鎖骨鉤鋼板與鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療不穩(wěn)定性胸鎖關(guān)節(jié)前脫位的臨床效果

張小飛

（綿陽市人民醫(yī)院骨科，四川 綿陽 621000）

胸鎖關(guān)節(jié)脫位屬于骨科外科類型，是由于外力直接或間接地暴力沖擊造成[1]。暴力作用的強(qiáng)度和受傷姿勢是決定胸鎖關(guān)節(jié)的脫位方向的主要因素，胸鎖關(guān)節(jié)脫位可分為兩種類型，分別是鎖骨前突內(nèi)端向上的前脫位和鎖骨后突內(nèi)端向下的后脫位，后胸鎖關(guān)節(jié)囊相比較前關(guān)節(jié)囊更為堅韌，后脫位所需作用力約前脫位的1.5倍，因此臨床常見的為胸鎖骨前脫位[2]。為提高療效，研究2016年6月至2017年6月收治的74例不穩(wěn)定性胸鎖關(guān)節(jié)前脫位患者臨床資料，觀察鎖骨鉤鋼板與鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)應(yīng)用在治療不穩(wěn)定性胸鎖關(guān)節(jié)前脫位的影響效果，分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：前瞻性選取2016年6月至2017年6月收治的74例不穩(wěn)定性胸鎖關(guān)節(jié)前脫位患者臨床資料分析，方案得到醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)，患者自愿參與研究，并簽署知情同意書。據(jù)手術(shù)固定方式分兩組，各37例，對照組男25例，女12例，年齡在20～54歲，平均年齡為（36.74±4.21）歲，Allman分型：Ⅱ16例、Ⅲ21例；研究組男24例，女13例，年齡在21～55歲，平均年齡為（35.93±4.63）歲，Allman分型：Ⅱ18例、Ⅲ19例。比較兩組基線資料，差異在統(tǒng)計學(xué)上無意義，有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法：兩組通過內(nèi)固定術(shù)治療，術(shù)前在鎖骨正位行X線影像配合CT檢查平面掃描與三維重建檢測，墊高患側(cè)在患肢包扎無菌巾便于術(shù)中進(jìn)行復(fù)位牽引，全麻后在胸鎖關(guān)節(jié)患側(cè)前方作橫向切口5～7 cm，患側(cè)關(guān)節(jié)顯露后修復(fù)關(guān)節(jié)囊和韌帶，針對性在復(fù)位關(guān)節(jié)行關(guān)節(jié)囊和韌帶組織修補(bǔ)。對照組采取鎖定鋼板，剝離關(guān)節(jié)周圍軟組織，橫跨病灶用T形鋼板進(jìn)行鎖定，橫斷固定在鎖骨，豎端固定在胸骨。研究組采取鎖骨鉤鋼板，連接近端鎖骨與肋骨第一節(jié)胸鎖、肋鎖的韌帶位固定鎖定鋼板，暴露胸骨同側(cè)面，以小骨膜逐漸剝離后，沿骨膜將鎖骨鉤插入至胸骨后方。

1.3 觀察指標(biāo)及評定標(biāo)準(zhǔn)[3-4]：關(guān)節(jié)功能依照Rockwood胸鎖關(guān)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)判斷修復(fù)程度，綜合五個方向:疼痛、活動范圍、肢力強(qiáng)度與行為受限進(jìn)行優(yōu)、良、中、差四項功能等級評估；記錄兩組臨床指標(biāo)進(jìn)行比較分析，觀察包括術(shù)中出血量、手術(shù)時間以及愈合時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法：研究數(shù)據(jù)均以SPSS17.0統(tǒng)計軟件行統(tǒng)計學(xué)分析，正態(tài)計量資料用（±s）表示，組間比較用t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)[n（%）]表示，組間率比較用χ2檢驗，P＜0.05為差異具統(tǒng)計意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者關(guān)節(jié)功能：比較研究組治療后關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率94.59%（35/37）高于對照組（χ2=4.1625，P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者臨床指標(biāo)：比較研究組術(shù)中出血量、手術(shù)時間以及愈合時間優(yōu)于對照組的臨床指標(biāo)（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者臨床指標(biāo)比較（±s，n=37）

注：組間比較，aP＜0.05

組別 出血量(mL) 手術(shù)時間(min) 愈合時間(周)對照組(n=37) 65.64±7.62 64.52±8.03 5.92±1.46研究組(n=37) 46.73±6.28a 47.14±7.62a 3.12±1.09a t 11.6489 9.5500 9.3478 aP ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討 論

胸鎖關(guān)節(jié)是杵臼對合型的微動關(guān)節(jié)，雙平面均為滑膜關(guān)節(jié)，結(jié)構(gòu)間的穩(wěn)定性略有缺失，依賴胸鎖韌帶、關(guān)節(jié)囊等組織的協(xié)同合作，連接肢干維持日常活動[5]。一半以上的球狀鎖骨關(guān)節(jié)在胸骨上方，外力通過第一根肋骨作為鎖骨的支點起到杠桿作用，降低關(guān)節(jié)穩(wěn)定，關(guān)節(jié)的接觸面積減小使骨性缺乏穩(wěn)定，呼吸作用會將肋骨中第一根抬高，間接升高鎖骨，造成關(guān)節(jié)反復(fù)受力折屈。胸鎖關(guān)節(jié)前脫位后關(guān)節(jié)囊堅韌性降低，囊外韌帶損傷使胸鎖關(guān)節(jié)平衡受到破壞，穩(wěn)定性減弱，后期可承受的沖擊力減小，易再次發(fā)生脫位[6]。不穩(wěn)定性胸鎖關(guān)節(jié)前脫位患者脫位處有明顯的腫脹和壓痛感，細(xì)微的肢體動作都有觸發(fā)疼痛加劇的可能想，臨床治療通過內(nèi)固體術(shù)修復(fù)脫位關(guān)節(jié)。

本研究結(jié)果中，研究組治療后關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率94.59%（35/37）高于對照組的功能優(yōu)良率；研究組術(shù)中出血量、手術(shù)時間以及愈合時間優(yōu)于對照組的臨床指標(biāo)，與吳強(qiáng)[7]的研究結(jié)果相似。不穩(wěn)定性胸鎖關(guān)節(jié)前脫位在選擇治療方式是需要進(jìn)行多方面綜合考慮，閉合手法復(fù)位治療進(jìn)展緩慢，且關(guān)節(jié)周圍組織的穩(wěn)定性損失，可能存在因肌群收縮導(dǎo)致再脫位的情況；手術(shù)切開復(fù)位治療因置入固定可以幫助受損關(guān)節(jié)增強(qiáng)穩(wěn)定性，促進(jìn)周圍肌體組織的愈合，是臨床主要治療方式[8]。常規(guī)的鎖定鋼板具有一定的穩(wěn)固局限性，會延長關(guān)節(jié)功能的復(fù)原時間，通過剛性固定限制患者的胸鎖關(guān)節(jié)的活動變化，需要清晰開闊的手術(shù)視野，操作難度較大，靜態(tài)固定無法配合關(guān)節(jié)生理結(jié)構(gòu)的特性，患者的應(yīng)變范圍受到局限會產(chǎn)生治療束縛感導(dǎo)致功能退化，術(shù)后固定物與骨質(zhì)間的活動刺激會導(dǎo)致慢性疼痛癥狀的出現(xiàn)[9]。鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定術(shù)對組織損傷小有一定的治療優(yōu)勢，手術(shù)無需過度的暴露骨骼周圍視野，針對性在胸骨與鎖骨接近關(guān)節(jié)處進(jìn)行操作，降低切口感染的可能性，未對軟骨面造成損傷，術(shù)后康復(fù)進(jìn)展迅速[10]。胸骨關(guān)節(jié)的穩(wěn)定是依賴周圍組織的配合，鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定術(shù)把握患者的生理結(jié)構(gòu)將鉤狀端深入與胸骨相連接，內(nèi)置物能更好的承受旋轉(zhuǎn)、折彎的力量，加強(qiáng)骨關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，保障胸鎖骨復(fù)位后的關(guān)節(jié)的正?；顒幽芰11]。鎖骨鉤鋼板具有動態(tài)的固定效果，維護(hù)了結(jié)構(gòu)學(xué)對于胸鎖關(guān)節(jié)的動力構(gòu)造，保障治療后患者的可活動范圍，減緩胸鎖關(guān)節(jié)需要承受的內(nèi)固定物負(fù)荷，盡可能維護(hù)胸鎖關(guān)節(jié)原有的結(jié)構(gòu)特性，避免固定失效的概率[12]。鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定術(shù)路徑安全，通過胸骨后緣縫隙插入，無需穿透雙側(cè)胸骨皮質(zhì)與胸鎖關(guān)節(jié)，保留原本的結(jié)構(gòu)特點，避免對皮質(zhì)后神經(jīng)組織、血管造成傷害和產(chǎn)生二次患處損傷，為關(guān)節(jié)修復(fù)保持在無張力的穩(wěn)定環(huán)境，增加軟組織與組織韌帶的愈合質(zhì)量[13]。鉤狀端可以參與矢狀面鎖骨的位移，加強(qiáng)了治療的穩(wěn)固性，減少對關(guān)節(jié)囊的壓迫，確?；紓?cè)關(guān)節(jié)享有與正常關(guān)節(jié)一致的運動性，患者可以適當(dāng)?shù)倪M(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉，防止前脫位關(guān)節(jié)的功能退行[14]。鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定術(shù)緩和了損傷關(guān)節(jié)集中受力產(chǎn)生的壓力，可以進(jìn)行正常的胸鎖關(guān)節(jié)活動模擬，降低固定可能出現(xiàn)的失敗率，置入鋼板與胸鎖骨貼合程度較高，為組織愈合創(chuàng)造出有力的環(huán)境條件，避免固定物取出后再次觸發(fā)脫位的可能性，縮短患者康復(fù)鍛煉時間，促進(jìn)病灶愈合[15]。研究環(huán)境因素的影響，尚未觀察不穩(wěn)定性胸鎖關(guān)節(jié)前脫位患者的術(shù)后不良事件的發(fā)生情況，需有待進(jìn)一步臨床驗證作出合理的驗證補(bǔ)充。綜上所述，鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定術(shù)結(jié)合治療有較好的鞏固穩(wěn)定性，相比鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)可以持久維系關(guān)節(jié)復(fù)位，保障關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)進(jìn)度，手術(shù)操作便捷，減小患者的肌體損傷，有普及應(yīng)用價值。