陸金根教授辨治潰瘍性結(jié)腸炎的臨證經(jīng)驗(yàn)*

俞 婷 徐 璇 謝珉寧△ 陳興華 指導(dǎo) 陸金根

（1.復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院，上海 201508；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海 200032）

潰瘍性結(jié)腸炎是一種病因不明的特發(fā)于直腸和結(jié)腸的炎癥性腸病，病變主要侵犯黏膜層和黏膜下層，常形成糜爛、潰瘍[1]。潰瘍性結(jié)腸炎多見于20～40歲的青壯年，男女發(fā)病率無明顯差別。臨床常以腹痛、腹瀉、黏液膿血便及里急后重等腸道癥狀為主，部分患者有發(fā)熱、貧血、體質(zhì)量減輕等全身表現(xiàn)[2]。本病病因復(fù)雜，治愈難度大，具有病程較長(zhǎng)、反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，且在病變涉及全部大腸時(shí)有惡變傾向[3]。

近年來流行病學(xué)研究顯示本病在歐洲發(fā)達(dá)地區(qū)發(fā)病率為 10/10萬～20/10萬[4]，而近 20年來國(guó)內(nèi)以醫(yī)院為基礎(chǔ)的調(diào)查數(shù)據(jù)估計(jì)，發(fā)現(xiàn)潰瘍性結(jié)腸炎的患病率約為11.6/10萬[5]。隨著潰瘍性結(jié)腸炎在國(guó)內(nèi)外發(fā)病率的逐漸上升，潰瘍性結(jié)腸炎的治療效果越來越受國(guó)內(nèi)外專家的關(guān)注。

對(duì)于潰瘍性結(jié)腸炎的發(fā)病原因主要認(rèn)為與免疫機(jī)制、遺傳因素、腸道環(huán)境、感染因素、過敏因素及精神因素等相關(guān)[6]。目前美沙拉嗪是西醫(yī)治療潰瘍性結(jié)腸炎的臨床一線用藥，其有效成分主要為5-氨基水楊酸（5-ASA）?？咕幬镏委煹耐瑫r(shí)常常配合激素療法及免疫抑制劑治療，甚至有些患者需配合外科手術(shù)才能緩解。然而單純采用西醫(yī)治療并不是所有人都有效，且易出現(xiàn)藥物的耐藥性，使用激素療法的過程中也容易并發(fā)腸穿孔及繼發(fā)性感染等并發(fā)癥，免疫抑制劑的療效也尚未明確，因此潰瘍性結(jié)腸炎的治療給臨床帶來一定的困難。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為潰瘍性結(jié)腸炎相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)的“泄瀉”“痢疾”“便血”“腹痛”等，有虛實(shí)之分，主張辨證施治，中醫(yī)藥治療潰瘍性結(jié)腸炎歷史悠久，療效顯著，具有一定的優(yōu)勢(shì)，中醫(yī)藥療法干預(yù)本病具有廣闊的治療前景。陸金根教授為上海市名中醫(yī)、博士生導(dǎo)師、著名肛腸病專家，師承已故全國(guó)著名中醫(yī)外科專家顧伯華教授，從事中西醫(yī)結(jié)合肛腸科醫(yī)教研工作40余年。筆者隨診多年親見其擅長(zhǎng)應(yīng)用痛瀉要方加減治療潰瘍性結(jié)腸炎，取得滿意的療效，筆者有幸隨診左右，受益匪淺，現(xiàn)將陸師治療潰瘍性結(jié)腸炎臨床經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

經(jīng)查閱古醫(yī)籍發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)學(xué)并沒有關(guān)于潰瘍性結(jié)腸炎病名的記載，然而根據(jù)本病的證候特征，可以將其歸入“泄瀉”“痢疾”等病名范疇。中醫(yī)學(xué)對(duì)泄瀉及痢疾的認(rèn)識(shí)，肇端于《內(nèi)經(jīng)》，如《素問·舉痛論》認(rèn)為“寒氣客于小腸，小腸不得成聚，故后泄腹痛矣”，提出了泄瀉的病因病機(jī)?！峨y經(jīng)》曰“大瘕泄者，里急后重，數(shù)至圊而不能變”，闡明了痢疾的癥狀特點(diǎn)，張仲景在《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治》中將泄瀉與痢疾統(tǒng)稱為下利[7-8]。潰瘍性結(jié)腸炎的形成多因感受外邪，內(nèi)蘊(yùn)大腸；或脾胃損傷，釀生濕熱；飲食所傷，脾失健運(yùn)，濕濁內(nèi)生，郁而化熱；或情志失調(diào)，損傷肝脾，肝脾不和而發(fā)[1]。濕熱蘊(yùn)腸、氣滯絡(luò)瘀為基本病機(jī)，脾虛失健為發(fā)病基礎(chǔ)。

陸師在治療潰瘍性結(jié)腸炎時(shí)，認(rèn)為脾虛失健，脾虛濕勝是導(dǎo)致本病發(fā)生的重要因素，脾臟喜燥而惡濕，濕邪最能引起本病。因此無論是潰瘍性結(jié)腸炎活動(dòng)期還是緩解期，健脾化濕應(yīng)貫徹治療始終。在治療過程中，可運(yùn)用中醫(yī)辨證和辨病相結(jié)合的“整體觀念”，柔肝祛風(fēng)，健脾化濕，攻補(bǔ)兼施，祛邪為主，兼顧培土扶正。始終堅(jiān)持“熱痢清之，寒痢溫之，初痢實(shí)則通之，久痢虛則補(bǔ)之，寒熱虛實(shí)夾雜者宜通澀兼施、溫清并用”的治療大法。結(jié)合具體病情施治，忌過早補(bǔ)攝，忌峻下攻伐，忌分利小便。

由于臨床中本病好發(fā)于20～40歲的青壯年，陸師認(rèn)為隨著社會(huì)生活節(jié)奏的加快，年輕人在生活、工作等長(zhǎng)期壓力下極易出現(xiàn)精神緊張或憂慮過度，長(zhǎng)期的壓力刺激可引起肝郁氣滯，肝失疏泄。肝脾為母子關(guān)系，肝失疏泄，肝氣過旺則橫逆犯脾，致使脾失健運(yùn)，濕濁內(nèi)生[9]，濕熱蘊(yùn)腸而發(fā)病?！秲?nèi)經(jīng)》云“厥陰之勝……少腹痛、腸鳴飧泄”。陸師在臨證治療針對(duì)潰瘍性結(jié)腸炎活動(dòng)期證屬風(fēng)內(nèi)動(dòng)，濕濁內(nèi)蘊(yùn)證患者常常主張采用柔肝祛風(fēng)，健脾化濕。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究也表明，心理因素與潰瘍性結(jié)腸炎密切相關(guān)，并作用于該病的發(fā)病機(jī)制。張?jiān)圃频日J(rèn)為，精神心理障礙可以引起胃腸道功能紊亂，同時(shí)情緒可以通過神經(jīng)系統(tǒng)影響人體免疫系統(tǒng)及胃腸道黏膜功能，進(jìn)而影響潰瘍性結(jié)腸炎的發(fā)生及發(fā)展[10]。

2 辨證論治

2.1 治療方法 在臨床中針對(duì)潰瘍性結(jié)腸炎證屬肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，濕濁內(nèi)蘊(yùn)患者常應(yīng)用痛瀉要方加減，治擬柔肝祛風(fēng)，健脾化濕。方藥：柴胡15 g，防風(fēng)30 g，杭白芍60 g，陳皮 12 g，炒白術(shù) 15 g，淮山藥 15 g，炮姜炭 12 g，紅藤 15 g，敗醬草 30 g，地錦草 15 g，白頭翁 15 g，秦皮12 g，炙甘草15 g。每日1劑，水煎服300 mL，分早晚2次溫服。

2.2 用藥特點(diǎn)及方解 痛瀉要方（組成：防風(fēng)、杭白芍、陳皮、炒白術(shù)）為治肝旺脾虛泄瀉有效方。明代吳昆肝旺脾虛之觀點(diǎn)認(rèn)為“瀉責(zé)之脾，痛責(zé)之肝，肝責(zé)之實(shí)，脾責(zé)之虛，脾虛肝實(shí)故令痛瀉”[11]。方中白術(shù)性味甘苦并濟(jì)尤為溫和，具有健脾益氣、利尿燥濕等功效。臨床上生白術(shù)用以健脾燥濕、利水消腫為主，而炒制后能夠明顯緩和燥性，增強(qiáng)健脾益氣功能，陸師使用炒白術(shù)而非生白術(shù)，取白術(shù)健脾燥濕。陸師重用白芍為60 g，因白芍具有平肝止痛、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)的功效。方中取白芍酸寒，柔肝緩急止痛。研究發(fā)現(xiàn)，白芍中含有的芍藥苷具有顯著的抗炎、免疫調(diào)節(jié)和減少腸蠕動(dòng)等藥理作用。吳慧麗等采用三硝基苯磺酸灌腸法制備潰瘍性結(jié)腸炎大鼠模型，觀察白芍總苷對(duì)潰瘍性結(jié)腸炎大鼠細(xì)胞因子的影響，結(jié)果表明白芍總苷高劑量治療組的各項(xiàng)指標(biāo)與柳氮磺吡啶組接近，證明白芍總苷有治療潰瘍性結(jié)腸炎的前景[12]。陳皮理氣健脾、燥濕化痰，有研究表明陳皮對(duì)肝臟疾病具有積極的預(yù)防、保護(hù)作用，可緩解肝損傷、肝纖維化、脂肪肝、肝衰竭等疾病的癥狀。陸師重用防風(fēng)至30 g，取防風(fēng)燥濕以助止瀉之功?，F(xiàn)代藥理實(shí)驗(yàn)研究表明，防風(fēng)具有解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎、抗過敏、增強(qiáng)機(jī)體非特異性免疫功能等的作用，其有效成分對(duì)潰瘍性結(jié)腸炎的治療也有一定的功效[13]。方中術(shù)芍配伍以培土瀉木。陳皮理氣燥濕，健脾和中且達(dá)升脾陽(yáng)助運(yùn)脾藥之功。防風(fēng)專入肝脾二臟，祛風(fēng)勝濕，疏木達(dá)土。方中加入柴胡，取柴胡疏肝柔肝的功效，與痛瀉要方合用，有較好的止痛作用。諸藥合用共奏健脾疏肝祛風(fēng)、燥濕止瀉之功?，F(xiàn)代藥理研究表明，柴胡中含有的胡皂普具有顯著的抗炎作用，柴胡多糖對(duì)輻射損傷的小鼠具有非常顯著的保護(hù)作用和增強(qiáng)免疫的效果[14]。方中加入淮山藥，取其補(bǔ)脾養(yǎng)胃、健脾化濕之功效，且現(xiàn)代藥理研究結(jié)果表明淮山藥多糖對(duì)小鼠細(xì)胞免疫功能、非特異性免疫功能都有增強(qiáng)作用。

在兼顧肝脾同病同治的同時(shí)，根據(jù)潰瘍性結(jié)腸炎的發(fā)病部位及發(fā)病特點(diǎn)，陸師以紅藤敗醬散與白頭翁湯合用（紅藤、敗醬草、地錦草、白頭翁、秦皮）清熱解毒。取紅藤為治療腸癰腹痛之要藥。紅藤性味苦平，歸大腸經(jīng)，長(zhǎng)于清熱解毒、消癰止痛等功效。臨床該藥常用于治療婦科炎癥、消化道潰瘍、胃腸炎癥及慢性痢疾等[15]。《本草綱目》謂“治諸風(fēng)，通五淋，殺蟲”。現(xiàn)代藥理研究證實(shí)：紅藤含有多種化學(xué)成分，具有抗菌、抗炎、抗病毒等作用，常用于腸痛腹痛、熱毒膿腫、跌打損傷、婦女痛經(jīng)等癥[16]。敗醬草具有清熱解毒、消癰排膿、祛瘀止痛之功效，用于治療腸癰、肺癰等多種疾病[17]?，F(xiàn)代藥理研究表明，敗醬草能增強(qiáng)網(wǎng)狀細(xì)胞和白細(xì)胞的吞噬能力，促進(jìn)抗體形成及提高血清溶菌酶的水平，從而達(dá)到抗菌消炎的目的[18]。安惠霞等報(bào)道，地錦草通過影響真菌細(xì)胞膜麥角甾醇的生物合成而破壞真菌細(xì)胞膜，從而發(fā)揮抗真菌作用，對(duì)金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、腸炎桿菌等有明顯的抑菌作用，腸道內(nèi)細(xì)菌多以大腸桿菌和鏈球菌為主[19-20]。方中紅藤、紫花地丁含有黏液質(zhì)，使藥液附著黏膜上的系數(shù)加大，有利于吸收，使纏綿難愈之癥達(dá)盡快痊愈。白頭翁專入大腸經(jīng)，清熱解毒、涼血止痢，尤善清大腸濕熱及血分熱毒，對(duì)濕熱痢疾和熱毒血痢皆有較好療效，為治痢之良藥。現(xiàn)代藥理研究表明白頭翁醇提物可以減輕結(jié)腸炎損傷和腹瀉、便血等癥狀[21]。臨證常佐以秦皮，取其苦寒性澀，收斂作用，抗炎治療的同時(shí)，加強(qiáng)收澀止瀉作用，《傷寒論》記載“熱利下重者，白頭翁湯主之”“下利欲飲水者，以有熱故也，白頭翁湯主之”。方中白芍配甘草，取自《傷寒論》芍藥甘草湯緩急和中之意，可減緩腸蠕動(dòng)，緩解腸痙攣。潰瘍性結(jié)腸炎患者常常伴有便血癥狀，臨床中便血患者常佐以炮姜炭，取其止血之功效，作用緩和持久。

3 病案舉例

患某，女性，36歲，2016年3月25日初診。排便次數(shù)增多1年余，每日行6～7次，質(zhì)軟不成形，無腹痛、腹脹，時(shí)有黏液，偶有膿血便，無里急后重，口干口苦，脅肋作脹，曾自行口服益生菌治療，癥情反復(fù)，小便暢，納可，寐欠安，曾于外院行腸鏡檢查示：潰瘍性結(jié)腸炎，病理示：黏膜慢性炎。舌紅苔薄，脈弦滑，證屬肝旺侮脾、腸風(fēng)內(nèi)盛、濕濁內(nèi)蘊(yùn)，擬柔肝祛風(fēng)、健脾化濕為治。自擬方：柴胡 15 g，防風(fēng) 30 g，杭白芍 60 g，陳皮 12 g，炒白術(shù) 15 g，淮山藥 15 g，炮姜炭 12 g，紅藤 15 g，敗醬草30 g，地錦草 15 g，白頭翁 15 g，白扁豆 12 g，秦皮 12g，炙甘草 15 g。每日1劑，水煎服300 mL，分早晚2次溫服。2016年4月8日二診。服上藥后癥情有明顯改善，大便日行3～4次，基本成形，但停藥后排便次數(shù)增多，便時(shí)偶有腹痛隱隱、無腹脹，偶有黏液，膿血便基本緩解，無里急后重，口干口苦較前好轉(zhuǎn)，小便暢，納可，寐欠安，刻下舌紅苔薄，脈弦滑，再擬原法為治，原方加淮小麥30 g，大棗15 g，每日1劑，水煎服300 mL，分早晚2次溫服。2016年5月27日三診。潰瘍性結(jié)腸炎服上藥后癥情有明顯改善，大便日行1～2次，質(zhì)軟成形，無腹痛、腹脹，偶有黏液，無膿血便，無里急后重，口渴不明顯，小便暢，納可，寐安，舌紅，苔薄，脈弦細(xì)，再擬原法為治，原方去淮小麥、大棗，加淡附片 15 g，訶子肉 15 g，蜀羊泉 30 g，每日1劑，水煎服300 mL，分早晚2次溫服。2016年7月22日四診。潰瘍性結(jié)腸炎服上藥2個(gè)月后癥情有明顯改善，大便維持日行1～2次，質(zhì)軟成形，無腹痛、腹脹，偶有黏液，無膿血便，無里急后重，口渴不明顯，小便暢，納可，寐安，舌紅，苔薄，脈細(xì)，再擬原法為治，原方去訶子肉、蜀羊泉，每日1劑，水煎服300 mL，分早晚2次溫服。囑患者癥情控制后可逐漸減少藥量，忌生冷、辛辣、刺激食物，囑患者定期復(fù)查腸鏡。

按語：一診中，陸師以痛瀉要方（防風(fēng)、杭白芍、陳皮、炒白術(shù)）為主方，且在后續(xù)治療中，以該方貫徹始終，取痛瀉要方為治肝旺脾虛泄瀉有效方，調(diào)和肝脾、補(bǔ)脾柔肝、祛濕止瀉。二診中，患者睡眠質(zhì)量較差，臨床潰瘍性結(jié)腸炎患者中，多伴有精神緊張，患病前長(zhǎng)期壓力的刺激及患病后的情志失調(diào)，夜寐均較差，故常佐以甘麥大棗湯（淮小麥、甘草、大棗）以養(yǎng)心安神，和中緩急，調(diào)和陰陽(yáng)?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示甘麥大棗湯具有鎮(zhèn)靜、催眠等作用。三診中加淡附片、訶子肉、蜀羊泉，取訶子肉酸澀之品以收斂固澀之功效，加入淡附片溫陽(yáng)益腎。四診中患者癥狀基本已緩解，續(xù)服以鞏固藥效，忌生冷、辛辣、刺激食物。