圍絕經(jīng)期綜合管理

孫建華

作者單位：110011 沈陽(yáng)，沈陽(yáng)市婦嬰醫(yī)院婦科

隨著人類(lèi)期望壽命的延長(zhǎng)，進(jìn)入中老年期的婦女已形成一個(gè)巨大的人群，據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，預(yù)計(jì)至2030年全球絕經(jīng)女性人數(shù)將增加至12億，每年新增4 700萬(wàn)，主要的增長(zhǎng)點(diǎn)在發(fā)展中國(guó)家。到目前為止，40～60歲婦女占我國(guó)人口的11.28%，預(yù)計(jì)到2030年我國(guó)＞50歲的婦女將增加到＞2.8億，占全球絕經(jīng)女性人數(shù)的23%。有調(diào)查顯示，北京等地區(qū)女性的平均壽命從68.8歲延長(zhǎng)至78歲，女性平均絕經(jīng)年齡為49.5歲，意味著人生約＞1/3的時(shí)間是在絕經(jīng)過(guò)渡期及絕經(jīng)后度過(guò)的。世界衛(wèi)生組織已將提高晚年生活質(zhì)量列為21世紀(jì)促進(jìn)健康的三大主題之一。目前，圍絕經(jīng)期婦女的保健正受到全世界范圍的廣泛重視。

1 圍絕經(jīng)期相關(guān)概念

人為什么會(huì)絕經(jīng)呢？女人從30歲開(kāi)始卵巢功能就在走下坡路，隨著卵泡活性的衰退，雌孕激素水平下降，垂體分泌的FSH及LH逐漸上升，到雌激素的合成不足以刺激子宮內(nèi)膜，絕經(jīng)就發(fā)生了。更年期(climacteric)是傳統(tǒng)名稱(chēng)，指絕經(jīng)及其前后的一段時(shí)間，是從生殖期過(guò)渡到老年期的一個(gè)特殊生理階段，包括圍絕經(jīng)期前后。更年期綜合征是指婦女在更年期出現(xiàn)的一系列癥狀。絕經(jīng)過(guò)渡期(menopausal transitional period)是從絕經(jīng)前的生育期走向絕經(jīng)的一段過(guò)渡時(shí)期，是從臨床特征，內(nèi)分泌學(xué)及生物學(xué)上開(kāi)始出現(xiàn)絕經(jīng)趨勢(shì)(如月經(jīng)周期紊亂等)直至最后1次月經(jīng)的時(shí)期。絕經(jīng)過(guò)渡期又分為絕經(jīng)過(guò)渡期早期和絕經(jīng)過(guò)渡期晚期。進(jìn)入絕經(jīng)過(guò)渡期早期的標(biāo)志是＞40歲的婦女在10個(gè)月之內(nèi)發(fā)生兩次相鄰月經(jīng)周期長(zhǎng)度的變化≥7 d，進(jìn)入絕經(jīng)過(guò)渡期晚期的標(biāo)志是月經(jīng)周期長(zhǎng)度超過(guò)原月經(jīng)周期＞2倍。絕經(jīng)(menopause)是指婦女一生中的最后1次月經(jīng)，是一個(gè)回顧性概念，一般需要在最后1次月經(jīng)12個(gè)月之后方能確認(rèn)。絕經(jīng)的真正含義并非指月經(jīng)的有無(wú)，而是指卵巢功能的衰竭。圍絕經(jīng)期(peri-menopausal period)的起點(diǎn)同絕經(jīng)過(guò)渡期，終點(diǎn)為最后1次月經(jīng)后1年。

2 絕經(jīng)對(duì)女性的影響

2.1 更年期癥狀 伴隨著卵巢衰老的進(jìn)程，更年期婦女可能會(huì)出現(xiàn)由性激素變化引起的一系列癥狀。據(jù)調(diào)查，2010年中國(guó)絕經(jīng)婦女約84%有或多或少、或輕或重的絕經(jīng)相關(guān)癥狀。月經(jīng)紊亂是卵巢功能衰退較早出現(xiàn)的癥狀，常為無(wú)排卵型異常子宮出血，具體見(jiàn)《異常子宮出血的診治》，這里不再討論。

2.1.1 血管舒縮癥狀 常是更年期的標(biāo)志，患者常表現(xiàn)為潮熱，繼而發(fā)生出汗、臉紅、寒戰(zhàn)、焦慮，偶爾顫抖。一次潮熱可持續(xù)1～5 min，發(fā)作的頻率及持續(xù)時(shí)間因人而異。晚間較白天發(fā)作次數(shù)多，常影響睡眠。潮熱和多汗從更年期開(kāi)始增加，在末次月經(jīng)的1～2年內(nèi)達(dá)到高峰，可長(zhǎng)達(dá)10多年。但不是每個(gè)婦女都有，不同時(shí)間其發(fā)生率也不同。

2.1.2 情緒改變 神經(jīng)內(nèi)分泌在大腦邊緣系統(tǒng)的改變將出現(xiàn)精神癥狀，如抑郁、悲傷、憂(yōu)慮、易激動(dòng)、情緒波動(dòng)。情緒與絕經(jīng)狀況的相關(guān)性有不同的研究結(jié)果。有研究認(rèn)為，其與FSH的升高呈負(fù)相關(guān)；也有研究認(rèn)為，更年期的抑郁癥狀與血管舒縮癥狀有關(guān)。

2.1.3 睡眠障礙 表現(xiàn)為難以入睡、睡不深、經(jīng)常蘇醒。有報(bào)道絕經(jīng)后婦女的睡眠障礙比絕經(jīng)前多3.4倍。與血管舒縮癥狀、情緒問(wèn)題、低雌二醇水平等均有關(guān)。絕經(jīng)后女性睡眠呼吸暫停綜合征發(fā)生的頻率比絕經(jīng)前多3.5倍，可能與血管舒縮癥狀或雌二醇水平有關(guān)。

2.2 泌尿生殖道萎縮 絕經(jīng)后較早就可能出現(xiàn)生殖道萎縮，表現(xiàn)為陰道干、瘙癢或性交痛。絕經(jīng)后雌激素下降，使陰道-尿道及膀胱三角區(qū)黏膜萎縮，雌激素的缺乏不僅使陰道鱗狀上皮層次減少，糖原含量下降，乳酸桿菌明顯減少，故陰道pH上升，有利于致病菌的繁殖，同樣也會(huì)使尿道及膀胱三角區(qū)黏膜萎縮，黏膜下膠原減少，使膀胱排尿功能損害，造成殘余尿增加，尿道的關(guān)閉壓下降，易發(fā)生尿失禁，促進(jìn)尿路感染的發(fā)生增加。萎縮性尿道炎在絕經(jīng)后發(fā)病率達(dá)37%，表現(xiàn)為尿道口黏膜外翻、潮紅、觸痛，尿道口與陰道口距離縮短，尿化驗(yàn)常常正常或有少許紅細(xì)胞及白細(xì)胞，尿培養(yǎng)陰性。

2.3 絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松 雌激素是影響骨代謝和骨骼生長(zhǎng)發(fā)育的一個(gè)基本激素，進(jìn)入絕經(jīng)過(guò)渡期骨轉(zhuǎn)換增強(qiáng)，骨吸收相對(duì)更增強(qiáng)，因此，絕經(jīng)開(kāi)始的3～5年是骨量丟失的快速期，丟失骨最多，以松質(zhì)骨為主。因此，絕經(jīng)和年齡增長(zhǎng)是婦女骨丟失的兩個(gè)重要獨(dú)立因素。＞25%的＞55歲女性患有骨質(zhì)疏松癥，＞80歲有3/4的女性患有骨質(zhì)疏松癥。絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松(postmenopausal osteoporosis,PMO)是I型原發(fā)性骨質(zhì)疏松，疼痛、脊柱變形和骨折是其三大典型表現(xiàn)。對(duì)PMO，在絕經(jīng)早期即可有全身酸疼與不適，骨密度在絕經(jīng)早期下降明顯，尤其椎體和前臂橈骨部位，骨代謝指標(biāo)顯示骨轉(zhuǎn)換增強(qiáng)，骨吸收相對(duì)更強(qiáng)，胸、腰椎椎體的變形較早發(fā)生，X線(xiàn)可顯示椎體雙凹變、楔形壓縮等，身高變矮，較早發(fā)生骨折的部位是橈骨遠(yuǎn)端和胸、腰椎體。婦女骨質(zhì)疏松性骨折對(duì)女性的生活會(huì)產(chǎn)生很大危害，其所致的死亡率超過(guò)乳腺癌、宮頸癌和子宮內(nèi)膜癌的總和，因此應(yīng)積極預(yù)防及治療。

PMO對(duì)的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)骨密度值T-Score(T值)，T值≥-1.0為正常，-2.5＜T值＜-1.0為骨量減少，T值≤-2.5為骨質(zhì)疏松。

2.4 心血管疾病 心血管疾病隨年齡增長(zhǎng)而加重、增多，絕經(jīng)后死于心血管疾病的占絕經(jīng)后婦女死亡率之首，女性一生有23%死于心梗的危險(xiǎn)性，遠(yuǎn)大于乳腺癌4%的死亡危險(xiǎn)性。絕經(jīng)前女性心血管疾病的發(fā)生率僅為男性的1/10～3/10。絕經(jīng)后女性的心血管疾病死亡率與男性一樣，之后伴隨年齡的增長(zhǎng)，每遞增10歲女性相應(yīng)的心血管疾病死亡率增加7倍，提示性激素在女性心血管疾病的發(fā)生中扮演重要的角色。

2.5 絕經(jīng)與腦功能改變 腦是性甾體激素作用的重要靶器官，雌激素水平減低可能對(duì)神經(jīng)元的功能和生長(zhǎng)產(chǎn)生直接影響，絕經(jīng)后婦女的神經(jīng)精神癥狀與此有關(guān)，如絕經(jīng)早期下丘腦表現(xiàn)為血管舒縮功能障礙，出現(xiàn)潮熱出汗、血壓改變；在邊緣系統(tǒng)出現(xiàn)精神癥狀，如抑郁、情緒波動(dòng)，到老年期海馬部位功能減退，出現(xiàn)認(rèn)知與記憶力受損等，可以認(rèn)為是與阿爾茨海默病(Alzheimer disease, AD)相關(guān)的早期癥狀。有研究報(bào)道，初潮年齡越早、自然絕經(jīng)年齡越晚，患AD的危險(xiǎn)性越小，提示內(nèi)源性雌激素水平高可能是預(yù)防AD的保護(hù)因素，這也是激素替代治療對(duì)AD的預(yù)防作用的理論基礎(chǔ)。

3 圍絕經(jīng)期綜合管理

圍絕經(jīng)期女性的這些變化均導(dǎo)致了女性生活質(zhì)量的明顯下降，此階段為女性生命進(jìn)程的自然過(guò)程，女性作為生活和社會(huì)重要的角色，自身的健康不僅關(guān)乎到個(gè)人生活質(zhì)量，而且也關(guān)乎到全家人的幸福質(zhì)量。因此，應(yīng)對(duì)更年期女性進(jìn)行綜合性、多學(xué)科、全方位的綜合管理，幫助她們減少更年期相關(guān)不良事件及疾病的發(fā)生，促進(jìn)身心健康。

3.1 推薦絕經(jīng)過(guò)渡期和絕經(jīng)后期的健康生活方式和身體鍛煉 健康的生活方式不僅有助于整體的身心健康，而且對(duì)于心血管系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)的健康，以及降低乳腺腫瘤發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)等均具有較大的益處。心理健康是健康的重要組成部分，保持一個(gè)良好的心態(tài)也同樣有益于軀體的健康。參加任何體育活動(dòng)都比久坐要好。規(guī)律運(yùn)動(dòng)可以降低總的死亡率和由心血管疾病引起的死亡率；經(jīng)常參加運(yùn)動(dòng)者的身體代謝情況、平衡能力、肌肉力量、認(rèn)知程度以及生命質(zhì)量更好，并且其心臟不良事件、卒中、骨折以及乳腺癌的發(fā)生率可顯著降低；在鍛煉中應(yīng)盡量避免肌肉、關(guān)節(jié)、骨骼系統(tǒng)損傷；鍛煉的最佳方式為每周≥3次，≥30 min/次，強(qiáng)度達(dá)中等；另外，每周增加2次額外的抗阻力練習(xí)會(huì)得到更多的益處。保持正常的體重非常重要，肥胖或超重會(huì)對(duì)身體健康造成顯著的影響。在絕經(jīng)婦女中，肥胖已成為日益嚴(yán)重的問(wèn)題；體重若減輕5%～10%，即可有效改善那些與肥胖相關(guān)的多種異常狀況。推薦的健康飲食基本組成包括：每日進(jìn)食水果和蔬菜應(yīng)≥250 g，全谷物纖維，每周2次魚(yú)類(lèi)食品，低脂飲食。應(yīng)限制攝入食鹽(＜6 g/d)，婦女每日飲酒量應(yīng)≤20 g。中國(guó)地域遼闊，各地生活方式差異很大，可視當(dāng)?shù)厍闆r適當(dāng)調(diào)整。提倡戒煙，避免接觸二手煙。積極改進(jìn)生活方式，增加社交活動(dòng)和腦力活動(dòng)。

3.2 絕經(jīng)激素治療(menopausal hormone therapy，MHT) MHT是絕經(jīng)過(guò)渡期和絕經(jīng)后期管理的一個(gè)重要組成部分，是針對(duì)引起絕經(jīng)相關(guān)問(wèn)題的根本原因——雌激素缺乏的治療，因此可稱(chēng)為針對(duì)病因的治療。國(guó)內(nèi)外多個(gè)指南均提出一個(gè)共識(shí)就是絕經(jīng)激素補(bǔ)充治療是緩解絕經(jīng)相關(guān)癥狀最有效的療法。我國(guó)絕經(jīng)期女性就診率僅有4.63%，43.82%的患者選擇不就醫(yī)，45.37%患者尋求中醫(yī)治療。對(duì)MHT知曉率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于歐美國(guó)家，英國(guó)MHT使用達(dá)52%，瑞士38%～46%，北歐醫(yī)務(wù)人員MHT使用率達(dá)71%～74%，德國(guó)高達(dá)97%婦產(chǎn)科醫(yī)生或其伴侶使用MHT。而中國(guó)MHT使用率僅2%，曾經(jīng)使用者約9%。因此，應(yīng)加強(qiáng)MHT知識(shí)的宣傳及衛(wèi)生保健人員的培訓(xùn)教育。

3.2.1 MHT的適應(yīng)證 ①絕經(jīng)相關(guān)癥狀(A級(jí)證據(jù))：月經(jīng)紊亂、潮熱、多汗、睡眠障礙、疲倦、情緒障礙（如易激動(dòng)、煩躁、焦慮、緊張或情緒低落等）。②泌尿生殖道萎縮的相關(guān)癥狀(A級(jí)證據(jù))：陰道干澀、疼痛、性交痛、反復(fù)發(fā)作的陰道炎、排尿困難、反復(fù)泌尿系統(tǒng)感染、夜尿多、尿頻和尿急。③低骨量及骨質(zhì)疏松癥(A級(jí)證據(jù))：包括有骨質(zhì)疏松癥的危險(xiǎn)因素及絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥。

3.2.2 MHT的禁忌證 已知或可疑妊娠；原因不明的陰道出血；已知或可疑患有乳腺癌；已知或可疑患有性激素依賴(lài)性惡性腫瘤；患有活動(dòng)性靜脈或動(dòng)脈血栓栓塞性疾病(最近6個(gè)月內(nèi))；嚴(yán)重的肝、腎功能障礙；血卟啉癥、耳硬化癥；已知患有腦膜瘤(禁用孕激素)。

3.2.3 MHT的慎用情況 慎用情況并非禁忌證，是可以應(yīng)用MHT的，但是在應(yīng)用之前和應(yīng)用過(guò)程中，應(yīng)該咨詢(xún)相應(yīng)專(zhuān)業(yè)的醫(yī)師，共同確定應(yīng)用HRT的時(shí)機(jī)和方式，同時(shí)采取比常規(guī)隨診更為嚴(yán)密的措施，監(jiān)測(cè)病情的進(jìn)展。包括子宮肌瘤、內(nèi)異癥、子宮內(nèi)膜增生史、尚未控制的糖尿病及嚴(yán)重的高血壓、有血栓形成傾向、膽囊疾病、癲癇、偏頭痛、哮喘、高催乳素血癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、乳腺良性疾病、乳腺癌家族史。

3.2.4 MHT的“機(jī)會(huì)窗(window of opportunity)” “機(jī)會(huì)窗”主要是針對(duì)MHT 與心血管方面而言，對(duì)于＜60歲、剛絕經(jīng)(通常是絕經(jīng)＜10年)且無(wú)心血管疾病跡象的女性，啟動(dòng)單純的雌激素治療可以降低冠心病的發(fā)病率和病死率。雖然雌孕激素聯(lián)合應(yīng)用的證據(jù)不如前者有力，但它很可能對(duì)這些較年輕的女性也具有心臟保護(hù)作用。60歲后是否繼續(xù)MHT，應(yīng)通過(guò)整體的風(fēng)險(xiǎn)-獲益分析來(lái)決定，英國(guó)絕經(jīng)學(xué)會(huì)和婦女健康委員會(huì)建議＞60歲女性應(yīng)用MHT應(yīng)從低劑量開(kāi)始，更適合經(jīng)皮雌激素。MHT對(duì)認(rèn)知功能的影響可能存在治療窗口期。在近絕經(jīng)及絕經(jīng)早期開(kāi)始應(yīng)用雌激素可降低婦女認(rèn)知功能下降或癡呆的風(fēng)險(xiǎn)；窗口期后首次應(yīng)用HRT，增加?jì)D女罹患阿爾茨海默病的風(fēng)險(xiǎn)，且不能改善認(rèn)知能力的衰退。

3.2.5 關(guān)于獲益 總體上對(duì)于＜60歲或絕經(jīng)＜10年(窗口期)的女性，MHT益處大于風(fēng)險(xiǎn)。具體來(lái)講，對(duì)于任何年齡的女性，MHT都是治療絕經(jīng)相關(guān)的血管舒縮癥狀最有效的方法；對(duì)于窗口期內(nèi)有骨折高危因素的女性，MHT可以恰當(dāng)有效地預(yù)防骨質(zhì)疏松相關(guān)性骨折；對(duì)于窗口內(nèi)女性，單獨(dú)應(yīng)用雌激素可降低冠心病發(fā)病率和全因病死率，雌孕激素聯(lián)合可降低全因病死率，但對(duì)冠心病發(fā)病率的影響證據(jù)尚不足。

3.2.6 關(guān)于副反應(yīng) 口服MHT增加靜脈血栓栓塞和缺血性卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)于＜60歲的女性，絕對(duì)危險(xiǎn)低，屬于罕見(jiàn)級(jí)別；經(jīng)皮途徑風(fēng)險(xiǎn)較低。MHT相關(guān)的乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)很低，低于生活方式引起的風(fēng)險(xiǎn)；該風(fēng)險(xiǎn)可能還與患者本身的胖瘦有關(guān)；應(yīng)用時(shí)間長(zhǎng)短是其中非常重要的一個(gè)因素，至少在MHT的最初5～7年內(nèi)安全。其次，WHI的數(shù)據(jù)顯示，單用雌激素達(dá)7年，不會(huì)增加乳腺癌的發(fā)生危險(xiǎn)，甚至稍有下降。MHT相關(guān)的乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)可能與孕激素更相關(guān)，采用微?；S體酮或地屈孕酮可能風(fēng)險(xiǎn)更低。源于MHT的乳腺癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)在停止用藥后風(fēng)險(xiǎn)會(huì)下降。但目前的證據(jù)表明，乳腺癌仍然是HRT的禁忌證。

3.2.7 關(guān)于藥物應(yīng)用 MHT應(yīng)個(gè)體化，需從女性生活質(zhì)量、健康優(yōu)先和個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)因素等方面進(jìn)行綜合考慮(如年齡、絕經(jīng)年限，以及靜脈血栓、卒中、缺血性心臟病和乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn))；用藥劑量和持續(xù)時(shí)間應(yīng)該與治療目標(biāo)和安全性相一致，選擇能達(dá)到治療目的的最低有效劑量，并應(yīng)個(gè)體化。對(duì)于卵巢早衰的女性，所用藥物劑量應(yīng)大于正常年齡絕經(jīng)的婦女，推薦全身應(yīng)用MHT至少持續(xù)至自然絕經(jīng)的平均年齡。對(duì)于僅有陰道干澀或性交不適癥狀的女性，首選局部的低劑量雌激素治療。單用雌激素的全身用藥僅適用于已行子宮切除的女性，有子宮的女性MHT時(shí)須加用孕激素。

3.2.8 關(guān)于治療期限 多數(shù)指南強(qiáng)調(diào)不限制具體的治療期限，只要評(píng)估結(jié)果利大于弊就可以繼續(xù)使用，北美絕經(jīng)協(xié)會(huì)(NAMS)根據(jù)WHI研究對(duì)乳腺癌影響的結(jié)果，建議將ET和EPT區(qū)別對(duì)待。該聲明認(rèn)為，綜合考慮，ET的風(fēng)險(xiǎn)小于EPT。由于EPT使用3～5年后增加乳腺癌發(fā)生率及病死率，故使用時(shí)長(zhǎng)受到限制；但ET的時(shí)限則更靈活，綜合考慮女性的癥狀、個(gè)人意愿以及目前的收益風(fēng)險(xiǎn)概況后，允許延長(zhǎng)ET使用時(shí)間。

3.2.9 非激素藥物的使用 對(duì)于尚不適合使用MHT(如月經(jīng)尚規(guī)律但有癥狀者)，不愿接受MHT或存在MHT禁忌證的婦女，可選擇其他非激素制劑來(lái)治療絕經(jīng)癥狀。植物類(lèi)藥物主要包括黑升麻異丙醇萃取物、升麻乙醇萃取物。國(guó)內(nèi)外研究表明，此類(lèi)藥物對(duì)緩解絕經(jīng)相關(guān)癥狀安全有效。植物雌激素主要是大豆異黃酮，目前尚存在爭(zhēng)議，需更大規(guī)模的、有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的、前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)明確。目前臨床應(yīng)用較多的是中成藥，在緩解絕經(jīng)癥狀方面安全、有效，其他的中醫(yī)治療包括按摩、理療、藥膳、針灸及耳穴貼壓等也可起到輔助治療的作用。

4 小結(jié)

絕經(jīng)是一種生命現(xiàn)象，是現(xiàn)代人類(lèi)壽命逐漸延長(zhǎng)的產(chǎn)物，是一個(gè)在進(jìn)化中被忽略的狀態(tài)。絕經(jīng)的本質(zhì)是卵巢的功能衰竭，由于其伴隨著涉及多個(gè)系統(tǒng)的多種絕經(jīng)相關(guān)癥狀，并與骨質(zhì)疏松癥等許多極大占用醫(yī)療資源的老年慢性疾病相關(guān)。MHT可以有效緩解絕經(jīng)相關(guān)癥狀，在窗口期使用，可在一定程度上預(yù)防老年慢性疾病的發(fā)生。因此，對(duì)進(jìn)入圍絕經(jīng)期的婦女進(jìn)行全面的生活方式調(diào)整和健康管理十分必要。