腰穿測(cè)壓管測(cè)量膀胱內(nèi)壓的技術(shù)研究與臨床應(yīng)用

胡曉巍 劉長(zhǎng)綱* 郭偉剛 陳 赫 白 玫 張志慧 姜大偉

（通化市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，吉林 通化 134000）

腹腔內(nèi)高壓（intra-abdominal hypertension，IAH）是一種潛在的嚴(yán)重疾病，在重癥監(jiān)護(hù)病房中有18%～81%的患病率[1]。當(dāng)腹腔內(nèi)壓力（intra-abdominal pressure，IAP）超過(guò)20 mm Hg時(shí)可發(fā)生腹腔間隔室綜合征（abdominal compartment syndrome，ACS），最終導(dǎo)致多器官功能障礙。由于重癥患者存在許多危險(xiǎn)因素，如腹部手術(shù)、外傷、液體復(fù)蘇和低白蛋白血癥，所以，重癥患者出現(xiàn)腹腔間隔室綜合征的風(fēng)險(xiǎn)特別高[2]。然而，由于其起病隱匿，無(wú)特異性表現(xiàn)，所以在ICU患者中能夠快速、準(zhǔn)確的測(cè)量IAP，及早發(fā)現(xiàn)IAH，并對(duì)并ACS及時(shí)進(jìn)行治療是至關(guān)重要的[3-4]。臨床上腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)分為直接測(cè)壓法和間接測(cè)壓法，直接測(cè)壓法是通過(guò)腹腔穿刺，連接壓力傳感器，直接讀出IAP的值。該方法最為準(zhǔn)確可靠，但是在實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)，多數(shù)伴有IAP升高的患者，都有較為復(fù)雜的腹腔狀況，冒然對(duì)腹部進(jìn)行有創(chuàng)操作，存在不小風(fēng)險(xiǎn)，尤其是大大增加了感染的可能[5]。因此，直接測(cè)量法在臨床上的應(yīng)用并不廣泛。間接測(cè)壓法包括膀胱內(nèi)壓測(cè)定、胃內(nèi)壓測(cè)定、上下腔靜脈壓測(cè)定等。我院ICU在長(zhǎng)期臨床的實(shí)踐中采用自行設(shè)計(jì)的應(yīng)用腰穿測(cè)壓管測(cè)定膀胱內(nèi)壓，對(duì)IAP進(jìn)行動(dòng)態(tài)的間接監(jiān)測(cè)，該方法間接測(cè)定腹腔內(nèi)壓力具有可靠性和準(zhǔn)確性，對(duì)臨床治療起到指導(dǎo)性意義。

1 資料與方法

1.1 材料：將2017年5月至2017年12月，將收住我科的隨機(jī)100例重癥患者納入研究對(duì)象，男性45例，女性55例；年齡25～93歲。病因：心力衰竭17例，進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良1例，車禍多發(fā)傷3例，胃腸道術(shù)后3例，腸梗阻2例，急性冠狀動(dòng)脈綜合征8例，休克10例，膿毒癥10例，大面積腦梗死10例，呼吸衰竭20例，酮癥酸中毒3例，急性重癥胰腺炎3例，重癥肺炎5例，消化道出血3例，肝硬化2例。

1.2 方法：我們采用的是間接測(cè)量腹內(nèi)壓法，操作方法如下：患者采取仰臥位，在無(wú)菌操作下經(jīng)首先在膀胱內(nèi)留置尿管，排空膀胱后，向膀胱內(nèi)注入25～50 mL無(wú)菌生理鹽水，再接入腰穿測(cè)壓管，以腋中線與髂嵴交點(diǎn)為為零點(diǎn)，所測(cè)得玻璃管內(nèi)水柱高度的單位為cm H2O，換算為mm Hg（1 mm Hg=1.36 cm H2O）后即為IAP。相比于直接測(cè)量法，該方法能夠間接測(cè)量腹內(nèi)壓，避免了對(duì)腹部的直接損傷，且具有測(cè)量的準(zhǔn)確性，被譽(yù)為IAP監(jiān)測(cè)的“金標(biāo)準(zhǔn)”[6]。

2 結(jié) 果

上述100例患者測(cè)量過(guò)程順利，膀胱內(nèi)壓均有不同程度的升高，測(cè)壓值在0～20 mm Hg，平均值為12.5 mm Hg。測(cè)壓后給予積極降腹內(nèi)壓治療，治療后復(fù)測(cè)膀胱內(nèi)壓，測(cè)量數(shù)值均有所下降，且可以在ICU病房中連續(xù)監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)治療。

3 討 論

腹腔是人體的一個(gè)密閉腔隙，腹內(nèi)壓是腹腔密閉腔隙穩(wěn)定狀態(tài)下的壓力，正常人體的腹內(nèi)壓為0～5 mm Hg。重癥患者的腹內(nèi)壓高于正常人，一般在5～7 mm Hg。世界腹腔間隔室綜合征協(xié)會(huì)（WSACS）公認(rèn)的當(dāng)IAP持續(xù)≥12 mmHg即可診斷為IAH。IAH分級(jí)：Ⅰ級(jí)：IAP 12～15 mm Hg；Ⅱ級(jí)：IAP 16～20 mm Hg；Ⅲ級(jí)：IAP 21～25 mm Hg；Ⅳ級(jí)：IAP＞25 mm Hg。ACS標(biāo)準(zhǔn)則為持續(xù)IAP＞20 mm Hg且伴有新的器官功能障礙。

IAP增高可使患者膈肌抬高，胸腔壓力增高，肺的順應(yīng)性下降，導(dǎo)致肺通氣量減少、通氣血流比例失調(diào)，持續(xù)的IAP升高可導(dǎo)致肺水腫、肺不張，大量炎性因子釋放可造成急性肺損傷，進(jìn)而出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）[7]。IAP升高使腎臟動(dòng)、靜脈受壓，腎血管阻力升高，腎血流灌注少，使造成腎小球?yàn)V過(guò)率下降，進(jìn)而導(dǎo)致少尿或無(wú)尿，有研究表明，腹內(nèi)壓持續(xù)在15～30 mm Hg時(shí)易導(dǎo)致急性腎功能衰竭[8]。有臨床研究證實(shí)，IAP升高使腸系膜血管受壓，血流減少，腸道黏膜局部缺血缺氧，導(dǎo)致酸中毒、腸系膜水腫，從而導(dǎo)致腸道功能障礙[9]?；颊逫AP升高還可以增加心臟的前負(fù)荷和后負(fù)荷，導(dǎo)致心排血量減少，進(jìn)而降低所有器官的血流灌注，導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)皮系統(tǒng)缺氧，從而使促炎細(xì)胞因子水平激增，最終導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征（MODS）和死亡。

由于IAH可以對(duì)機(jī)體各系統(tǒng)產(chǎn)生不良影響，IAP監(jiān)測(cè)的價(jià)值就變得尤為突出。膀胱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的重要性在一些循證醫(yī)學(xué)共識(shí)和前瞻性臨床試驗(yàn)中也得到了強(qiáng)調(diào)[10-11]，對(duì)于具有高危腹腔間隔室綜合征患者進(jìn)行腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)在ICU具有極高價(jià)值。及時(shí)對(duì)IAH實(shí)施治療，包括胃腸減壓、肛管排氣、灌腸通便和應(yīng)用利尿劑，能夠明顯改善患者預(yù)后。

通過(guò)腰穿測(cè)壓管測(cè)定膀胱內(nèi)壓，是在以往測(cè)壓技術(shù)操作上進(jìn)行改良，使得讀數(shù)更為精準(zhǔn)，對(duì)我科的重癥患者能夠動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)膀胱內(nèi)壓，為臨床醫(yī)師及早發(fā)現(xiàn)IAH并進(jìn)行治療，提供了有效證據(jù)。

4 小 結(jié)

我院自行研發(fā)的應(yīng)用腰穿測(cè)壓管對(duì)重癥患者及時(shí)監(jiān)測(cè)IAP，此項(xiàng)技術(shù)臨床操作便捷，安全有效，經(jīng)濟(jì)實(shí)用，且比舊式測(cè)壓裝置測(cè)量更為精確，可以實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)連續(xù)性監(jiān)測(cè)，根據(jù)測(cè)壓結(jié)果早期指導(dǎo)臨床治療，有臨床推廣價(jià)值。

[1] Malbrain ML,Chiumello D,Pelosi P,et al.Incidence and prognosis of intra-abdominal hypertension in a mixed population of critically ill patients： a multiple center epidemiological study[J].Crit Care Med,2005,33(3)：315-322.

[2] Cheatham ML.Abdominal compartment syndrome[J].Curr Opin Crit Care,2009,15(2)：154-162.

[3] Kirkpatrick AW,Brenneman FD,Mc Lean RF,et al.Is clinical examination an accurate indicator of raise intra-abdominal pressure in critically injured patients? [J].Can J Surg,2000,43(2)：207-211.

[4] Sugrue M,Bauman A,Jones F,et al.Clinical examination is an inaccurate predictor of intra-abdominal pressure[J].World J Surg,2002,26(14)：1428-1431.

[5] Pracca FF,Biestro AA,Moraes L,et a1.Direct measurement of intraabdominal pressure with a solid mierotrandueer [J].J Clin Monit Comput,2007,21(3)：167-170.

[6] Ertel W,Trentz O.The abdominal compartment syndrome[J].Zentralbl Chir,2001,126(8)：605-609.

[7] Malbrain ML,Cheatham ML,Kirkpatrick A,et al.Results from the International Conference of Experts on Intra-abdominal Hypertension and Abdominal Compartment Syndrome.I.Definitions[J].Inensive Care Med,2006,32(11)：1722-1732.

[8] Mayer D,Veith FJ,Lachat M.Abdominal compartment syndrome[J].Minerva Chir,2010,65(3)：329-346.

[9] 俞隼,顧勤,劉寧,等.腹腔內(nèi)壓力監(jiān)測(cè)在危重患者預(yù)后分析中的作用[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2012,28(4)：389-391.

[10] Kirkpatrick AW, Roberts DJ,De Waele J, et al.Pédiatrie Guidelines Sub-Committee for the World Society of the Abdominal Compartment Syndrome：Intra-abdominal hypertension and the abdominal compartment syndrome： Updated consensus definitions and clinical practice guidelines from the World Society of the Abdominal Compartment Syndrome[J].Intensive Care Med,2013,39(7)：1190-1206.

[11] 伊敏,么改琦,白宇.腹腔內(nèi)壓監(jiān)測(cè)在危重患者中的臨床應(yīng)用[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué),2014,26(3)：175-178.