瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的可行性及安全性分析

甘順意

瘢痕子宮主要是由子宮肌瘤剔除術、剖宮產(chǎn)手術以及子宮破裂修復等手術引發(fā)的, 其中剖宮產(chǎn)手術是主要因素, 瘢痕子宮對再次妊娠產(chǎn)婦的分娩以及產(chǎn)后預后的影響較大, 若處理不當很容易導致產(chǎn)婦出現(xiàn)并發(fā)癥, 例如產(chǎn)后出血、子宮破裂以及胎盤前置等, 且產(chǎn)婦在行剖宮產(chǎn)分娩時, 感染、損傷以及粘連等并發(fā)癥發(fā)生幾率增加［1］, 因此為瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦選取合理的分娩方式已經(jīng)成為目前臨床產(chǎn)科重點關注的問題之一, 本研究主要擇取本院瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦,分析其行陰道分娩的可行性, 報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 130例參研樣本均為瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦, 于本院進行治療, 納入時間為2016年1月～2018年1月,所有產(chǎn)婦年齡23～34歲, 平均年齡(26.3±2.6)歲；孕周39～42周, 平均孕周(39.2±1.3)周；距離前次剖宮產(chǎn)時間2～8年 , 平均時間(4.3±1.3)年；孕次2～4次 , 平均孕次 (3.1±1.1)次；產(chǎn)次1～4次, 平均產(chǎn)次(2.2±1.3)次；前次剖宮產(chǎn)手術均為子宮下段橫切口。納入標準：①懷孕時間在38～42周以內(nèi)；②前次剖宮產(chǎn)手術切口愈合良好, 無術后感染情況；③此次妊娠距離上次剖宮產(chǎn)時間＞2年；④產(chǎn)前經(jīng)常規(guī)檢查,產(chǎn)婦凝血功能、血常規(guī)、肝腎功能以及尿常規(guī)等功能無異常；⑤產(chǎn)前經(jīng)彩超檢查, 胎盤附著區(qū)域傷口無缺損以及薄弱情況。排除標準：①孕周＜39周以及＞42周的產(chǎn)婦；②有其他開腹手術史；③距離上次剖宮產(chǎn)時間＜2年。

1.2 陰道分娩條件 瘢痕子宮手術區(qū)域子宮壁的血管以及肌纖維恢復良好, 傷口愈合良好, 無感染。剖宮產(chǎn)手術時間＞2年, 且產(chǎn)婦的各項生命體征以及指標均符合陰道分娩的要求。上次剖宮產(chǎn)手術妊娠切口為子宮下段橫切口, 且子宮下段前壁恢復良好, 且經(jīng)超聲檢查后, 瘢痕子宮的厚度＞0.2 cm。醫(yī)院準備了產(chǎn)程急救措施, 且產(chǎn)婦以及產(chǎn)婦家屬均簽署了知情同意書, 愿意接受此次研究試產(chǎn)。

1.3 瘢痕子宮再次妊娠行陰道分娩的禁忌證 在經(jīng)過超聲檢查后顯示胎盤附著在子宮瘢痕部位, 并且存在陰道分娩內(nèi)科以及外科合并癥狀, 醫(yī)院不具備搶救產(chǎn)婦的資格和水平。在前次剖宮產(chǎn)手術中切口為T形切口或傳統(tǒng)切口, 有行子宮破裂或子宮切開術史。

1.4 方法 所有產(chǎn)婦入院后均給予血壓、胎兒心電監(jiān)護、體溫、B超等常規(guī)檢查, 并嚴密監(jiān)測產(chǎn)婦宮高、腹圍等情況,觀察產(chǎn)婦胎先露部高低、宮頸成熟度情況以及軟產(chǎn)道情況。全部產(chǎn)婦均行陰道分娩, 進行陰道試產(chǎn), 給予試產(chǎn)結果理想的產(chǎn)婦實施人工破膜, 具體措施如下：①第一產(chǎn)程：嚴密監(jiān)測產(chǎn)婦生命體征, 注意觀察產(chǎn)婦情況, 并詳細告知產(chǎn)婦在分娩過程中可能出現(xiàn)的問題, 指導產(chǎn)婦使用正確的方法緩解疼痛, 例如按摩、深呼吸法, 也可采取其他措施轉(zhuǎn)移產(chǎn)婦注意力。②第二產(chǎn)程：慢慢撫摸產(chǎn)婦腹部, 觀察產(chǎn)婦子宮輪廓,及時掌握產(chǎn)婦情況。當胎兒頭部下降至骨棘水平之下2 cm時, 可以指導產(chǎn)婦在宮縮加強之際進行深呼吸, 隨著宮縮漸強, 用力向下屏氣, 必要時配合會陰側切、胎頭吸引以及產(chǎn)鉗助產(chǎn)等方法幫助產(chǎn)婦度過第二產(chǎn)程［2］。③第三產(chǎn)程：在胎兒分娩出之后, 要詳細檢查產(chǎn)婦胎膜是否完整、胎盤小葉是否缺損等, 同時還需要檢查產(chǎn)婦會陰以及小陰唇是否出現(xiàn)裂傷或胎盤邊緣血管是否斷裂等。給予產(chǎn)婦催產(chǎn)素10 U進行肌內(nèi)注射, 產(chǎn)后出血＞200 ml的產(chǎn)婦, 則給予催產(chǎn)素10～20 U進行靜脈滴注, 這樣能夠減少產(chǎn)婦產(chǎn)后出血情況發(fā)生, 促進產(chǎn)婦子宮收縮, 在確定產(chǎn)婦的子宮未發(fā)生破裂之后, 給予產(chǎn)婦適當?shù)膶m底按摩, 給予產(chǎn)婦適量抗生素, 預防感染［3］。

1.5 觀察指標 觀察并記錄產(chǎn)婦產(chǎn)程、生產(chǎn)時、生產(chǎn)后出血量, 新生Apgar評分、體重, 生產(chǎn)所用的費用、住院時間,并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結果

2.1 分娩情況 本組產(chǎn)婦產(chǎn)程(9.23±4.4)h, 生產(chǎn)時出血量(112.5±22.69)ml, 生產(chǎn)后出血量(80.4±10.1)ml, 新生兒體重(3541.6±95.6)g, 新生兒Apgar評分(8.65±0.52)分, 產(chǎn)婦住院時間(4.22±1.35)d, 分娩費用(986.5±50.71)元。

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況 本組產(chǎn)婦中有1例新生兒窒息, 有3例切口感染, 有5例尿潴留, 有2例宮裂出血, 有7例腹膜粘連, 并發(fā)癥發(fā)生率為13.85%。

3 討論

近些年來, 隨著我國醫(yī)療水平的上升, 剖宮產(chǎn)率不斷上升, 這也是導致瘢痕子宮不斷增多的原因之一, 由于瘢痕子宮產(chǎn)婦在剖宮產(chǎn)手術結束后, 可能出現(xiàn)膀胱改變、盆腔粘連、血管曲張等情況, 因此增加了瘢痕子宮產(chǎn)婦再次生產(chǎn)時選擇剖宮產(chǎn)具有一定的難度, 在生產(chǎn)中容易出現(xiàn)醫(yī)療事故, 因此臨床上選取科學合理的生產(chǎn)方式已經(jīng)成為了臨床產(chǎn)科醫(yī)生研究的重點［4］。目前臨床上瘢痕子宮妊娠產(chǎn)婦主要采用剖宮產(chǎn)進行分娩, 但是由于分娩過程中產(chǎn)生的醫(yī)療糾紛較多, 又由于孕婦對醫(yī)療意外的理解不夠充分, 有陰道分娩條件的產(chǎn)婦也很少選擇陰道分娩方式。剖宮產(chǎn)術后, 產(chǎn)婦發(fā)生并發(fā)癥的幾率較高, 常見并發(fā)癥主要有術后腹腔粘連、術中出血等,而部分產(chǎn)婦由于腹腔粘連還有可能引發(fā)盆腔疼痛以及小腸梗阻, 嚴重的甚至導致產(chǎn)婦不孕［5-7］。因此選擇正確的分娩方式對產(chǎn)婦有重大的意義, 進行合理的護理對產(chǎn)婦的分娩結局同樣意義重大［8-10］。剖宮產(chǎn)分娩與陰道分娩相比, 陰道分娩對產(chǎn)婦傷害較小, 花費費用較少, 剖宮產(chǎn)手術中將傳統(tǒng)的子宮縱行切口已經(jīng)改良為子宮下段橫切口, 這種切口方式能夠?qū)Ξa(chǎn)婦血管、平滑肌以及神經(jīng)等部位進行鈍性分離, 減少對產(chǎn)婦身體造成的損傷, 這樣就為瘢痕子宮再次妊娠進行陰道分娩提供了有利的條件。瘢痕子宮進行再次妊娠的最佳時機一般在剖宮產(chǎn)手術2年之后, 在這個時間段, 剖宮產(chǎn)切口處的纖維組織再次生長良好。在陰道分娩過程中可能會有產(chǎn)婦出現(xiàn)新生兒窘迫以及宮縮乏力等癥狀, 對于宮縮乏力的產(chǎn)婦,醫(yī)師要查明原因, 在產(chǎn)程進行過程中給予縮宮素, 同時仔細詢問產(chǎn)婦切口有無壓痛感, 并進行處理。研究資料顯示, 產(chǎn)婦在行陰道分娩中均未出現(xiàn)子宮裂傷和破裂的情況, 這就說明了瘢痕子宮再次妊娠患者采取陰道分娩具有安全性。在實際分娩中應對產(chǎn)婦行身體檢查, 確定其陰道分娩的適應證。

綜上所述, 陰道分娩應用于瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦的生產(chǎn)中, 能減少術中、術后出血量, 降低并發(fā)癥率, 縮短產(chǎn)婦住院時間, 減少生產(chǎn)費用, 效果明顯且安全性高, 建議在臨床上進一步推廣。