、清毒、解毒，治療CIN取得良好療效。

2 論CIN適宜應(yīng)用和法治療

2.1 從發(fā)病病機(jī)論適用和法 仲景在論述和法代表方小柴胡湯時(shí)，用于“血弱氣盡，腠理開(kāi)，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下”，當(dāng)邪氣在半表半里之間，若用汗、吐、下等方法恐傷正氣，引邪入里，加重病情。正如成無(wú)己所言，“傷寒邪氣在半表半里，既非發(fā)汗之所宜，又非吐下之所對(duì)，是當(dāng)和解可矣”。此與CIN虛實(shí)錯(cuò)雜的病機(jī)十分類(lèi)似。急診介入患者發(fā)病時(shí)，由于疼痛、大汗、情緒緊張會(huì)導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)正氣虛衰的表現(xiàn)，介入術(shù)創(chuàng)傷雖小，但破血耗氣，加之造影劑這一外來(lái)毒邪，侵入機(jī)體，臟腑正氣更加虛弱，腎臟首當(dāng)其沖，水濕痰濁內(nèi)生，正虛基礎(chǔ)又添濕濁和瘀血等實(shí)邪，治療應(yīng)及時(shí)，在發(fā)病早期，邪未深入時(shí)，給邪以出路，驅(qū)邪外出，顧護(hù)正氣。

2.2 從發(fā)病癥狀論適用和法 CIN治療要針對(duì)發(fā)生CIN的人。因?yàn)槎拘皳p害，既與毒素、毒力有關(guān)，又因毒邪侵襲的個(gè)體而產(chǎn)生差異，故需隨證治之。發(fā)生CIN的臨床表現(xiàn)并非僅為中醫(yī)“腎病”癥狀，患者可同時(shí)存在心悸、氣短、失眠、多夢(mèng)；或伴有脘痞、納差、惡心、倦怠乏力；或伴有小便短頻、大便干結(jié)、便秘、腹瀉、腰酸肢冷、夜尿清長(zhǎng)等。正邪雙方寒熱虛實(shí)的病理因素或存在于不同的臟腑，或錯(cuò)雜并存，治療不可拘泥一臟一腑和固定的方藥，當(dāng)用和法靈活施治。正如戴天章云“寒熱并用謂之和，補(bǔ)瀉合劑謂之和，表里雙解謂之和，平其亢厲謂之和”。

2.3 和法的組方和用藥特點(diǎn)適宜 和法在組方特點(diǎn)上重視條暢氣機(jī)和調(diào)和氣血，袪邪不忘顧護(hù)脾胃，選藥精良。唐容川在《血證論》中談和法用藥指出，需顧脾腎之氣，或逐瘀以和血，或?yàn)a水以和氣，補(bǔ)瀉兼施。發(fā)生CIN的人群多有脾腎虧虛的癥狀，治療需加入健脾和胃，溫補(bǔ)腎命的藥物。而毒邪所致的濕濁、血瘀容易相互搏結(jié)，化熱化火，治療當(dāng)宣達(dá)氣機(jī)，加入清化疏解、淡滲利濕的藥物?；颊弑咎?，治療用藥宜平和，杜絕耗氣傷血之品，化瘀不傷正，補(bǔ)脾甘緩不滋膩，更不可猛烈竣攻。要把握劑量和用藥的時(shí)機(jī)，同時(shí)參照舌脈變化和虛實(shí)寒熱的病機(jī)轉(zhuǎn)化。

3 典型病案

3.1 分消走泄排毒 患某，男性，74歲，2016年12月6日因胸悶喘憋反復(fù)發(fā)作，伴胸痛5 h收入院，既往高血壓20余年，高脂血癥10余年，Ⅱ型糖尿病9年。體格檢查：體溫：36.4 ℃，呼吸：19次/min，脈搏：75次/min，血壓：140/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。 實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)：8.80×109/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)：2.96×1012/L，中性粒細(xì)胞百分比：73.8%；尿常規(guī)未見(jiàn)異常；空腹血糖：8.1 mmol/L，心肌肌鈣蛋白 T：0.27 ng/mL，肌酸激酶：397 U/L，肌酸激酶同工酶：7.2 μg/L，肝功能未見(jiàn)異常，腎功能：尿素氮：13.92 mmol/L，血肌酐：122.3 μmol/L。診斷為急性前壁心肌梗死。行冠脈造影和介入術(shù)治療。術(shù)后第2日，復(fù)查尿常規(guī)：尿蛋白（+），腎功能：血肌酐升高至 162 μmol/L，尿素氮：15.4 mmol/L，超敏 C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）：7 mg/L，β2-微球蛋白：7.36 μg/L。 刻下訴胸痛好轉(zhuǎn)，時(shí)有心悸不寧，食少納呆，時(shí)有嘔惡，心下痞滿(mǎn)，腹脹，不得失氣，午后自覺(jué)身重乏力，夜尿頻，睡眠輕淺，入睡困難，自入院后至今未有大便。舌質(zhì)淡紅，苔白膩，中間黃苔，脈沉細(xì)滑。中醫(yī)辨證為心脾兩虛、濕濁蘊(yùn)阻。治以溫心脾，分消走泄，化濕排濁。方用溫膽湯加減：陳皮 15 g，法半夏 10 g，竹茹 10 g，枳殼 15 g，茯苓 15 g，炙甘草 6 g，紫蘇葉 12 g，黃芪 20 g，黨參 12 g，澤瀉8 g，生大黃3 g（后下）。每日1劑，水煎服，早晚兩次服用。服藥兩劑后，患者腹脹減輕，得大便，便軟，夜尿減少，食欲增強(qiáng)，夜間睡眠安。遂停用大黃，守上方，茯苓增至20 g，加山藥、薏苡仁各10 g。5劑后，患者諸癥好轉(zhuǎn)，復(fù)查血肌酐：107μmol/L，尿素氮：6.7 mmol/L，hs-CRP及β2-微球蛋白恢復(fù)正常。

按：患者是發(fā)病高危人群，心脾虛，心神失養(yǎng)，痰瘀易生，加之造影劑膠著黏滯，阻遏三焦氣機(jī)，導(dǎo)致濕熱濁毒內(nèi)蘊(yùn)。選溫膽湯加減理氣化痰，和胃運(yùn)脾，寧心安神，葉天士稱(chēng)溫膽湯為分消走泄的代表方，此處用之還可解利三焦，宣達(dá)氣機(jī)，加速水濕濁毒排出。方用蘇葉配伍黃芪以開(kāi)上；陳皮、竹茹、枳殼暢中；茯苓、澤瀉、薏苡仁淡滲利下，使邪氣從小便而解。脾胃為氣機(jī)升降樞紐，方中注重顧護(hù)脾胃，加強(qiáng)健脾和胃藥用量，以和升清運(yùn)化，加速利尿以逐邪。大黃用量少而后下在于給邪氣開(kāi)一通路，濕去熱孤，無(wú)所依附，毒與濕去，不加重成瘀化熱之勢(shì)。便軟后即停用，以防傷正。

3.2 溫腎利濕清毒 患某，男性，64歲，2017年1月24日因胸骨后疼痛4 d，加重喘憋3 h收入院，患者胸痛隱隱，氣短乏力，冷汗淋漓，四肢不溫，雙下肢浮腫。既往高血壓病史12年，Ⅱ型糖尿病10年，高脂血癥8年，慢性腎臟?。–KD2期）。體格檢查：體溫：36.3℃，呼吸：18 次/min，脈搏：78 次/min，血壓：138/90 mmHg，實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)：4.83×109/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)：3.79×1012/L，中性粒細(xì)胞百分比：57.5%；尿常規(guī)：尿蛋白（+）；空腹血糖：7.76 mmol/L，心肌肌鈣蛋白T：0.09 ng/mL，肌酸激酶：56 U/L，肌酸激酶同工酶：5.0 μg/L，腎功能：尿素氮：8.06 mmol/L，血肌酐：129.9 μmol/L。診斷為急性非ST段抬高型心肌梗死，行冠脈造影和支架術(shù)治療。術(shù)后第3日小便量少，排尿困難，雙下肢指凹性浮腫，復(fù)查尿常規(guī)：尿蛋白（+），腎功能：血肌酐：178.7 μmol/L，尿素氮：11.2 mmol/L，hs-CRP：38 mg/L，β2-微球蛋白：7.67 μg/L。 刻下見(jiàn)面色黯，神疲，畏寒肢冷，食欲不振，雙下肢水腫，腿沉酸脹，腰膝酸軟，大便溏，小便不利。舌質(zhì)淡黯，舌體胖大，苔白，脈沉弱。中醫(yī)辨證為腎陽(yáng)虛衰、瘀濁內(nèi)停。治以溫通腎陽(yáng)，行氣利水。方用真武湯加減：炮附子10 g，茯苓30 g，芍藥 15 g，生姜 15 g，干姜 10 g，白術(shù) 10 g，人參15 g，桂枝 10 g，牡丹皮 12 g，車(chē)前子 8 g，牡蠣 10 g。每日1劑，水煎服，炮附子可先煎，再與余藥同煎。早晚分溫2次服用。2劑后，尿量逐漸增至每天1000～1200 mL，下肢沉重感消失。守上方，加黃芪15 g，砂仁10 g。服藥1周后，患者食欲可，二便正常，畏寒癥狀消失，雙下肢不腫。尿常規(guī)：尿蛋白（-）；血肌酐：119 μmol/L，尿素氮：6.35 mmol/L

按：患者腎陽(yáng)虛衰，發(fā)為水濕濁毒，選用真武湯加減，方中干姜助炮附子加強(qiáng)溫腎陽(yáng)之力，腎與膀胱相表里，腎陽(yáng)溫煦，助膀胱氣化，使寒濕濁毒從小便而去，陰水自消。腎虛加之造影劑毒邪，產(chǎn)生濕濁伴血瘀阻滯，當(dāng)加溫通之桂枝，發(fā)散水氣之生姜，血不行則病水，當(dāng)加活血化瘀之牡丹皮、芍藥，潤(rùn)下散結(jié)之牡蠣，全方通補(bǔ)并用。后期加入補(bǔ)氣健脾的黃芪和砂仁，腎主水，然其制在脾。脾為水谷之海，氣血生化之源，主運(yùn)化水液，中焦為津液代謝樞紐，脾氣弱，招致濕邪泥濘中州，脾氣健運(yùn)，運(yùn)水有力，水飲濕濁易去，正氣充足，氣暢血行，杜絕水濕再生。

3.3 調(diào)和氣血解毒 患某，男性，68歲，2017年7月12日因胸悶氣短，伴喘憋4h收入院，既往Ⅱ型糖尿病10年，伴高同型半胱氨酸血癥。體格檢查：體溫：36.2℃，呼吸：16 次/min，脈搏：70 次/min，血壓：92/60 mmHg，實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：?jiǎn)魏思?xì)胞百分比：9.6%，淋巴細(xì)胞百分比：18.3%，血小板計(jì)數(shù)：350×109/L，血同型半胱氨酸：17.2μmol/L。尿常規(guī)未見(jiàn)異常，空腹血糖：6.5mmol/L，腎功能：尿素氮：7.8 mmol/L，血肌酐：135 μmol/L。 診斷為急性冠脈綜合征，行冠脈造影和支架術(shù)治療。術(shù)后第2日神思倦怠，哈欠連連，腹瀉，不思飲食，患者平素血壓偏低，入院后血壓范圍：收縮壓：85～92 mmHg，舒張壓：60～65 mmHg。復(fù)查尿常規(guī)正常。腎功能：血肌酐：166 μmol/L，尿素氮：9.2 mmol/L，刻下見(jiàn)面色淡黃，少氣懶言，時(shí)有虛汗，嗜睡，但睡眠質(zhì)量不佳，腹瀉，大便日行3～4次，食量減少，舌質(zhì)淡黯，苔白，脈沉細(xì)澀。中醫(yī)辨證為氣血虧虛，濁瘀內(nèi)存。治以調(diào)和氣血，活血化濁。方用八珍湯加減：當(dāng)歸10 g，茯苓20 g，赤芍15 g，白芍 15 g，川芎 15 g，熟地黃 15 g，炒白術(shù) 10 g，人參15 g，丹參 15 g，黃連 6 g，甘草 6 g，黃芪 10 g，葛根15 g。每日1劑，水煎溫服，早晚分二次服用。3劑后，患者不適感消失。腹瀉無(wú)，大便正常，轉(zhuǎn)為日行1次，血壓逐漸恢復(fù)至120/80 mmHg。共服6劑，復(fù)查血肌酐：96 μmol/L，尿素氮：4.6 mmol/L。 患者覺(jué)渾身有力氣，食欲佳。

按：百病盡在調(diào)氣血，氣血和則正氣存，不和則邪氣侵。用八珍湯益氣和血化瘀即為鼓舞正氣以祛邪。全方藥力溫和，緩緩而圖，景岳云：虛實(shí)氣血之間，補(bǔ)之不可，攻之又不可者，欲得其平，須從緩治。四君子為溫和扶正之品，且補(bǔ)中焦虛損，防止病邪入里。氣虛則血弱，瘀血易生，或發(fā)為水病，患者雖癥狀不明顯，但氣、血、水三者病常相因，應(yīng)防止氣、水、血的傳變，調(diào)和氣血是扶正祛邪的重要內(nèi)容。四物湯赤白芍同用，加強(qiáng)養(yǎng)血活血，并加入功同四物的丹參。黃連厚腸胃，協(xié)葛根升清陽(yáng)止瀉。選用既能補(bǔ)氣又有利水之功的黃芪、人參，黃芪固表，人參益氣，可防止術(shù)后患者體虛易發(fā)外感。

4 討 論

和法是指通過(guò)和解或調(diào)和的方法，使半表半里之邪，或臟腑、陰陽(yáng)、表里失和之證得以解除的一種治法[14]?！秱摗分杏行〔窈鷾徒馍訇?yáng)，金元醫(yī)家在仲景之后擴(kuò)展為外感病的“和”法和內(nèi)傷雜病的“和”法，前者包括和解少陽(yáng)、疏利開(kāi)達(dá)、分消走泄、和解三焦。后者為調(diào)和脾胃、調(diào)和氣血等[15]?，F(xiàn)有廣義和法和狹義和法之爭(zhēng)，概念和范圍沒(méi)有清晰界定。當(dāng)今臨床應(yīng)用的和法是在后世醫(yī)家深化和擴(kuò)展的基礎(chǔ)上，針對(duì)病因性質(zhì)相互對(duì)立，病因在2種以上，病因間互為致病因素的疾病而設(shè)，在遣方用藥上治病以求和[16]。本文治療CIN應(yīng)用的和法既指疏通、和解的治法，又指達(dá)到緩和、調(diào)和的治療目的，是針對(duì)CIN復(fù)雜而性質(zhì)對(duì)立的病機(jī)而設(shè)。目的是為加速造影劑的排泄，使其作用于人體的內(nèi)生有害因素得以截?cái)?，延緩病情的發(fā)展和深入，減輕對(duì)機(jī)體的傷害，使機(jī)體臟腑氣血恢復(fù)平衡，并提高機(jī)體的功能狀態(tài)。CIN為藥毒致病，患者本虛，以上病案是針對(duì)患者個(gè)體情況，對(duì)“三高”患者采用分消走泄排毒，對(duì)慢性腎病患者用溫腎利濕清毒，而對(duì)于低血壓，身體素弱的患者，應(yīng)用調(diào)和氣血解毒。使患者自身存在的對(duì)立關(guān)系（包括寒熱、虛實(shí)、氣血、臟腑等）和矛盾雙方達(dá)到協(xié)調(diào)與平衡，表里、三焦、脾胃樞機(jī)協(xié)調(diào)，氣機(jī)宣暢，氣血和順，則造影劑造成的急性腎損傷得以治愈或緩解。治療始終不忘扶正基礎(chǔ)上祛邪，顧護(hù)脾胃防止傷正，誘邪深入。在藥物的選擇和用量上，丹參、大黃需盡早應(yīng)用。杜絕半夏、蒼術(shù)等溫燥之品，枳實(shí)藥性峻，改為寬胸行氣的枳殼，熟地黃補(bǔ)腎卻滋膩，注意用量。

CIN的發(fā)病機(jī)制至今尚未明確，目前認(rèn)為與造影劑引起的腎臟血流動(dòng)力學(xué)變化和對(duì)腎小管的直接毒性作用、氧化應(yīng)激和炎性反應(yīng)有關(guān)[17]。CIN在普通人群中發(fā)病率很低，僅占0.6%～2.3%，但在高危人群（高齡、慢性腎功能不全、糖尿病、充血性心力衰竭、脫水等患者）中，CIN發(fā)病率高達(dá)20%[18]。隨著危險(xiǎn)因素的增加，發(fā)病率隨之升高。急診行PCI的患者，由于病情急驟危重，術(shù)前不能充分水化；或冠脈病變嚴(yán)重，造影劑用量較大；或合并基礎(chǔ)疾病多，存在基礎(chǔ)腎功能不全、糖尿病等危險(xiǎn)因素；或有心力衰竭、低血壓時(shí)，手術(shù)過(guò)程易出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；而原有心功能不全患者術(shù)后需要心血管容量管理，水化難以達(dá)到效果，導(dǎo)致發(fā)病率要略高些[19]。CIN起病短暫而隱匿，發(fā)病早期的臨床癥狀并不明顯，因患者的個(gè)體因素差異很大。臨床采用血肌酐作為評(píng)估腎功能的重要指標(biāo)，敏感性較低，常滯后于病損發(fā)生。很多患者發(fā)病時(shí)尿液檢查也可正常，很容易被忽視或漏診。CIN的治療藥物很多在臨床驗(yàn)證和爭(zhēng)議階段，預(yù)防尤為重要，術(shù)前進(jìn)行高危人群的識(shí)別，應(yīng)用MDRD計(jì)算eGFR評(píng)估患者基礎(chǔ)腎功能，選擇等滲或低滲型造影劑，注意造影劑的劑量及間隔時(shí)間，停用腎毒性藥物，手術(shù)前后充分的水化，是預(yù)防CIN的關(guān)鍵。對(duì)患者要慎重選擇利尿劑、ACEI和ARB類(lèi)降血壓藥物。術(shù)后要密切監(jiān)測(cè)腎功能，關(guān)注尿液檢查和電解質(zhì)變化，發(fā)生CIN要及早干預(yù)治療。進(jìn)行性尿量增多是腎功能恢復(fù)的標(biāo)志，其后是肌酐水平的下降。對(duì)基礎(chǔ)肌酐值較高的患者更需注意，其病情進(jìn)展快，必要時(shí)采取血液透析。中醫(yī)藥對(duì)CIN的防治具有一定優(yōu)勢(shì)，目前需要在病名、病因病機(jī)上達(dá)成共識(shí)，根據(jù)癥狀確定辨證分型，在選方、用藥上多加探討，使治療更加有效和針對(duì)性。