從痰論治哮病

江西中醫(yī)藥大學(xué)，江西 南昌 330006

在漫長(zhǎng)的醫(yī)療和臨床實(shí)踐中，中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)藥對(duì)哮病的治療積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，方法頗多，效如桴鼓，不僅能夠改善哮病發(fā)作時(shí)的癥狀，而且通過(guò)扶正祛邪的基本治則，能夠達(dá)到祛除夙根，最大程度地改善患者日常生活質(zhì)量。

1 哮病的病因病機(jī)

《內(nèi)經(jīng)》中雖無(wú)哮病病名，但“夠貽”與本病的發(fā)作特征尤為相似。漢代張仲景《金匱要略》中則之稱(chēng)為“上氣”，詳細(xì)闡述了本病發(fā)作時(shí)的典型特點(diǎn)，提出了相關(guān)診療方案，在病機(jī)上將其歸納于痰飲中的“伏飲”，至今都堪稱(chēng)哮病宿痰伏肺的理論基石。除用“上氣”病名外，還有稱(chēng)作“呷嗽”、“哮吼”[1]。直到元代朱丹溪才首提“哮喘”病名，闡明病機(jī)主要在于痰，提出“未發(fā)以扶正氣為主，既發(fā)以攻邪氣為急”的治療原則[2]。經(jīng)過(guò)醫(yī)學(xué)不斷的進(jìn)步與發(fā)展，眾醫(yī)家認(rèn)為引起哮病的病理因素以“伏痰”為根本，又遇誘因而引觸。發(fā)作時(shí)，則痰隨氣升，氣因痰阻，痰氣相互搏結(jié)，壅阻氣道，肺管因而狹窄，肺氣升降失調(diào)，致呼吸不暢，氣息喘促[3]。同時(shí)，氣體的升降出入又引觸積蓄之痰，痰氣相擊，則發(fā)哮鳴之音。因此，哮病發(fā)作時(shí)的病因病理關(guān)鍵要點(diǎn)在于痰阻氣閉，既發(fā)的以邪實(shí)為主[4]。更因長(zhǎng)年復(fù)發(fā)，肺氣日益消耗，脾虛不能化精微，日久及腎，必然導(dǎo)致腎虛精虧，陽(yáng)虛水泛，或陰虛火升灼津而成痰。若寒痰為病則損傷脾腎之陽(yáng)，若痰熱內(nèi)郁則損害肺腎之陰，則病變可從實(shí)轉(zhuǎn)虛，在平素表現(xiàn)肺、脾、腎等臟器衰弱之象?？傊?，哮病的實(shí)質(zhì)為本虛標(biāo)實(shí)之病，痰濁為邪實(shí)，臟腑陰陽(yáng)虧虛為本。本虛與標(biāo)實(shí)互為因果，因邪實(shí)而導(dǎo)致臟腑陰陽(yáng)虛衰；臟腑陰陽(yáng)虛衰又可引觸痰濁產(chǎn)生，使伏痰益固，交替發(fā)生，故本病難以速愈和根治。在急性發(fā)作期，以治標(biāo)為主，袪痰利氣，但應(yīng)明清痰之寒熱。平時(shí)以扶正為主，但應(yīng)審清臟腑之歸屬，予以培補(bǔ)。人體內(nèi)部臟腑生理機(jī)能運(yùn)轉(zhuǎn)失序，臟腑氣機(jī)出現(xiàn)紊亂，久久蓄積不化而成。對(duì)待哮病，醫(yī)者不能僅僅停留在歷代的認(rèn)知上，還應(yīng)有更廣泛、更深入的思考與研究。

2 哮病之痰論思想內(nèi)涵

2.1 中醫(yī)理論依據(jù) 祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為哮病的發(fā)病機(jī)理以痰氣交阻為要。由此可知，痰在哮病的發(fā)病當(dāng)中占據(jù)著主導(dǎo)地位?！疤怠庇小坝行沃怠焙汀盁o(wú)形之痰”之分[5]。有形之痰是指能夠視之可見(jiàn)，聞之有聲的痰液，即呼吸道的分泌物；無(wú)形之痰是指只見(jiàn)表象，不見(jiàn)其形質(zhì)，主要根據(jù)臨證所見(jiàn)進(jìn)行綜合判斷的[6]?！捌樯抵矗螢橘A痰之器”，痰的產(chǎn)生與肺脾兩臟密切相關(guān)。肺主氣司呼吸，調(diào)節(jié)全身氣機(jī)的升降出入。當(dāng)肺臟被外感之邪侵襲時(shí)，肺失宣降，水精不布，出現(xiàn)水液代謝異常，導(dǎo)致肺內(nèi)津液凝聚成痰。脾主運(yùn)化，即消化和運(yùn)送水谷精微供臟腑營(yíng)養(yǎng)。若寒濕浸漬，暴飲暴食，勞欲過(guò)度都能傷及脾臟，影響其運(yùn)化功能，以致水濕內(nèi)停，凝聚成痰。喜燥惡濕是脾臟生理特性之一，脾臟最怕受困，一是氣困(氣機(jī)不布)，二是濕困。脾臟健旺，脾氣升動(dòng)如常的前提就是脾體干燥而不被痰飲水濕所困，正所謂“脾燥則升”。由于津液在體內(nèi)正常輸布需要脾氣發(fā)揮交通樞紐作用，使之上行到肌表，下達(dá)到臟腑，調(diào)暢全身氣機(jī)，從而維持了機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。

2.2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論認(rèn)識(shí) 西醫(yī)學(xué)中的支氣管哮喘所致的以哮喘為主癥者，可參考哮病辨證論治。當(dāng)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為支氣管哮喘是由多種炎癥細(xì)胞和細(xì)胞組分參與的一種以氣道高反應(yīng)、氣道炎癥和氣道重塑為特征的反復(fù)的慢性氣道炎癥性疾病[7]。目前認(rèn)為這種慢性炎癥與氣道高反應(yīng)關(guān)系緊聯(lián)，可使呼吸道對(duì)刺激物的敏感性增強(qiáng)，當(dāng)氣道接觸到危險(xiǎn)因素時(shí)，會(huì)可導(dǎo)致氣道上皮損傷，從而引發(fā)支氣管平滑肌收縮、血管壁通透性改變以及呼吸道粘膜充血、水腫、炎性滲出物增多(痰液)，促成氣道狹窄、攣急、阻塞，最終引起缺血缺氧，嚴(yán)重的話(huà)會(huì)導(dǎo)致氣道通氣功能障礙[8]。這些客觀現(xiàn)象與中醫(yī)痰阻氣閉的發(fā)病機(jī)理相契合，表明了哮喘發(fā)作離不開(kāi)痰的病理現(xiàn)象，具備一定可循性。

2.3 中醫(yī)治則治法 哮病之根本在于痰飲，痰飲為陰邪，寒主收引，遇寒則凝；痰飲濕性重濁粘膩，容易阻礙氣機(jī)運(yùn)行不暢，陽(yáng)主溫煦，遇陽(yáng)則行，得溫則化。痰飲之本源在于體內(nèi)陽(yáng)氣虛衰，氣化不利，從而產(chǎn)生水液輸布障礙?！督饏T要略》針對(duì)痰飲提出：“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”。甘溫以補(bǔ)陽(yáng)，振奮人體陽(yáng)氣，一方面溫化飲邪，另一方面杜絕痰飲滋生之源。辛溫、苦溫用以祛邪利水，使痰飲之邪能通過(guò)肌表和二便分消而去。對(duì)于本虛標(biāo)實(shí)之病證，單純運(yùn)用扶正的方法易戀邪，單純運(yùn)用祛邪的方法易傷正，故應(yīng)以和為原則，兼顧痰飲之標(biāo)與本，虛與實(shí)。猶如陰陽(yáng)辨證關(guān)系，祛邪和扶正是一對(duì)互根互用又相互對(duì)立的治療原則。臨證觀察，發(fā)作時(shí)，患者一般以邪實(shí)為主，另有以正虛為主；但緩解期常常以正虛為主，究其病因主要是宿痰伏于體內(nèi)所引起[9]。故對(duì)哮證的治療，不要拘束于“發(fā)時(shí)治標(biāo)”，要審證求因，標(biāo)本兼治，靈活將理論與臨床相融合。平時(shí)當(dāng)重視治本，在抓住主要矛盾的同時(shí)，分清肺、脾、腎三臟的主次，其中尤以補(bǔ)腎為要，腎乃先天之本，五臟陰陽(yáng)之本。在用藥上適當(dāng)加入一些宣肺化痰之品，以宣發(fā)肺氣，開(kāi)肺化痰，進(jìn)而清除體內(nèi)膠固之痰。

2.4 注意事項(xiàng)

2.4.1 用藥 肺氣郁閉，不利于痰的排出，而痰伏于肺，必致肺閉痰阻，故治療選藥時(shí)，必須宣發(fā)肺氣，開(kāi)肺化痰，臨床常用炙麻黃，取麻黃開(kāi)肺定喘作用，而不在發(fā)汗，但使用麻黃需注意不可長(zhǎng)久，中病即止[10]。由于痰是本病關(guān)鍵，因此，忌用一切助濕生痰之品。熟地黃滋膩，可助濕生痰，不利痰的排出；甘草有益中作用，對(duì)于苔膩者，當(dāng)列為禁用。治病與治氣相輔相成，氣順則痰消，故臨證時(shí)，?？杉永須庵幬?，益化痰之功效。

2.4.2 過(guò)敏問(wèn)題 由于哮喘因接觸某些過(guò)敏原而發(fā)作，所以哮喘發(fā)病常責(zé)之于過(guò)敏體質(zhì)，其實(shí)過(guò)敏僅是一個(gè)現(xiàn)象，實(shí)質(zhì)是外邪引觸宿痰。目前應(yīng)用抗過(guò)敏的藥物可能使哮喘暫緩解，但仍不能解決根本問(wèn)題，更無(wú)法根治，祖國(guó)醫(yī)學(xué)重視機(jī)體的抗病能力，所謂“邪之所湊，其氣必虛”。因此治療各哮喘必須重視培本治療，提高局部支氣管的抵抗力，兼顧解決過(guò)敏問(wèn)題，才能達(dá)到根治的目的。

2.4.3 抗生素使用 中西醫(yī)結(jié)合治療哮喘，可以提高臨床療效，但在西藥使用中切忌濫用抗生素，要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，否則適得其反。因?yàn)闉E用抗生素?？芍掳准?xì)胞減少，機(jī)體抗病能力下降，衛(wèi)外不固；哮喘患者早期濫用抗生素則不利于痰液的排出。體虛痰伏是哮喘發(fā)作的隱患，因此對(duì)于哮病使用抗生素要謹(jǐn)慎。

3 典型案例

黃某，男，70歲，2016年12月9日就診。患者訴4年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸悶、氣喘，一年四季均可發(fā)作，冬春季節(jié)變化時(shí)癥狀明顯加重，每遇到冷空氣、異味或感冒后誘發(fā)，發(fā)作時(shí)喘息憋悶，痰鳴，無(wú)咳嗽。于當(dāng)?shù)卦\所就診服藥，癥狀緩解則停藥(具體用藥量名不詳)。因天氣變寒復(fù)出現(xiàn)諸癥，特來(lái)求治?，F(xiàn)癥見(jiàn)：患者喘憋明顯，動(dòng)則尤甚，喉中痰鳴，咳痰黏膩難出，納寐可，二便平。舌淡紅，苔厚膩，脈滑。聽(tīng)診雙肺可聞及少許干啰音。西醫(yī)診斷：支氣管哮喘急性發(fā)作期；中醫(yī)診斷：哮病，辨證：風(fēng)痰證。處方：沙美特羅替卡松50/250 μg早晚各1次吸入；三子養(yǎng)親湯加減：白芥子15 g，蘇子15 g，萊菔子15 g，陳皮10 g，法半夏10 g，厚樸10 g，蜜炙麻黃6 g，杏仁6 g，茯苓10 g，防風(fēng)10 g，地龍10 g。以上藥物取400 mL水煎煮，分早晚兩次溫服，共7劑。2016年12月16日二診，患者喘氣癥狀好轉(zhuǎn)，痰量減少、色白，舌淡紅，苔薄偏膩，脈細(xì)滑。擬守前法，上方加蟬衣10 g、僵蠶5 g，共7劑；繼續(xù)予沙美特羅替卡松規(guī)范化吸入。2016年12月23日復(fù)診時(shí)患者諸癥皆消，至今哮喘未發(fā)。

按語(yǔ)：患者喘憋，喉中痰鳴，發(fā)病隨天氣、季節(jié)變化明顯，舌淡紅，苔厚膩，脈滑，辨病為哮病，辨證為風(fēng)痰證。予三子養(yǎng)親湯加減，方中白芥子溫肺利氣滌痰，蘇子化痰止咳平喘，萊菔子行氣祛痰，陳皮、法半夏、厚樸降氣化痰，蜜炙麻黃、杏仁宣肺平喘，茯苓健脾，防風(fēng)祛風(fēng)，地龍通絡(luò)。又因患者雙肺可聞及少許干啰音，再吸入沙美特羅替卡松解痙平喘。7日后患者癥狀改善，痰量減少，舌淡紅，苔薄偏膩，脈細(xì)滑?？紤]患者痰濁伏肺，風(fēng)邪未完全宿除，故在原方基礎(chǔ)上加蟬衣、僵蠶加強(qiáng)祛風(fēng)化痰之力，繼續(xù)堅(jiān)持沙美特羅替卡松治療，2個(gè)療程后有效改善患者癥狀，達(dá)到臨床治愈。

4 小結(jié)

支氣管哮喘歸屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)“哮病”范圍，治療時(shí)應(yīng)運(yùn)用辨病與辨證相結(jié)合的思維，重點(diǎn)突出“證”的證型特征，根據(jù)哮病患者痰的性質(zhì)(痰的色澤、粘稠度、氣味等)，結(jié)合中醫(yī)四診及舌脈象，以“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的原則進(jìn)行診治。哮病屬慢性、長(zhǎng)期、反復(fù)發(fā)作的疾病，表現(xiàn)多為虛證，最基本的病理特點(diǎn)是正虛邪實(shí)。據(jù)此，扶正培本法在哮病防治中具有舉足輕重的意義，可以說(shuō)它貫穿了哮病診療的整個(gè)過(guò)程。用扶正培本法，達(dá)到“養(yǎng)正積自除”的效果。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，哮病的發(fā)病機(jī)制有待進(jìn)一步深入探究，證候分類(lèi)和辨證內(nèi)容亦可進(jìn)一步完善，以更好地提高哮病的防治效果。