陳達燦教授治療光敏性皮膚病的臨證經驗*

李偉強 劉俊峰 晏烽根 薛素琴 莫秀梅 林 穎 指導 陳達燦

（1.廣州中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院，廣東 廣州 510405；2.廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州510000）

陳達燦教授，主任醫(yī)師，博士生導師，廣東省名中醫(yī)，師從于國醫(yī)大師朱良春、禤國維教授，是廣東省中醫(yī)皮膚病專業(yè)委員會主任委員，現(xiàn)任世界中醫(yī)藥學會聯(lián)合會皮膚科專業(yè)委員會會長、中華中醫(yī)藥學會皮膚科分會副會長等職，從事皮膚性病學醫(yī)療、科研、教學工作30余年，臨床經驗豐富。筆者有幸跟隨陳師學習，獲益良多，現(xiàn)將其治療光敏性皮膚病的經驗整理如下。

1 對光敏性皮膚病病因病機的認識

光敏性皮膚病主要是由皮膚接受日光照射后所引起的皮膚紅斑、丘疹、水皰等炎癥性病變，常見的疾病包括日光性皮炎和多形性日光疹等，屬中醫(yī)學 “日曬瘡”范疇[1]?！叭諘癔彙奔仁遣∶嗍遣∫蚝桶Y狀的高度概括。日曬即是日光曝曬之意，而瘡即指皮膚紅斑、丘疹、水皰等表現(xiàn)。陳師治病強調整體辨證，詳審病機，務求于本。他認為先天稟賦不耐，皮膚腠理不密，外受光毒之邪與內生之濕熱相搏結為本病發(fā)病的基本病機。

1.1 光毒之邪為主要外因 現(xiàn)代醫(yī)家趙炳南先生針對光敏性皮膚病首次提出了“外受光毒熱之邪”的病機論斷，將光作為一種獨立的致病外邪而命名為“光毒”[2]。陳師指出，中醫(yī)之區(qū)分陰陽者，日為陽，月為陰[3]，故光毒之邪屬陽熱之邪，具有六淫中火、熱之溫邪的致病特點。“斑為陽明熱毒，疹為太陰風熱”，陳師認為，光敏性皮膚病之發(fā)病，首責于“熱毒”，而光毒之邪為主要致病因素?！胺矞夭≌?，始于上焦，在手太陰（肺）”，肺為華蓋，又為嬌臟，光毒之邪致病，首先犯肺，肺熱內竄營分，郁于血絡，外顯于肌表則發(fā)為疹；光毒之邪傳變迅速，尤易從衛(wèi)入氣，傳入陽明，陽明經多氣多血，又為“成溫之藪”[4]，故光毒之邪內犯陽明，最易化熱生毒而擾動氣血，迫血妄行，外發(fā)肌膚而為斑，正如《諸病源侯論》曰“斑毒之病，是熱氣入胃，而胃主肌肉，其熱夾毒蘊積于胃，毒氣蒸發(fā)于肌肉，狀如蚊蚤所嚙，齒斑起，乃匝遍體”。脾胃相表里，若胃熱熾盛而脾濕不化，則可見陽明兼濕證，出現(xiàn)皮膚紅腫、水皰等表現(xiàn)；心主火熱，同氣相求，若胃熱燔及心營，即可出現(xiàn)心煩、失眠、瘙癢等表現(xiàn)。因此，光敏性皮膚病發(fā)病的主要外因為光毒之邪，病位主要在肺、胃，而常與心、脾相關聯(lián)。

1.2 濕熱內蘊為主要內因 皮膚病的致病因素非常多，以濕、熱、風、燥、虛為主，其中濕邪尤為突出[5]。 陳師指出，濕證之發(fā)常兼夾寒熱，復雜多變，因而無“熱邪清之可除，風邪散之可去，寒邪溫之可消”[6]的特點，治療起來十分纏綿難愈，而光敏性皮膚病常于夏暑季節(jié)反復發(fā)作，濕熱內蘊為其根本原因。雨霧之節(jié)、水澤之鄉(xiāng)、高濕之境為易感外濕的條件，夏暑季節(jié)高溫多雨，氣候潮濕，因此往往感外濕甚多。濕邪外犯，終歸中土，若加之飲食不節(jié)，損傷脾胃，內濕應運而生，與外來之濕相合，停著中焦。而外受日光暴曬之人，陽毒之邪蘊郁肌表，不得外泄，容易郁熱內生，若與濕相合，則如油入面，攻之不可，散之不去，長期以往則形成濕熱內蘊的體質特點。“熱得濕而愈熾，濕得熱而愈橫”，外受光毒之邪與濕熱相搏結，熏蒸于外，浸淫肌膚發(fā)為本病，輕者出現(xiàn)皮膚潮紅、水皰、腫脹，重者出現(xiàn)皮膚糜爛、黃水淋漓不盡，癢痛難忍等表現(xiàn)。

1.3 稟賦不耐為易感因素 《類經·疾病類》曰“夫稟賦為胎元之本，精氣受于父母者也”“以人稟賦言，則先天強厚者多壽，后天薄弱者多夭”。由此可見，先天稟賦在體質形成過程中的重要作用。先天稟賦不耐之人，或皮膚腠理不密，抵御光毒能力弱，易外受光毒之邪而郁于肌膚，造成肌膚氣血失和；或素為濕熱、陽熱之體，易外合光毒之邪而化熱生毒，擾動血分而外溢于肌膚，發(fā)為本病[7]。陳師強調，“稟賦不耐”指對某種外邪或內邪之不耐受，易于感邪而致病，強人亦可出現(xiàn)，與“稟賦不足”之虛人體質截然不同。故在治療本病時，務必四診合參，辨證施治，可適當顧護正氣、鞏固衛(wèi)表，增強人體抵御光毒的能力，切勿盲目一味補之。

2 治療經驗

2.1 方藥特點 基于光敏性皮膚病的發(fā)病為光毒之邪與內生之濕熱相搏結這一特點，陳師治療時常以“清透”與“清利”二法合用，在此基礎上兼以疏風止癢、涼血活血。以自擬方加減治療光敏性皮膚病，其基本組成為：連翹、防風、蟬蛻、桑葉、魚腥草、青蒿、白鮮皮、淡竹葉、蘆根、生地黃、牡丹皮、甘草。方中連翹、魚腥草功善清熱解毒兼以透邪外出，尤其在發(fā)病初期溫熱之邪初及營分時運用，起“透營轉氣”的作用；防風、蟬蛻、桑葉、白鮮皮等用于清熱祛風，使風邪從外而透，助連翹、魚腥草透邪外出。其中陳師認為蟬蛻的用量一定要小，取其輕、清之性以祛風清熱，效果更佳；淡竹葉、蘆根清心利尿，給濕邪以出路，取“治濕不利小便，非其治也”之意；青蒿苦寒清熱，芳香透散，長于治療溫邪傷陰發(fā)熱以及清泄血分之瘀熱；生地黃、牡丹皮等清熱涼血活血；甘草有清熱解毒之功，又能調和諸藥。總結上方，“清熱”是組方之基本思想，其中清熱、疏風、透邪使外來之邪仍從肌表而祛，入里之邪則從內而解；清熱、解毒、利濕使內結之濕熱從小便而出；涼血活血而消斑、化瘀、止痛，故針對以濕、熱互結為致病特點的光敏性皮膚病往往能起良效。

臨證加減時，熱毒偏盛者，常加金銀花、紫蘇葉、浮萍等疏散風熱、清熱解毒；濕熱偏盛者，加槐花、茵陳等清熱利濕；瘙癢、失眠者，加龍齒、牡蠣等以鎮(zhèn)心安神；血熱較重者，加茜草根、羚羊角骨等涼血解毒。

2.2 辨治特色 陳師治療光敏性皮膚病，重“清透”，合“清利”。臨證中他常以清熱透邪為第一要務，因溫邪致病，往往傳變迅速，容易入營入血而耗血動血，加重病情。現(xiàn)代溫病學權威董建華先生強調“清熱是治溫病之本”[8]，投以寒涼之藥以達“熱者寒之”之效本為正治，但陳師常常強調，臨證用藥應注意不同邪氣致病特點，審因論治，方能事半功倍。本病病因為日光熱毒之邪，具有火熱之邪向外、升散等特點[9]，若單純用寒涼之藥，不免有寒滯之慮，故治療時應順應邪勢，因勢利導，以辛涼、質輕之藥清透衛(wèi)氣營分之熱，使里郁之邪向外透解，取“入營仍可透熱轉氣”之義；另外，溫熱之邪容易擾亂人體氣機，不管在衛(wèi)氣營血哪個階段，均容易出現(xiàn)火郁不達的特點。故治療以“清熱”和“透邪”相合，方能起到熱清而氣暢邪透的效果，而非一味大劑量投用寒涼之藥，使邪不能祛反而損人正氣。臨證時，陳師常喜用連翹、金銀花、桑葉、蟬蛻、藿香等藥，此類藥多具有辛涼、質輕、氣芳香的特點——涼以清熱，辛以發(fā)散，質輕之品則性靈動而不黏滯，芳香之品則開達流通而不執(zhí)著，以利于清熱透邪、宣散氣機[10]。陳師還提到，該病病機多為濕、熱交織，濕邪為陰邪，其性黏膩、流連，常使病情遷延難愈；且濕邪阻滯氣機，陽氣不能開達，則熱邪難以宣透。故治療時，陳師也十分重視清利濕熱，宣通陽氣。葉天士曰“通陽不在溫，而在利小便”。通利小便從而使三焦之濕從下而去，濕濁既消，陽氣通達周身，熱邪自然得以宣透。陳師常常教導，溫熱之邪致病，最易耗傷人體津液，正如吳鞠通所說“熱之所過，其陰必傷”。故陳師在清利小便時，常常選用性寒而甘淡生津之品，使?jié)袢ザ粋?，如淡竹葉、蘆根、沙參等。

顧護正氣，助正達邪。疾病發(fā)生發(fā)展的過程，不外乎是邪正盛衰，正邪相爭的過程?！饵S帝內經》即有“正氣存內，邪不可干”的論述，邪氣在疾病發(fā)生發(fā)展過程當中固然發(fā)揮著重要作用，然正氣的作用亦不容忽視。若正氣充盛，則邪氣易退，疾病易于向愈。陳師強調，日光熱毒之邪致病，最易損人正氣、耗氣傷津，故治療時機必須把握得當，趁人正氣未衰，盡早治療。正如吳又可在《溫疫論》中所說“大凡客邪貴乎早逐，乘人氣血未亂、肌肉未消、津液未耗，病人不至危殆，投劑不至掣肘，愈后亦易平復”。另外，該病治療常需使用苦寒清熱之藥，在治療當中，必須關注患者病情之變化，中病即止。如若治療不及時，或病程纏綿，久病傷正，則在治療過程當中應注意適當施以益氣養(yǎng)陰之法，扶正固本。臨證時，陳師常喜用生地黃、玄參、蘆根、沙參、麥冬等，因此類藥既能清熱，亦能養(yǎng)陰生津，使邪祛而不傷陰、滋陰扶正而不戀邪，標本同治；若氣虛明顯者，則適當合用太子參、生黃芪等，加強益氣助衛(wèi)之功以托邪外出。在疾病后期，則要逐漸加強益氣固本的治療，《靈樞·五癃津液別》曰“五臟六腑，心為之主……脾為之衛(wèi)”，提出脾與衛(wèi)表息息相關。脾胃為氣血生化之源，衛(wèi)氣化源充足，衛(wèi)外有權，自然邪不外侵。故陳師在疾病逐漸向愈后往往合用太子參、白術、茯苓等以加強健脾實衛(wèi)之力，使皮膚腠理致密而光毒之邪不易外襲，病不再發(fā)。

從“心”論治，阻斷“瘙癢－搔抓”循環(huán)。陳師經常提到，光敏性皮膚病患者常因皮膚炎癥，加上衣物摩擦、出汗等多種外界刺激而出現(xiàn)明顯瘙癢。瘙癢導致搔抓，而搔抓會刺激各種炎癥介質的產生和釋放，反過來又加重瘙癢，還可能引起出血、感染等并發(fā)癥，形成惡性循環(huán)。因此，在治療時常須關注患者瘙癢的輕重，并加以重視治療。早在《內經》即有記載“諸痛癢瘡皆屬于心”。陳師認為，心主血屬營，日光熱毒之邪既入營分，則極易與心火相合而化熱，導致營熱燔灼肌膚引起瘙癢；若病程日久，熱灼營血導致營血損耗，肌膚失于濡養(yǎng)，亦可引起皮膚瘙癢，故陳師治療光敏性皮膚病之瘙癢多從心論治。而其基本病因為火熱之邪，如《類經》記載：“熱甚則瘡痛，熱微則瘡癢”。故臨證治療時，若辨證屬營熱者，陳師多用牡丹皮、赤芍、紫草等清熱涼血藥，以達清營止癢之功；若屬久病營虛者，則多用生地黃、玄參等以養(yǎng)陰止癢。另外，心藏神，心神與人體的精神意識思維活動息息相關，而火熱之邪往往容易擾亂心神，導致患者出現(xiàn)心煩、失眠等癥狀而加重瘙癢，故陳師在治療光敏性皮膚病之瘙癢時，也常常加用重鎮(zhèn)安神之法，以羚羊角骨、龍齒、牡蠣、珍珠母等清心解毒、鎮(zhèn)心安神，常常取得意外的療效。

結合現(xiàn)代理論用藥，注重日常護理避免復發(fā)。現(xiàn)代研究抗光敏的藥物其治療機制主要體現(xiàn)在吸收紫外線、屏蔽紫外線、抗氧化或抗自由基活性、保護細胞與細胞膜和抑制過敏介質的釋放等方面。在陳師治療藥物中，經現(xiàn)代研究證實，蟬蛻[11]、牡丹皮[12]等均有抗過敏作用，青蒿[13]具有抗光敏的作用，蘆根[14]具有抗氧化作用。因此陳師在治療光敏性皮膚病當中常常辨證使用此幾味藥物，對于中醫(yī)、西醫(yī)之病機均能切合治療。另外，陳師十分重視患者的日常護理，常常囑咐患者盡量避免日曬，盡可能減少在光照強度大的時間段進行戶外活動[15]，同時應避免進食現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)具有光敏性的食物，如灰菜、木耳、韭菜、油菜、莧菜、菠菜等[16]。而一些富含維生素C、維生素B和維生素E的果蔬、谷類等食物，有助于提高皮膚抗紫外線和抗氧化能力，則可以適當多吃。陳師治療光敏性皮膚病，以中醫(yī)辨證與現(xiàn)代研究理論相結合，效果良好。

3 病案舉隅

患某，女性，27歲，2012年7月24日初診。主訴：日曬后雙臂紅斑伴瘙癢2月?？滔掳Y見：雙手臂皮膚大片狀水腫性斑，色鮮紅，邊界清楚，伴瘙癢，局部散在抓痕、結痂、苔蘚樣變，口干，飲水不多，納眠可，小便偏黃，大便黏，舌紅，苔微黃膩，脈弦細。西醫(yī)診斷：多形性日光疹；中醫(yī)診斷：日曬瘡（風濕熱證），治以疏風透邪，清熱利濕。處方：魚腥草15 g，連翹15 g，淡竹葉15 g，防風 15 g，槐花 15 g，青蒿 10 g，蘆根 20 g，白鮮皮15 g，萆薢 15 g，薏苡仁 30 g，羚羊角骨 15 g（先煎），甘草5 g。每日1劑，水煎服，共7劑，并囑患者避免日光暴曬、禁食光敏性食物及魚腥等發(fā)物。二診，皮疹明顯好轉，皮疹顏色變淡，瘙癢減輕，無明顯口干，胃納稍差，眠可，二便調，舌紅，苔白，脈弦細。處方：魚腥草15 g，連翹 15 g，淡竹葉 15 g，防風 15 g，槐花 15 g，青蒿 10 g，蘆根 20 g，白鮮皮 15 g，布渣葉 15 g，薏苡仁30 g，雞內金15 g，甘草5 g。服法同前，續(xù)服7劑后，患者復診，雙臂皮損基本消退，可見局部淡色斑，無明顯瘙癢，胃納較前改善，予前方去萆薢，加茯苓15 g，白術15 g加強健脾之力，以鞏固療效。

按：此例為多形性日光疹，現(xiàn)代研究發(fā)病機制為光變態(tài)反應，患者雙手臂出現(xiàn)水腫性紅斑，伴瘙癢不適，口干，小便偏黃，大便黏，舌紅，苔微黃膩，中醫(yī)辨證為風濕熱證，治以疏風透邪，清熱利濕。初診方藥中，魚腥草、連翹清肺熱、肺合皮毛，治肺以治皮膚，并起清營透邪之功；槐花味苦，善入大腸經而清大腸之濕熱，且肺與大腸相表里，兼助以清肺；防風祛風止癢；淡竹葉、蘆根利尿生津，且蘆根兼有抗氧化作用；青蒿祛暑涼營，針對病因治療，兼有抗光敏的作用；萆薢、薏苡仁、白鮮皮清熱燥濕止癢；羚羊角骨清心解毒、鎮(zhèn)心安神；甘草解毒兼能調和諸藥。二診時，患者表現(xiàn)出胃納差，考慮患者為濕熱內阻，飲食積滯，佐以雞內金、布渣葉以消食化滯。后患者皮膚漸漸康復，改為加強健脾治療，以達健脾實衛(wèi)之功，預防復發(fā)。陳師結合中醫(yī)病機、吸納現(xiàn)代藥理研究及時令邪氣病因辨證論治，處方得當，故取得良好療效。

4 結 語

光敏性皮膚病為皮膚科常見病，其發(fā)生主要與接受紫外線輻射后引起的光毒性反應和光變態(tài)反應相關。目前西醫(yī)主要以外用遮光劑及口服抗組胺藥、糖皮質激素、抗瘧藥、免疫抑制藥等治療，長期使用往往存在較大的副反應而使患者不能耐受。中醫(yī)藥治療光敏性皮膚病具有副反應小、療效確切等優(yōu)點，陳師經過長期的臨床實踐，總結出其獨特的辨證治療思想，且在傳統(tǒng)中醫(yī)辨證的基礎上結合現(xiàn)代研究理論用藥，療效突出。