68例腦梗死合并冠心病的臨床分析

崔 穎

（遼寧省彰武縣人民醫(yī)院，遼寧 阜新 123200）

腦梗死和冠心病都是老年常見病，它們既可單獨(dú)發(fā)病，也可同時(shí)存在，甚至相互掩蓋互為因果，影響及時(shí)診治，尤其是腦梗死合并心肌梗死時(shí)預(yù)后較差，值得重視[1]。我院自2015年12月至2016年12月共收治腦梗死合并冠心病住院病歷75例，其中資料完整的68例，現(xiàn)將68例進(jìn)行分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料：68例中男性48例，女性20例，男女比例為2.4∶1，年齡43～83歲，平均62.8歲，病程1 h～30 d，68例患者中吸煙38例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)：腦梗死主要根據(jù)臨床表現(xiàn)和顱腦CT掃描診斷，冠心病按照世界衛(wèi)生組織1979年制定的《缺血性心臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)》。

1.3 臨床表現(xiàn)

1.3.1 腦梗死臨床表現(xiàn)：意識(shí)不清23例，神志清醒45例，62例有不同程度一側(cè)肢體偏癱，其中右側(cè)肢體偏癱25例，占36.8%，左側(cè)肢體偏癱37例，占54.4%，中樞性面神經(jīng)癱瘓47例，占69.1%，失語(yǔ)24例，占35.3%。

1.3.2 冠心病臨床表現(xiàn)：心絞痛33例，占48.5%，其中典型心絞痛占二分之一，疼痛不典型心絞痛者占二分之一。心肌梗死16例，占23.5%，胸痛發(fā)作時(shí)冷汗者占75%，氣短者48%，嘔吐者占43%，因此胸痛加惡心嘔吐，冷汗及氣短是診斷急性心肌梗死的重要線索。隱性冠心病9例，占13.2%，心律失常0例，心力衰竭7例，占10.2%，合并高血壓者9例，占57.3%，合并糖尿病19例，占27.9%。

1.4 輔助檢查：頭顱CT檢查59例有不同部位的單個(gè)或多個(gè)低密度梗死灶，4例未見明顯異常。心電圖檢查均示異常，ST-T改變者49例，有病理性Q波及ST段弓背抬高者14例，占20.6%，梗死部位者中以前間壁，廣泛前壁和下壁最多，分別占34%、28%和23%，在心電圖改變中，合并完全性右束支傳導(dǎo)阻滯者占16%，左前分支阻滯者占19%，低電壓者占14%，并發(fā)傳導(dǎo)阻滯和低電壓者達(dá)49%。

1.5 死亡因素：死亡14例（20.6%），死于心肌梗死8例，占57.1%，腦水腫并腦疝4例，占28.6%，肺部感染2例，占14.3%，心力衰竭1例，占7.1%。

2 討 論

2.1 發(fā)病因素

2.1.1 年齡：本組患者高齡化，發(fā)病年齡高峰為50～60歲占51%，女性高峰與男性高峰一樣，多在55歲左右，無(wú)較男性發(fā)病晚10年的特點(diǎn)[2]。多數(shù)有冠狀動(dòng)脈硬化和腦動(dòng)脈硬化，這是老年人心腦疾病的共同基礎(chǔ)，而冠心病，急性心肌梗死與腦梗死同為動(dòng)脈粥樣硬化的嚴(yán)重后果。

2.1.2 吸煙：誘因吸煙是心、腦動(dòng)脈硬化的危險(xiǎn)因素，吸煙產(chǎn)生的煙堿和一氧化碳是主要有害因素，煙堿引起血管收縮，血流減慢；一氧化碳致組織缺血、缺氧，誘發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣。并能影響血小板功能，使血凝異常，增加心腦卒中機(jī)會(huì)。長(zhǎng)時(shí)間吸煙可降低腦血管舒縮功能，減少腦血流量和加速腦動(dòng)脈硬化，應(yīng)通過(guò)教育，生物反饋，行為調(diào)整和催眠等方法鼓勵(lì)戒煙。

2.1.3 高血壓、糖尿病、動(dòng)脈硬化是心腦血管病共同的常見病因，當(dāng)腦部發(fā)生病變時(shí)，無(wú)疑會(huì)在已存在病變的心臟又增添新的負(fù)擔(dān)，從而誘發(fā)心臟方面的疾病，腦梗死早期常有血糖升高，血鈣降低，這些都可引起心肌損害，出現(xiàn)冠心病[3]。腦梗死患者出現(xiàn)中樞性高熱，中樞性呼吸衰竭，缺氧，自由基大量增多等均可引起心肌損害，出現(xiàn)冠心病。腦梗死早期進(jìn)食障礙，少數(shù)患者嘔吐及脫水、降顱壓治療等使機(jī)體產(chǎn)生血容量不足，電解質(zhì)紊亂，血液流變學(xué)和血流動(dòng)力學(xué)改變也可導(dǎo)致心臟方面的疾病發(fā)生，發(fā)生冠心病。

2.2 腦梗死合并冠心病的病理生理：腦梗死和冠心病的共同病理基礎(chǔ)均是動(dòng)脈粥樣硬化，動(dòng)脈粥樣硬化的病理變化主要累及體循環(huán)系統(tǒng)的大型彈力型動(dòng)脈（如主動(dòng)脈）和中型肌彈力型動(dòng)脈（以冠狀動(dòng)脈和腦動(dòng)脈罹患最多，肢體各動(dòng)脈、腎動(dòng)脈和腸系膜動(dòng)脈次之），下肢＞上肢，而肺循環(huán)動(dòng)脈極少受累。病變分布多為數(shù)個(gè)組織器官的動(dòng)脈同時(shí)受累。

2.3 診療時(shí)應(yīng)注意的問(wèn)題

2.3.1 我們?cè)谂R床上，腦梗死患者同時(shí)合并有心電圖異常的情況相當(dāng)常見。所以，臨床醫(yī)師在治療腦梗死患者時(shí)應(yīng)注意以下4點(diǎn)：①對(duì)于急性腦梗死的患者，應(yīng)密切觀察病情變化，因?yàn)榧毙阅X梗死患者多伴有語(yǔ)言障礙及意識(shí)障礙，往往不能及時(shí)訴說(shuō)其周身不適癥狀，所以，心電圖檢查應(yīng)作為急檢的項(xiàng)目，最好在入院時(shí)就行心電圖檢查，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)所合并的心肌損傷，及時(shí)給予治療。②治療急性腦梗死的患者，要注意保護(hù)心臟，慎用可增加心臟負(fù)擔(dān)的藥物，注意補(bǔ)液速度及補(bǔ)液量，給予20%甘露醇快速脫水時(shí)，要密切觀察心臟情況。③在治療急性腦梗死的患者時(shí)，要積極兼顧心電圖異常的治療，如吸氧，服用硝酸酯類藥物，靜滴鉀鎂合劑等。④注意水、電解質(zhì)平衡，避免電解質(zhì)紊亂誘發(fā)的心律失常。

2.3.2 腦梗死和冠心病防治：應(yīng)明確與發(fā)病有關(guān)的危險(xiǎn)因素，并盡早去除或控制高危因素。應(yīng)用環(huán)氧化酶抑制劑，口服阿司匹林以降低血液黏度，暢通血管，預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化。盡早糾正低血壓，改善心功能均為心腦卒中的重要措施。

2.3.3 腦梗死和冠心病防治：①應(yīng)明確與發(fā)病有關(guān)的危險(xiǎn)因素，并盡早去除或控制高危因素。應(yīng)用環(huán)氧化酶抑制劑，口服阿司匹林以降低血液黏度，暢通血管，預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化。盡早糾正低血壓，改善心功能均為心腦卒中的重要措施。②應(yīng)積極預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生，如已發(fā)生，應(yīng)積極治療，防止病變發(fā)展并爭(zhēng)取逆轉(zhuǎn)，已發(fā)生并發(fā)癥者，及時(shí)治療，防止其惡化，延長(zhǎng)患者壽命。發(fā)揮患者的主管能動(dòng)性配合治療，已有客觀根據(jù)證明：經(jīng)過(guò)合理防治可以延緩和阻止病變進(jìn)展，甚至可使之逆轉(zhuǎn)消退，患者可維持一定的生活和工作能力，此外，病變本身又可以促使動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)的形成，使病情得到改善。因此，說(shuō)服患者耐心接受長(zhǎng)期的防治措施至關(guān)重要?？刂粕攀晨偀崃?，以維持正常體質(zhì)量為度，40歲以上者尤應(yīng)預(yù)防發(fā)胖。超過(guò)正常標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量者，應(yīng)減少每日進(jìn)食的總熱量，食用低脂，低膽固醇膳食。提倡飲食清淡，多食富含維生素C和植物蛋白的食物，盡量盡量以植物油為食用油。年過(guò)40歲者即使血脂無(wú)異常，也應(yīng)避免經(jīng)常食用過(guò)多的動(dòng)物性脂肪和含膽固醇較高的食物，如：肥肉、腎、腦、肺、肝等內(nèi)臟，蛋黃、豬油、魚子、蟹黃、奶油及其制品，可可油、椰子油等。以食用低膽固醇，低動(dòng)物性脂肪食物，如肌肉，各種瘦肉，魚肉，蛋白，豆制品為宜。合并有高血壓者應(yīng)同時(shí)限制食鹽。參加一定的體力勞動(dòng)和體育活動(dòng)，對(duì)預(yù)防肥胖，鍛煉循環(huán)系統(tǒng)的功能和調(diào)整血脂代謝均有益處，是預(yù)防心腦卒中的一項(xiàng)積極措施。