1例皮膚真菌感染合并梗阻性黃疸患者的個(gè)案護(hù)理

王麗麗 張婭娟

（西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染性疾病科，陜西 西安 710061）

1 病例介紹

患者男性，24歲，因間斷膚黃、尿黃10年余，于2017年1月21日入院。查體：T 38.5 ℃，P 96次/分，R 20次/分，Bp 90/60 mm Hg?；颊呷砥つw、鞏膜中度黃染，頭面部，胸背部多發(fā)凸起，灰黑色焦痂樣皮疹，中上腹壓痛（＋），無(wú)反跳痛及肌緊張.輔助檢查：（2017年1月12日交大二附院）行皮膚活檢示：PAS染色可見孢子，考慮深部真菌感染，遂局部治療，效果不佳（2017年1月19日西京醫(yī)院）肝腎功電解質(zhì)：白蛋白31.9 g/L，AST 228 U/L，ALT 305 U/L，總膽紅素329.4 μmol/L，血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)22.89×109/L，血小板計(jì)數(shù)781×109/L，中性粒細(xì)胞百分比77.5%，腹部超聲：膽囊切除術(shù)后，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，入院后給予保肝、抗感染、退黃、改善凝血支持對(duì)癥治療。行皮膚分泌物培養(yǎng)回報(bào)：金黃色葡萄球菌，給予替考拉寧加瑞陽(yáng)抗細(xì)菌，超聲引導(dǎo)下行PTBD引流膽汁減黃治療，膽汁引流培養(yǎng)提示阿沙毛孢子菌，給予伏立康唑加兩性霉素B脂質(zhì)抗體抗真菌，同時(shí)請(qǐng)中心換藥室換藥處理，血小板明顯升高，請(qǐng)血液內(nèi)科會(huì)診建議行骨髓穿刺排除血液系統(tǒng)疾病，家屬表示拒絕，遵醫(yī)囑給予口服阿司匹林加雙嘧達(dá)莫抗血小板聚集治療，2017年2月27日復(fù)查AST 58 U/L，ALT 75 U/L，總膽紅素152.8 μmmol/L，血小板556×109/L，現(xiàn)患者體溫恢復(fù)正常，皮疹結(jié)痂處基本愈合，自覺癥狀明顯好轉(zhuǎn)，一般情況可，患者因考慮經(jīng)濟(jì)原因，轉(zhuǎn)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療。

2 護(hù) 理

2.1 飲食護(hù)理：①患者局部組織破潰，應(yīng)給予高熱量、優(yōu)質(zhì)高蛋白，高維生素及微量元素，有利于組織的修復(fù)；②給予清淡易消化飲食，少量多餐。

2.2 環(huán)境護(hù)理：①單間隔離，專人陪護(hù)，避免交叉感染；②保持病室空氣清新，定時(shí)通風(fēng)，每天2次，每次30 min；③保持床單位清潔、干燥。

2.3 皮膚護(hù)理：①保持局部皮膚清潔干燥；②定時(shí)協(xié)助患者變換體位，每2小時(shí)/次，減少皮膚摩擦；③穿棉質(zhì)寬松的衣物；④暴露病變部位，勿包扎，剪短指甲，避免抓破皮膚引起感染，皮膚發(fā)癢時(shí)可輕輕拍打或用清潔紗布抹拭；⑤患者因前期局部治療效果不佳，遂拒絕皮膚給藥，灰黑色焦痂樣皮疹滲出較多時(shí)請(qǐng)中心換藥室換藥，經(jīng)抗細(xì)菌、抗真菌治療后，焦痂樣皮疹部分脫落但伴有疼痛感，且脫痂較慢，經(jīng)全科護(hù)士討論，最終決定在干燥的焦痂樣皮疹表面涂抹賽膚潤(rùn)，每天3～4次，賽膚潤(rùn)可在皮膚表面形成脂質(zhì)保護(hù)膜，覆蓋、隔離保護(hù)皮膚，軟化焦痂，易于焦痂的脫落，促進(jìn)皮膚的修復(fù)，使用1周后，患者焦痂樣皮疹大量脫落，脫落后可見鮮紅色肉芽組織長(zhǎng)出，患者訴疼痛明顯減輕。

2.4 心理護(hù)理：①患者為青年男性，全身及面部灰黑色焦痂樣皮疹對(duì)其自身形象造成很大影響，醫(yī)務(wù)人員及家屬應(yīng)關(guān)心鼓勵(lì)患者；②擔(dān)心預(yù)后，要正性鼓勵(lì)，調(diào)動(dòng)其治療的積極性；③經(jīng)濟(jì)壓力大；④鼓勵(lì)患者宣泄不良情緒，耐心傾聽，避免激惹；⑤分散注意力：聽音樂(lè)、看電視。

3 討 論

皮膚真菌感染是臨床醫(yī)學(xué)上最為常見的皮膚病之一，如果皮膚真菌感染得不到有效的治療，就會(huì)很容易反復(fù)發(fā)作，加大第二次感染治療的難度[1]，所以醫(yī)務(wù)人員應(yīng)重視患者真菌感染的監(jiān)測(cè)，針對(duì)長(zhǎng)期臥床、長(zhǎng)期使用廣譜抗生素、大小便失禁、免疫力低下的患者，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)好發(fā)部位的觀察，由于真菌在潮濕、溫暖環(huán)境中生長(zhǎng)和繁殖的速度非?？欤绕湓?2～28 ℃的潮濕環(huán)境下，人體的腹股溝、肛門四周、會(huì)陰部以及腋窩處，由于通風(fēng)不足，再加上汗液和尿液，使得局部皮膚環(huán)境潮濕，很容易引起真菌感染[2]，當(dāng)發(fā)現(xiàn)這些部位潮紅、糜爛、伴有小水皰時(shí)，則應(yīng)高度懷疑皮膚真菌感染的發(fā)生，及時(shí)采集標(biāo)本，送檢真菌涂片、真菌培養(yǎng)，患者口腔黏膜有白斑時(shí)，則提示口腔真菌感染，應(yīng)遵醫(yī)囑使用碳酸氫鈉漱口，若發(fā)現(xiàn)體溫升高，血白細(xì)胞不高，痰液拉絲帶血，則應(yīng)高度懷疑深部真菌感染，及時(shí)抗真菌治療，及時(shí)診斷，避免誤診[3]。因醫(yī)師對(duì)皮膚真菌感染重視程度不夠，認(rèn)為皮膚護(hù)理是護(hù)士的任務(wù)而給予關(guān)注較少，故護(hù)士發(fā)現(xiàn)可疑征兆時(shí)，要高度警惕真菌感染的發(fā)生[4-7]。所以護(hù)士掌握皮膚真菌感染的臨床特點(diǎn)及表現(xiàn)顯得尤為重要，而發(fā)現(xiàn)患者皮膚真菌感染后，醫(yī)師與護(hù)士共同努力，竭盡所能，在靜脈抗感染及外用皮膚護(hù)理的聯(lián)合下，縮短患者住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用，減輕患者痛苦才是我們醫(yī)務(wù)人員最終的目的。

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