更年期骨關節(jié)炎從肝腎陰虛論治微探

1.河南中醫(yī)藥大學，河南 洛陽 471002 ；2.河南省洛陽正骨醫(yī)院風濕科，河南 洛陽 471002

更年期骨關節(jié)炎屬中醫(yī)“臟燥”、“骨痹”范疇，目前中醫(yī)對更年期綜合癥狀分析及治療多關注于潮熱、失眠、抑郁等癥，少有提及關節(jié)肌肉痛癥狀。筆者通過對此類患者的臨床觀察發(fā)現(xiàn),骨關節(jié)肌肉疼痛亦是該病的常見癥狀之一，且其在絕經過度期、絕經早期和絕經晚期呈現(xiàn)逐步上升趨勢，多數(shù)圍絕經期婦女受到此癥狀的困擾。文章從現(xiàn)代醫(yī)學認識、中醫(yī)病因病機、辨治等方面分析MPS，以期對本病的臨床治療提供一定的參考。

1 現(xiàn)代醫(yī)學對更年期骨關節(jié)炎的認識

更年期綜合征(Menopausal Syndrome，MPS)特指婦女絕經前后由于卵巢功能逐漸衰退、雌激素下降而引起的以神經功能紊亂為主，伴有精神障礙的一組癥候群[1]。主要癥狀包括：潮熱、失眠、眩暈、頭痛、骨關節(jié)肌肉痛等。在一項關北京市圍絕經期婦女更年期癥狀分析中[2]，發(fā)現(xiàn)骨關節(jié)肌肉痛患者占59.7%，是其最突出癥狀。目前未發(fā)現(xiàn)有關其骨痛的明確病因，但臨床中更年期患者骨關節(jié)炎的發(fā)病幾率較高。筆者檢索近年相關文獻，發(fā)現(xiàn)現(xiàn)代醫(yī)學中已有大量實驗數(shù)據(jù)及相關報道證實性激素參與骨的代謝，與骨關節(jié)炎的發(fā)生、發(fā)展密切相關。

骨關節(jié)炎(Osteoarthritis, OA)的發(fā)病機制十分復雜，目前本病發(fā)病機制還在探索中，其重要的病理表現(xiàn)是關節(jié)軟骨、軟骨下骨破壞。軟骨細胞外基質降解MMPs和TIMPs的代謝失衡與關節(jié)軟骨的破壞程度關系密切。Ushiyama等[3]在有關雌激素受體a和b基因表達于人軟骨細胞的相關實驗中，發(fā)現(xiàn)節(jié)軟骨是雌激素的靶組織之一。目前主要有以下幾種觀點：①性激素與基質金屬蛋白酶、其組織抑制物。OA形成與關節(jié)軟骨外細胞基質的降解增加和合成減少密切相關。有文獻[4-5]證實雌二醇不僅可以抑制軟骨細胞MMP-1mRNA的表達，且a受體介導的滑膜細胞MMP-13的表達也被其有效抑制雌激素。相關研究亦證實雌激素可以通過神經及內分泌調節(jié)[6]，例如通過下丘腦-垂體-腎上腺軸的作用促腎上腺皮質分泌糖皮質激素，間接抑制金屬蛋白酶的合成及降解從而起到保護關節(jié)軟骨的目的。②性激素與細胞因子：近年來，雌激素與細胞因子之間的相互作用被越來越多的人關注并重視。性激素可以通過調節(jié)細胞因子影響關節(jié)軟骨細胞的代謝，從而起到保護關節(jié)軟骨，減緩OA進程[7-9]。例如IL-8是人體內非常強的中性粒細胞驅化因子，它可以介導炎癥細胞因子的聚集，造成關節(jié)滑膜及軟組織的損傷；L-1及INF-α的作用機制有相同之處，都通過刺激軟骨細胞、成纖維細胞、滑膜細胞分泌前列腺素E2(Prostaglandin，E2，PGE2)及膠原酶，從而促進多種基質金屬蛋白酶在軟骨細胞中的合成，對軟骨細胞有很強的降解作用。有研究證實性激素對這些細胞因子具有抑制作用[10]。③性激素與骨代謝：維持骨形成和骨吸入平衡的重要調節(jié)器之一是雌激素。在骨關節(jié)炎進展中，骨呈高轉換率，雌激素可以通過多種途徑減緩或抑制骨的形成，降低骨轉換率從而起到減緩、穩(wěn)定OA進程目的[11]。④性激素與肌無力：雌激素的功能之一是擴張肌肉血管。更年期婦女，雌激素下降，肌肉血管擴張力下降，血供不足導致導致肌肉營養(yǎng)不良。骨骼肌力量下降使關節(jié)失去原有的穩(wěn)定性，導致OA發(fā)病或加速其發(fā)病進程。

2 中醫(yī)學對更年期骨關節(jié)炎的認識

2.1 病因病機 骨關節(jié)炎在中醫(yī)病中屬“痹癥”、“骨痹”范疇，其病位在骨，腎主骨，與本病關系密切。古籍中《中藏經》[12]曾記載：“骨痹者，乃嗜欲不潔，傷于腎也。腎氣內消則不能關禁，不能關禁則中上俱亂，中上俱亂則三焦之氣痞而不同……飲食不糟粕而精氣日衰，精氣衰則邪氣妄入”?！端貑枴り庩枒蟠笳摗芬嘣芠13]：“年四十，而陰氣自半也，起居衰憊矣。年五十，體重，耳目不聰明矣。年六十陰萎，氣大衰，九竅不利，下虛上實，涕泣俱出矣”，此處陰氣乃至人之精血。腎為先天之本，藏精生髓，人年過半百后，腎氣不足，精血漸虧，骨失其滋養(yǎng)。其次腎屬水，水涵滋木，肝腎同源，精血同源，正如吳鞠通所言：“少陰藏精，厥陰必待少陰精足而后能生”。肝在體合筋，束骨而利關節(jié)。《素問注證發(fā)微》曰：“肝主筋，故勞倦罷極以肝為本”。此處筋謂之附著與骨及關節(jié)的肌腱、韌帶，司關節(jié)運動；而罷極多指人日常運動，肝血充足，濡養(yǎng)筋脈而筋力強健，運動靈活。女子中年后，天癸枯竭，肝血不足，筋失濡養(yǎng)而不能動；肝血不足，心血虧虛亦可見心悸、多夢。肝血不足無法制約肝之陽氣，肝失疏瀉，失其沖和條達之性，可見情志異常如抑郁、急躁等癥，正如《顧松園醫(yī)鏡》所載[14]：“有因心事不遂，致心血虧少，乏血歸肝，而經閉不行者，此皆屬于肝”。宏奇等[15]在279 例更年期綜合征常見證候、證候要素臨床調查研究中，發(fā)現(xiàn)更年期綜合征證候分布中腎陰陽兩虛證占31.43%，腎陰虛證占22.86%，而肝腎陰虛證中占32.86%。鄭邵勇等[16]在有關“腎陰虛”藏象理論研究中發(fā)現(xiàn)其相關疾病-相關癥狀占頻率達7.4%。亦可窺見肝腎二臟對本病的影響。

2.2 臨床特點 中醫(yī)古籍中并未見到有關本病的系統(tǒng)描述，多散見于“郁證”、“骨痹”病描述中?！督饏T要略》[17]記載：“婦人之病，因虛、積冷、結氣，為諸經水斷絕……或引腰脊，下根氣街，氣沖急痛，膝脛疼煩，奄忽眩冒，狀如厥癲；或有憂慘，悲傷多嗔”?！额愖C治裁》[18]亦云：“巢氏，中年經斷，兩尺芤弱，下元先虧，腰膝酸痛，宜溫補焦，必月事來乃望體安。杞子、熟地、牛膝、當歸、沙苑子、菟絲子、茯苓、核桃肉 ，十數(shù)服而如?！?。歷代醫(yī)家認為本病多以腎虛為本，陰虛者，陰不維陽至虛陽上越，則見五心煩熱、烘熱汗出，精血不榮于頭目、腦髓則見頭暈目眩，舌紅少苔，脈細數(shù)。陽虛者，命門衰憊，陽氣失其溫煦氣化之功，可見腰膝冷痛，面浮肢腫，舌淡、胖大，苔薄白，脈沉細。腎虛肝瘀者多見腰膝酸軟，失眠健忘，五心煩熱，急躁易怒，舌紅，苔薄白或黃，脈沉弦。肝腎陰虛著多見腰膝酸軟，五心煩熱、烘熱汗出、目澀痛、急躁易怒，脅痛，舌紅少苔，脈細數(shù)。心腎不交者多見腰膝酸軟，少寐，健忘，小便黃赤，舌紅少苔，脈弦細。

2.3 辨證論治 據(jù)古籍中所載，醫(yī)家前輩大多采用“補益氣血”之法。朱丹溪所著《金匱鉤玄》[19]曾言：“以人之生也，年至十四而經行，至四十九而經斷……若氣虛血弱，又當從長沙。 血虛以人 參補之，陽旺則生陰血也”。后世醫(yī)家也多在此基礎上辨證用藥。馬東玉等[20]等選用滋腎生肝之方(熟地、女貞子、墨旱蓮、郁金、柴胡、白芍、茯苓、丹皮、山藥、浮小麥、山茱萸、蓮子心)，治療更年期患者240例，發(fā)現(xiàn)與單用西藥相較，滋腎生肝法能有效改善其癥狀，有獨特優(yōu)勢。呂文勇[21]自擬生地熟地方(生地、熟地、生牡蠣、陳皮、百合、枸杞、女貞子、合歡花等)，林筠玉[22]自擬補腎疏肝湯(生地、熟地、枸杞子、菟絲子、丹皮、 茯苓、生龍骨、生牡蠣等)治療肝腎陰虛型更年期患者，其治療組有效率分別達 94. 55%、94.62%，明顯高于對照組 78. 18%、 71.54%。陳玉玲等[23]以“補肝腎、行氣活血”為治療原則，自擬滋補肝腎組方治療肝腎陰虛型更年期綜合征患者具有良好療效。許敬春[24]自擬更年止痛湯(仙靈脾、仙茅、黃柏、巴戟天、白芍、徐長卿、雞血藤、青風藤、知母、當歸等) 治療更年期關節(jié)痛患者126例，結果顯示患者關節(jié)痛及其兼證明顯減輕。戴七一等[25]在有關治療更年期女性膝骨關節(jié)的療效觀察中，采用逍遙丸聯(lián)合硫酸氨基葡萄糖治療腎虛肝瘀型患者并獲得良好的治療效果。以上報道中所用方藥中多以補益肝腎之品為君，且現(xiàn)代研究中已經證實此類藥物不僅具有調節(jié)類激素樣作用，且可有效調節(jié)骨質吸收[26-27]。淫羊藿中含有的淫羊藿總黃酮具有雌激素類作用，可以提高E2、LH水平，且可以通過抑制骨形成和促進骨形成調節(jié)骨代謝，防治骨量的丟失[28-29]。相關報道指出補骨脂可以調節(jié)去卵巢術后的雌鼠動情周期，有很強的類雌激素作用[30]，除此之外本藥中有豐富的鋅、錳等微量元素，可間接促進骨形成，改善骨質[31]。

3 小結

綜上所述，補腎類藥物對下丘腦-垂體-性腺軸的調節(jié)作用與中醫(yī)理論中“腎主生殖”不謀而和，由此亦可窺見腎臟在本病的發(fā)病及治療中的重要地位。藏象學說中五臟相輔相成，肝腎同源，精血互化，更年期骨關節(jié)炎多見于中老年女性，女性以血為本，人過半百精血漸虧以，故臨床中本病多屬“肝腎陰虛”型?！把a益肝腎、滋陰清熱”之法治療更年期骨關節(jié)炎不僅有扎實的理論基礎，且有確切的臨床研究依據(jù)，值得推廣應用以及進一步深入研究。

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