女性陰道微生態(tài)評(píng)價(jià)的臨床應(yīng)用

張銘 孫建華

陰道炎是婦科門診最常見的疾病之一，針對(duì)各種陰道感染的處理均有相應(yīng)的診治規(guī)范。但是，婦產(chǎn)科臨床醫(yī)生真正的困惑，并不在于治療不好每一次的陰道感染，而在于無法控制陰道感染的反復(fù)發(fā)作。隨著人體微生態(tài)理念的推出及完善，理想的陰道感染的治療已經(jīng)從原來的單純治療陰道炎癥，發(fā)展到了能恢復(fù)陰道微生態(tài)環(huán)境。2016年中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)感染性疾病協(xié)作組發(fā)布了《陰道微生態(tài)評(píng)價(jià)的臨床應(yīng)用專家共識(shí)》，為臨床上陰道感染提供了診斷和治療的依據(jù)。

1 概述

女性陰道微生態(tài)系統(tǒng)是人體微生態(tài)系統(tǒng)的組成之一，由陰道內(nèi)的微生物菌群、內(nèi)分泌調(diào)節(jié)系統(tǒng)、陰道解剖結(jié)構(gòu)和局部免疫系統(tǒng)共同組成。陰道微生物菌群種類繁多，相互共生和拮抗，受到體內(nèi)、外各種因素的影響，參與形成結(jié)構(gòu)復(fù)雜的微生態(tài)系統(tǒng)。正常的陰道微生物菌群以乳桿菌為優(yōu)勢(shì)菌，可伴有少量其他雜菌共生。陰道pH值為3.8～4.5。陰道微生態(tài)平衡失調(diào)時(shí)，可發(fā)生以陰道菌群異常和陰道pH值異常為特征的改變，是一種趨勢(shì)性的變化，可導(dǎo)致陰道對(duì)致病微生物的抵抗力降低，繼發(fā)感染。

2 影響陰道微生態(tài)環(huán)境的因素

正常女性的陰道微生態(tài)環(huán)境是一個(gè)很復(fù)雜的動(dòng)態(tài)系統(tǒng)，它受到很多因素的影響，包括解剖結(jié)構(gòu)、微生物菌群、局部免疫以及內(nèi)分泌調(diào)節(jié)等。

2.1 解剖結(jié)構(gòu) 多與陰道壁上皮細(xì)胞的完整性有密切的關(guān)系。陰道上皮細(xì)胞是鱗狀上皮細(xì)胞，有一定的堅(jiān)韌性來抵抗外界微生物的打擾。某些原因容易造成陰道黏膜完整性被破壞，最常見的如手術(shù)外傷、分娩等，也可由于女性自我上藥、陰道沖洗的習(xí)慣、準(zhǔn)備不充分的性交以及粗暴的婦科檢查所致。

2.2 陰道微生物菌群 在陰道微生態(tài)系統(tǒng)里，陰道乳桿菌的存在是最為重要的，任何原因引起的陰道乳桿菌的減少或消失，都將會(huì)引起陰道環(huán)境的紊亂，如濫用抗生素、不正當(dāng)?shù)年幍罌_洗、性傳播疾病或者某些陰道感染。

2.3 內(nèi)分泌因素 婦女的內(nèi)分泌變化也會(huì)引起陰道局部微生態(tài)的變化，如婦女的不同年齡段、月經(jīng)不同時(shí)期、妊娠等，都可能造成陰道內(nèi)菌群的某些輕微變化。

2.4 免疫因素 婦女身體的免疫狀態(tài)也會(huì)引起陰道局部的微生態(tài)失衡，特別是一些全身性的疾病或機(jī)體抵抗力下降時(shí)，如長(zhǎng)期應(yīng)用激素、應(yīng)用抗腫瘤藥或艾滋病患者等，都可能引起全身免疫功能下降而易導(dǎo)致局部免疫異常。

隨著陰道微生態(tài)評(píng)價(jià)系統(tǒng)的完善，陰道感染的治療趨勢(shì)由原來的單純有效地殺滅各種病原微生物治療陰道炎癥，逐步轉(zhuǎn)到恢復(fù)陰道的防御功能、重建陰道微生態(tài)。越來越多的研究表明，糾正陰道的微生態(tài)環(huán)境，去除影響因素，對(duì)于防治反復(fù)感染有著非常積極的意義。

3 陰道微生態(tài)系統(tǒng)的檢測(cè)內(nèi)容

陰道微生態(tài)系統(tǒng)檢測(cè)主要包括形態(tài)學(xué)檢測(cè)和功能學(xué)檢測(cè)。前者包括菌群密集度、多樣性、優(yōu)勢(shì)菌、病原微生物、各項(xiàng)疾病評(píng)分等形態(tài)學(xué)指標(biāo)；后者通過功能學(xué)檢測(cè)判定微生物的功能狀況，主要是測(cè)定陰道微生物的代謝產(chǎn)物及酶的活性；兩者互為補(bǔ)充，從而綜合評(píng)價(jià)陰道微生態(tài)狀況。若形態(tài)學(xué)檢測(cè)與功能學(xué)檢測(cè)結(jié)果不一致時(shí)，目前以形態(tài)學(xué)檢測(cè)為主要參考指標(biāo)。

3.1 標(biāo)本采集方法 取膀胱截石位，將窺器以少量生理鹽水潤(rùn)滑后放入陰道內(nèi)，暴露子宮頸，以干棉簽從陰道上1/3側(cè)壁刮取分泌物，并在清潔載玻片上均勻涂抹；另取一根棉簽(化纖成分最佳)于相同部位刮取分泌物，置于試管內(nèi)。無性生活者僅使用棉簽進(jìn)入其陰道取標(biāo)本，方法同上。

3.2 檢測(cè)方法

3.2.1 形態(tài)學(xué)檢測(cè) 陰道分泌物涂片，干燥、固定后，行革蘭染色，油鏡下檢查陰道菌群。

3.2.2 功能學(xué)檢測(cè) 用留取陰道分泌物的濕棉簽，檢測(cè)需氧菌、厭氧菌、真菌、滴蟲等的代謝產(chǎn)物、酶的活性及pH值。

3.3 檢測(cè)指標(biāo)

3.3.1 形態(tài)學(xué)檢測(cè)指標(biāo)

3.3.1.1 陰道菌群密集度 標(biāo)本(微生境)中細(xì)菌分布、排列的密集程度；結(jié)合標(biāo)本來源的微生境容積大小，可以反映出某微生態(tài)區(qū)域中菌群總生物量的多少。分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級(jí)(+)：油鏡(放大倍數(shù)10×100倍)觀察每個(gè)視野的平均細(xì)菌數(shù)為1～9個(gè)；Ⅱ級(jí)(++)：油鏡觀察每個(gè)視野的平均細(xì)菌數(shù)為10～99個(gè)；Ⅲ級(jí)(+++)：油鏡下每個(gè)視野的平均細(xì)菌數(shù)≥100個(gè)；光鏡下觀察，細(xì)菌滿視野；Ⅳ級(jí)(++++)：油鏡下觀察，細(xì)菌聚集成團(tuán)或密集覆蓋黏膜上皮細(xì)胞。

3.3.1.2 陰道菌群多樣性 涂片中所有細(xì)菌種類的多少。分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級(jí)(+)：能辨別1～3種細(xì)菌；Ⅱ級(jí)(++)：能辨別4～6種細(xì)菌；Ⅲ級(jí)(+++)：能辨別7～9種細(xì)菌；Ⅳ級(jí)(++++)：能辨別≥10種細(xì)菌。

3.3.1.3 優(yōu)勢(shì)菌 菌群中生物量或種群密集度最大的細(xì)菌，在很大程度上影響著整個(gè)菌群的功能，且其對(duì)宿主的生理和病理狀態(tài)影響最大。①以革蘭陽性桿菌為優(yōu)勢(shì)菌：革蘭染色陽性，無芽孢，細(xì)長(zhǎng)彎曲或呈球桿狀、桿狀，單個(gè)或雙鏈狀，無動(dòng)力。大多為乳桿菌。②以革蘭陽性球菌或革蘭陽性弧菌為優(yōu)勢(shì)菌：革蘭染色陽性，無芽孢，呈細(xì)長(zhǎng)彎曲或球狀，無動(dòng)力。常見的細(xì)菌為鏈球菌。③革蘭陰性短桿菌或革蘭陰性弧菌為優(yōu)勢(shì)菌：革蘭染色陰性或不定，無芽孢，短桿狀或桿狀，形態(tài)比乳桿菌小。常見的細(xì)菌有以下幾種。加德納菌：革蘭陰性短桿菌或革蘭陰性小變形桿菌；普雷沃菌：革蘭陰性桿菌；動(dòng)彎桿菌：彎曲的革蘭陰性桿菌，革蘭染色變異，彎曲、弧形的小桿菌。

3.3.1.4 菌群抑制及菌群增殖過度 ①菌群抑制：標(biāo)本中細(xì)菌明顯減少，表現(xiàn)為無優(yōu)勢(shì)菌，密集度為≤Ⅰ級(jí)，多樣性為≤Ⅰ級(jí)。②菌群增殖過度：以形態(tài)類似乳桿菌的革蘭陽性桿菌為優(yōu)勢(shì)菌，密集度和多樣性均為Ⅲ～Ⅳ級(jí)，常見于細(xì)胞溶解性陰道病。

3.3.1.5 病原微生物 指可造成陰道不同感染性疾病的病原微生物，顯微鏡鏡檢陰道分泌物中是否存在滴蟲或真菌假菌絲、芽生孢子、孢子等。

真菌檢測(cè)：油鏡下可發(fā)現(xiàn)真菌卵圓形孢子、芽生孢子或管狀的假菌絲，革蘭染色陽性。當(dāng)鏡檢發(fā)現(xiàn)芽生孢子或假菌絲時(shí)，應(yīng)報(bào)告為外陰陰道假絲酵母菌病(VVC)。

滴蟲檢測(cè)：革蘭染色陽性，較白細(xì)胞略大，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)有食物泡，周邊有大量的白細(xì)胞或上皮細(xì)胞碎片，發(fā)現(xiàn)滴蟲，可診斷為滴蟲陰道炎。

3.3.1.6 Nugent評(píng)分 Nugent評(píng)分是國際通用的較準(zhǔn)確診斷細(xì)菌性陰道病(BV)的方法。Nugent評(píng)分0～3分，為正常；4～6分，診斷中間型BV；≥7分，診斷BV。

3.3.1.7 需氧菌性陰道炎及Donders評(píng)分 需氧菌性陰道炎(AV)是由需氧菌繁殖伴產(chǎn)H2O2的乳桿菌的減少或缺失，導(dǎo)致陰道黏膜充血、水腫，產(chǎn)生膿性分泌物的陰道炎癥。常見的病原菌包括B族鏈球菌、葡萄球菌、大腸埃希菌及腸球菌等需氧菌。目前尚無規(guī)范化、公認(rèn)的AV診斷標(biāo)準(zhǔn)。其診斷主要根據(jù)臨床特征及Donders評(píng)分，陰道分泌物顯微鏡下Donders評(píng)分≥3分。

3.3.1.8 陰道分泌物的白細(xì)胞計(jì)數(shù) 陰道分泌物白細(xì)胞計(jì)數(shù)在滴蟲陰道炎、AV、子宮頸炎及盆腔炎時(shí)常常升高，一般認(rèn)為陰道分泌物白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞10個(gè)/高倍視野時(shí)提示可能存在上述炎癥，需要仔細(xì)鑒別其原因。

3.3.2 功能學(xué)檢測(cè)指標(biāo)

3.3.2.1 pH值 精密pH試紙(檢測(cè)范圍3.8～5.4)測(cè)試陰道分泌物的pH值。pH值檢測(cè)操作的注意事項(xiàng)：干棉簽檢測(cè)pH值，以免影響結(jié)果。

3.3.2.2 生物化學(xué)指標(biāo) 陰道中不同的微生物可產(chǎn)生不同的代謝產(chǎn)物以及不同的酶的活性。因此，根據(jù)不同的微生物的代謝產(chǎn)物及酶的活性設(shè)立不同的標(biāo)志物。具體指標(biāo)如下。

乳桿菌功能標(biāo)志物：乳桿菌的代謝產(chǎn)物包括乳酸菌素、H2O2、乳酸。H2O2濃度與產(chǎn)H2O2的乳桿菌屬的數(shù)量呈正相關(guān)，可根據(jù)H2O2濃度判定乳桿菌功能是否正常。

其他微生物的代謝產(chǎn)物及酶的活性。厭氧菌：大多數(shù)唾液酸苷酶陽性；需氧菌：部分β-葡糖醛酸糖苷酶及凝固酶陽性；白假絲酵母菌：部分門冬酰胺蛋白酶及乙酰氨基葡糖苷酶陽性；滴蟲：部分胱胺酰蛋白酶陽性；非特異性指標(biāo)：部分陰道加德納菌、不動(dòng)彎桿菌及白假絲酵母菌，脯氨酸氨基肽酶陽性。

機(jī)體炎癥反應(yīng)標(biāo)志物：白細(xì)胞酯酶與被破壞的白細(xì)胞數(shù)量成正比，能間接反映致病微生物的增殖水平。白細(xì)胞酯酶陽性提示陰道分泌物中有大量多核白細(xì)胞被破壞從而釋放該酶，陰道黏膜受損，存在炎癥反應(yīng)。

4 正常陰道微生態(tài)的特點(diǎn)

正常陰道微生態(tài)的定義為：陰道菌群的密集度為Ⅱ～Ⅲ級(jí)、多樣性為Ⅱ～Ⅲ級(jí)、優(yōu)勢(shì)菌為乳桿菌、陰道pH值為3.8～4.5、乳桿菌功能正常(H2O2分泌正常)、白細(xì)胞酯酶等陰性。當(dāng)陰道菌群的密集度、多樣性、優(yōu)勢(shì)菌、陰道分泌物白細(xì)胞計(jì)數(shù)等炎癥反應(yīng)指標(biāo)、pH值和乳桿菌功能任何一項(xiàng)出現(xiàn)異常，即診斷為微生態(tài)失調(diào)狀態(tài)。

目前研究認(rèn)為，微生態(tài)失調(diào)狀態(tài)大部分是暫時(shí)性的，機(jī)體抵抗力好轉(zhuǎn)即可恢復(fù)正常；當(dāng)外來病原微生物增加或機(jī)體抵抗力下降，可導(dǎo)致疾病的出現(xiàn)，如BV、VVC、滴蟲陰道炎等。

5 陰道微生態(tài)評(píng)價(jià)的臨床應(yīng)用意義

陰道微生態(tài)評(píng)價(jià)有利于準(zhǔn)確診斷各種單純性陰道感染，并及時(shí)發(fā)現(xiàn)各種混合性陰道感染。陰道微生態(tài)的檢測(cè)評(píng)價(jià)系統(tǒng)不僅能夠診斷臨床常見類型的陰道感染，還能夠?qū)δ壳芭R床上僅存在“外陰瘙癢、白帶增多”等癥狀、而傳統(tǒng)陰道分泌物常規(guī)檢查未發(fā)現(xiàn)特殊病原微生物、難以診斷的陰道感染患者進(jìn)行微生態(tài)評(píng)價(jià)，從而提高臨床診斷率；同時(shí)，不僅能夠診斷單純的陰道感染，還能夠一次性發(fā)現(xiàn)混合性陰道感染，從而能夠指導(dǎo)臨床對(duì)因治療。

全面評(píng)價(jià)陰道微生態(tài)環(huán)境，在診斷明確的基礎(chǔ)上，實(shí)施促進(jìn)陰道微生態(tài)平衡的療法。對(duì)于陰道感染，除按照診治指南進(jìn)行針對(duì)病原微生物的藥物治療外，還應(yīng)該通過應(yīng)用各種黏膜修復(fù)劑幫助修復(fù)陰道黏膜，應(yīng)用陰道微生態(tài)制劑恢復(fù)以有功能的乳桿菌為主的弱酸性環(huán)境，促進(jìn)陰道微生態(tài)的平衡和免疫調(diào)節(jié)，減少陰道感染的反復(fù)發(fā)作。

6 陰道微生態(tài)失衡的處理

長(zhǎng)期以來，陰道微生態(tài)失調(diào)的治療存著的三大難題——抗生素合理應(yīng)用率低、治愈率低、復(fù)發(fā)率高。近年來，隨著陰道微生態(tài)評(píng)價(jià)體系的建立和推廣應(yīng)用，從微生態(tài)角度來審視陰道感染性疾病，重新制定了陰道感染性疾病的治療原則為：合理使用抗生素、修復(fù)受損的陰道黏膜和恢復(fù)陰道微生態(tài)平衡。

6.1 抗菌治療 抗菌治療需要建立在陰道微生態(tài)評(píng)價(jià)體系的基礎(chǔ)上，明確病原菌以及是否合并其他感染。遵循個(gè)體化原則，重視疾病的分類診斷，選擇最合適的治療方案進(jìn)行規(guī)范治療，以期達(dá)到患者的癥狀、體征和病原菌消失的目的。

6.2 陰道pH值的糾正 陰道內(nèi)是一個(gè)有菌的環(huán)境，是一個(gè)乳桿菌為主的環(huán)境，而乳桿菌為了適合自己的生存釋放出乳酸，使得陰道成為一個(gè)偏酸性的局部環(huán)境。而低pH值的酸性陰道環(huán)境，可使許多微生物不易存活，如需氧菌比較喜歡偏堿性的環(huán)境，pH值多是＞5甚至＞6的環(huán)境，細(xì)菌性陰道病的致病微生物厭氧菌等比較喜歡微偏堿性的環(huán)境，但pH值也多＞4.5，滴蟲也喜歡偏堿性的環(huán)境。從簡(jiǎn)單的一個(gè)局部的酸堿環(huán)境上來看，低pH值就使得大多數(shù)的微生物不易過度繁殖。

糾正陰道pH值首先可以通過物理方法，用一些弱酸類的洗液進(jìn)行陰道沖洗，來改善陰道的酸堿環(huán)境。其次是化學(xué)因子的調(diào)節(jié)，可以通過一些化學(xué)制劑來調(diào)節(jié)陰道的酸堿度。再次，可通過陰道局部應(yīng)用一些能夠產(chǎn)生乳酸的細(xì)菌，其在陰道內(nèi)存活后能夠釋放出酸性物質(zhì)而使陰道成為一個(gè)偏酸性的環(huán)境。最后，治療陰道炎的一些藥物成分本身含有一些酸性物質(zhì)，例如某種治療外陰陰道假絲酵母菌病的合成配方中就含有乳酸，治療陰道感染的同時(shí)也糾正了酸堿環(huán)境。

6.3 陰道內(nèi)優(yōu)勢(shì)菌群的建立 恢復(fù)陰道微生態(tài)的處理中，陰道正常菌群的重建非常重要，也是目前所有陰道微生態(tài)環(huán)境恢復(fù)手段中應(yīng)用最多的一種。主要包括兩種方法，第一種是增加益生菌，也就是增加乳桿菌；第二種是增加益生元，也就是有益乳桿菌生長(zhǎng)的物質(zhì)。

乳桿菌在陰道內(nèi)發(fā)揮保護(hù)功能主要通過以下幾個(gè)途徑：①分泌乳酸，維持陰道pH＜4.0，發(fā)揮殺菌、滅病毒、抑制真菌作用。②分泌足量過氧化氫和過氧化物酶，抑制其他微生物繁殖。③分泌抗生素，如表面活性劑、殺菌多肽等，減少其他微生物的繁殖。④競(jìng)爭(zhēng)性占位性保護(hù)、抗定植作用。有研究證實(shí)，陰道內(nèi)的乳桿菌重建緩慢是復(fù)發(fā)性細(xì)菌性陰道病的復(fù)發(fā)原因之一，細(xì)菌性陰道病的致病微生物在陰道內(nèi)的菌群重建，大約需要1個(gè)月，而乳桿菌的重建一般需要2～3個(gè)月。外陰陰道假絲酵母菌病的復(fù)發(fā)原因跟陰道內(nèi)的乳桿菌豐度減少有關(guān)。隨著發(fā)作次數(shù)的增加，陰道內(nèi)乳桿菌的豐度明顯減少。因此，促進(jìn)陰道乳桿菌重建是預(yù)防復(fù)發(fā)性細(xì)菌性陰道病及復(fù)發(fā)性外陰陰道假絲酵母菌病的有效手段。

6.4 陰道黏膜的修復(fù)及內(nèi)分泌調(diào)節(jié) 完整的陰道黏膜是抵抗病原菌的天然屏障，因此，在抗菌治療后務(wù)必要注意修復(fù)受損的陰道黏膜，這主要包括促進(jìn)黏膜增殖、愈合破損黏膜、恢復(fù)黏膜局部免疫功能。目前，常用方法是應(yīng)用雌激素，一方面，它可促進(jìn)陰道黏膜基底細(xì)胞分裂增殖來修復(fù)破損的黏膜，另一方面，它可刺激陰道上皮增生增厚，糖原含量增加，乳桿菌的作用下又可分泌抑菌活性成分，從而有效抑制病原菌繁殖。而內(nèi)分泌調(diào)節(jié)往往與雌激素對(duì)于陰道黏膜的修復(fù)作用密切相關(guān)。

綜上所述，從陰道微生態(tài)恢復(fù)角度，重新認(rèn)識(shí)陰道感染性疾病，全面評(píng)價(jià)感染及治療后的陰道微生態(tài)狀況，運(yùn)用多種手段、多種措施來幫助婦女恢復(fù)陰道的微生態(tài)環(huán)境，將是我們今后治療陰道感染的重要方法。隨著臨床應(yīng)用的進(jìn)步，將會(huì)有越來越多的臨床措施逐步成熟起來，使臨床醫(yī)生在實(shí)際工作中擁有更多的治療“武器”。