阿爾茨海默病臨床路徑

1 適用對象

第一診斷為阿爾茨海默病(ICD-10：G30.904)。

2 診斷依據(jù)

根據(jù)《中國癡呆與認知障礙診治指南(2011年版)》《美國國立老化研究所與阿爾茨海默病協(xié)會診斷指南寫作組對阿爾茨海默病診斷指南的推薦和介紹》和《國際工作組標準-2(2014年版)》，符合癡呆的診斷標準：慢性隱襲起病，數(shù)月或數(shù)年，認知功能障礙導(dǎo)致工作能力或日常生活功能受到影響。排除其他疾病導(dǎo)致的癡呆。

2.1 影像學(xué)可能見到內(nèi)側(cè)、底部、外側(cè)顳葉、頂葉的萎縮。

有以下至少一項的認知功能障礙。

①工作能力或日常生活功能受到影響。

②比以往的功能和執(zhí)行力水平有所下降。

③無法用譫妄或主要精神障礙解釋。

④通過聯(lián)合以下兩者來檢測和診斷患者的認知損害：a.來自患者和知情人的病史采集；b.客觀的認知評價——簡單的精神狀態(tài)檢查或神經(jīng)心理學(xué)測驗。當常規(guī)的病史和簡易精神狀態(tài)檢查(MMSE)結(jié)果不足以形成確鑿的診斷時，應(yīng)進行全面的神經(jīng)心理學(xué)測驗。

⑤包括以下至少一個領(lǐng)域的認知或行為損害：a.學(xué)習并記住新信息的能力受損。癥狀包括：重復(fù)問題或談話，亂放個人財物，忘記重要事件或約會，在一個熟悉的路線上迷路等。b.推理能力和處理復(fù)雜任務(wù)的能力受損，判斷力差。癥狀包括：理解力差，無法管理財務(wù)，決策制定能力差，無法規(guī)劃復(fù)雜或連續(xù)的活動。c.視空間功能受損。癥狀包括：不能識別面孔或常見物品，盡管視力很好仍不能通過直接觀察找到物品，不能操作簡單的工具，穿衣定向障礙等。d.語言功能受損(說、讀、寫)。癥狀包括：說話時找詞困難、猶豫不決，有語音或語義錯語、拼寫或書寫錯誤。e.人格、行為或舉動改變。癥狀包括：異常的情緒波動，如激動不安、動機缺乏、主觀努力、淡漠、失去動力、回避社交，對以往活動的興趣減低、失去同理心、強迫的或強迫觀念行為、同社會相悖的行為等。神經(jīng)系統(tǒng)檢查沒有其他異常發(fā)現(xiàn)。同時要符合阿爾茨海默病的特征性認知功能障礙：比如記憶障礙是最突出的異常，可以有語言問題、視空間問題、推理判斷問題。同時要鑒別路易體癡呆以及額顳葉癡呆的特征性表現(xiàn)。

2.2 其他對所有首次就診的患者進行輔助檢查有助于揭示認知障礙的病因或發(fā)現(xiàn)伴隨疾病，基因檢測有助于提高診斷級別。

3 治療方案及藥物的選擇依據(jù)

根據(jù)《中國癡呆與認知障礙診治指南(2011年版)》制定治療方案。目前無特效治療，采用綜合治療方案，藥物治療和護理照顧結(jié)合，藥物治療主要如下。①膽堿酯酶抑制劑：多奈哌齊、卡巴拉汀、加蘭他敏和石杉堿甲。②興奮性氨基酸受體拮抗劑：美金剛。③非典型抗精神病藥物：根據(jù)患者具體情況選用奧氮平、利培酮和喹硫平。④抗抑郁焦慮藥物：可根據(jù)患者具體情況選用抗抑郁及抗焦慮藥物。⑤其他：對癥治療。

4 進入路徑時間

AD是慢性變性疾病，短期住院時間14～21 d。

5 進入路徑標準

①第一診斷必須符合阿爾茨海默病疾病編碼(ICD-10：G30.904)。②當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。

6 進入路徑所需的檢查

6.1 必需檢查的項目①全血細胞計數(shù)、紅細胞沉降率、血電解質(zhì)、血鈣、血糖、肝功能、腎功能和甲狀腺素(TSH)水平、甲狀腺抗體、維生素B12、感染性疾病篩查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等)。②認知功能檢查：簡易精神狀態(tài)檢查(MMSE)或全面的神經(jīng)心理學(xué)測驗。③顱腦CT。

6.2 根據(jù)具體情況可選擇的檢查項目①血和腦脊液自身免疫腦炎抗體檢測(Hu-Yo-Ri、抗NMDA受體抗體等)。②腦脊液(CSF)：常規(guī)、生化、細胞學(xué)，β淀粉樣蛋白、tau蛋白(T-tau)、磷酸化tau蛋白(P-tau)、14-3-3蛋白含量。③基因檢測：app/psn1/psn2基因。④腦電圖(EEG)。⑤顱腦MRI。⑥PET。

7 退出路徑

既往其他系統(tǒng)疾病加重而需要治療，或出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，退出本路徑。