宋純東教授治療IgA腎病臨證經(jīng)驗

1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450000；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000

IgA腎病是一種臨床常見的原發(fā)性腎小球疾病，主要特征是以IgA為主的免疫復(fù)合物在腎小球系膜區(qū)沉積[1]，其常見的臨床表現(xiàn)為發(fā)作性肉眼血尿、無癥狀性血尿和(或)蛋白尿。IgA腎病為我國常見的慢性腎臟病類型，約占我國腎小球疾病發(fā)病率的20%～30%。隨著病變不斷進(jìn)展，患者多在發(fā)病10～20年間進(jìn)入終末期腎病[1]。IgA腎病的發(fā)病機(jī)制，目前尚未完全明確，雖然對其發(fā)病機(jī)制的研究日益深入，但其臨床診療卻鮮有突破[2]。西醫(yī)治療IgA腎病多使用ACEI/ARB類藥物、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等。中醫(yī)藥學(xué)的辨證論治在治療IgA腎病中具有獨(dú)特的優(yōu)勢，臨床療效確切。

宋純東教授為河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院主任醫(yī)師，從事臨床、教學(xué)工作多年，臨床經(jīng)驗豐富，善于治療各種腎臟疾病。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)典籍中并無IgA腎病之名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)將其歸屬于“水腫”、“腎風(fēng)”、“尿血”、“尿濁”、“虛勞”等范疇。本病多由外感、飲食、勞倦等誘發(fā)或加重，病位在肺、脾、腎。如風(fēng)邪襲肺，肺失宣降，致使水道不利，風(fēng)水相搏。《景岳全書·腫脹》云：“凡外感毒風(fēng)，邪留肌膚，則亦能忽然浮腫?！本貌诰?，或飲食不節(jié)，損傷脾胃，脾運(yùn)失司，則水液內(nèi)停，形成水腫。如過食肥甘油膩食物，脾失健運(yùn)，釀濕生熱，熱盛灼傷絡(luò)脈而為尿血。如遷延不愈，或?qū)医?jīng)反復(fù)，濕熱邪勢雖衰但精微下泄過多，導(dǎo)致脾腎兩傷，腎虛固攝無權(quán)、封藏失司，脾虛中氣下陷，病情更為嚴(yán)重。

2 辨證施治

宋純東教授在臨證過程中通過望、聞、問、切四診合參，明辨證候，繼而論治?！端貑枴みz篇·刺法論》曰：“正氣存內(nèi)，邪不可干”，因此，在腎病的治療中，宋純東教授重視扶正固本，調(diào)理五臟，尤其重視對先、后天之本脾腎兩臟功能的調(diào)節(jié)，充養(yǎng)正氣，使正勝邪自去。脾為氣血生化之源，具有運(yùn)化水谷和運(yùn)化水液的功能，若脾失健運(yùn)，則會出現(xiàn)神疲乏力，便溏泄瀉等病證，因此常選用黃芪、黨參補(bǔ)益中氣，茯苓、芡實健脾固攝；腎為臟腑陰陽之本，生命之源，為“先天之本”?！端貑枴つ嬲{(diào)論》曰：“腎者水臟，主津液”，腎中精氣的氣化功能對于體內(nèi)津液的輸布、排泄、平衡，具有極為重要的調(diào)節(jié)作用，只有腎中精氣充盈才能使先天和后天相互資生，相互促進(jìn)，因此在治療腎病的過程中亦常用桑寄生、菟絲子等藥物滋補(bǔ)肝腎。

3 典型病例

王某，女，47歲，2018年3月21日以“尿檢異常6月，雙下肢水腫1周”為主訴初診。2017年7月患者體檢發(fā)現(xiàn)尿常規(guī)提示：尿蛋白3+，隱血2+，紅細(xì)胞計數(shù)226/μL，肝腎功未見異常，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行腎穿刺，病理診斷為“IgA腎病III級”，經(jīng)治療未見明顯好轉(zhuǎn)，就診1周前出現(xiàn)雙下肢水腫，伴見神疲乏力，納差，汗出，尿中有泡沫，舌質(zhì)暗，苔黃，脈弦數(shù)。否認(rèn)高血壓、糖尿病及肝炎等病史，否認(rèn)食物及藥物過敏史。24 h尿蛋白定量1.2 g/24 h，尿紅細(xì)胞計數(shù)128/μL，肝腎功能、抗核抗體未見異常。中醫(yī)診斷為：尿濁，辨證為脾虛氣陷，瘀毒內(nèi)蘊(yùn)。方藥：黃芪15 g，炒白術(shù)10 g，防風(fēng)10 g，生地黃10 g，牡丹皮10 g，赤芍12 g，丹參30 g，槐花30 g，川芎10 g，山萸肉10 g，莪術(shù)9 g，積雪草15 g，菟絲子9 g。15劑水煎服，日1劑。

2018年4月6日二診，水腫減輕，自覺乏力緩解，尿中泡沫減少，量可；復(fù)查24 h尿蛋白定量336.60 mg/24 h，尿常規(guī)：紅細(xì)胞計數(shù)56.6/μL，鏡檢紅細(xì)胞4/HP，繼服上方15劑，囑患者避免勞累，低鹽低蛋白飲食，忌服辛辣、油膩。

2018年5月22日三診，復(fù)查24 h尿蛋白定量132.30m g/24 h，尿常規(guī)：紅細(xì)胞計數(shù)2.8/μL，經(jīng)治療，患者水腫、乏力等癥狀減輕，自汗好轉(zhuǎn)，尿紅細(xì)胞計數(shù)及24 h尿蛋白定量明顯減少，逐漸恢復(fù)正常，繼服上方治療，未見明顯反復(fù)。

4 討論

宋純東教授治療脾虛氣陷，瘀毒內(nèi)蘊(yùn)型IgA腎病擅用玉屏風(fēng)散配伍活血化瘀、補(bǔ)腎等藥物。該患者見神疲乏力、納差、自汗等癥，乏力、納差為胃氣虛，納運(yùn)失健，氣虛腠理不固，陰液外泄則自汗。玉屏風(fēng)散有健脾固表之意，方中黃芪甘溫，內(nèi)可大補(bǔ)脾肺之氣，外可固表止汗；白術(shù)健脾益氣，助黃芪以加強(qiáng)益氣固表之力，佐以防風(fēng)走表而散風(fēng)御邪。黃芪得防風(fēng)，則固表不留邪；防風(fēng)得黃芪，則祛風(fēng)而不傷正?！豆沤衩t(yī)方論》：“邪之所湊，其氣必虛……夫以防風(fēng)之善驅(qū)風(fēng)，得黃芪以固表，則外有所衛(wèi)；得白術(shù)以固里，則內(nèi)有所據(jù)，風(fēng)邪去而不復(fù)來。此欲散風(fēng)邪者，當(dāng)倚如屏，珍如玉也。”

《金匱·水氣病》篇提出：“血不利則為水”，闡釋了水腫形成的機(jī)理，同時為活血利水法治療水腫提供了理論依據(jù)。宋純東教授在治療腎病的過程中靈活運(yùn)用活血化瘀類藥物，如在本方中用生地清熱涼血、養(yǎng)陰生津，《本草匯言》描述生地黃為“補(bǔ)腎益陰之上品”，腎病患者后期常出現(xiàn)腎陰虧虛、津液受損，用生地黃能養(yǎng)陰生津，適用于腎虛津傷之慢性腎臟病[3]；丹皮活血散瘀；赤芍散邪行血；丹參“性平和而走血，祛瘀以生新”；槐花涼血止血；川芎為“血中之氣藥”，能通達(dá)氣血，活血化瘀，行氣散血；積雪草味苦、辛，性寒，歸肝、脾、腎經(jīng)。功效清熱利濕、解毒消腫，能夠延緩腎功能惡化，減少白蛋白丟失，降低尿蛋白含量[4]?！度杖A子本草》載：“莪術(shù)，治一切血?dú)?，開胃消食，通月經(jīng)，消瘀血，止撲損痛，下血及內(nèi)損惡血等?！倍喾N活血化瘀藥物同用，共奏調(diào)血利水之效。

方中另用山萸肉、菟絲子補(bǔ)益肝腎，山萸肉其性溫而不燥，補(bǔ)而不峻，為平補(bǔ)陰陽之要藥；菟絲子辛、甘、平，能滋養(yǎng)肝腎、固精縮尿、止瀉、明目，二藥同用，平補(bǔ)腎中陰陽，補(bǔ)而不滯，適用于腎精虧損之慢性腎臟病。

5 小結(jié)

IgA腎病是是目前最常見的原發(fā)性腎小球腎炎，是我國ESRD最常見的病因[5]，臨床以水腫、血尿、蛋白尿等為主要表現(xiàn)，西醫(yī)治療方式單一，宋純東教授擅長運(yùn)用中醫(yī)治療I gA腎病，以活血化瘀、利水消腫為治則改善癥狀，延緩病情進(jìn)展，在臨床治療中每獲良效，值得推廣。